集束化干预在降低留置针非计划性拔管中的应用
摘要：[目的]研究集束化干预在降低留置针非计划性拔管中的应用，探讨有效管理留置针留置情况的可行性。[方法]将2017年6月187例留置针病人作为对照组，用传统的方法进行留置针管理；将2017年10月224例留置针病人作为试验组，用集束化进行管理，比较两组非计划性拔管率。[结果]对照组非计划拔管37例，拔管率19.9%；试验组非计划拔管23例，拔管率10.3%，兩组比较差异有统计学意义(P<0.05)。[结论]集束化管理能有效降低留置针非计划拔管率，提高病人对留置针使用的满意率。
关键词：集束化干预；留置针；非计划拔管；
1.资料与方法
1.1一般资料
将2017年6月我科187例留置针病人作为对照组，其中男43例，女144例，年龄21岁～70岁；将2017年10月我科224例留置针病人作为试验组，其中男52例，女172例，年龄42～82岁。均使用林华医疗器械公司生产的一次性使用静脉留置针。两组在年龄、性别、诊断、使用药物的种类、留置针留置的部位、留置针型号、留置针穿刺护士的年资等一般资料方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2干预方法
对照组采用常规的护理干预措施进行留置针管理及维护。试验组除给与常规护理外，还采用集束化策略进行管理及维护。我科于2017年5月对全科护理人员进行集束化策略培训并进行考核，确认每位护理人员掌握集束化干预策略用于留置针管理中。集束化干预具体内容如下：
1.2.1标准化培训
培训护士的目的是促使护士在知识、技能、能力和态度4个方面的提高，保证护理人员有能力按照工作岗位要求完成所承担的工作和任务.设置“日常维护”、“药物理化性质”、“并发症识别及处理”相关课程，循环授课，确保每位护士掌握相关理论知识。管理者对每次培训及授课后要对每位护士进行考核和口头提问，以确认培训的效果。
1.2.2严格执行手卫生和无菌原则
静脉输液是一种侵入性操作，在置管过程中，严格遵守无菌操作原则，在进行穿刺或留置针护理前后需使用流动水洗手或快速手消消毒。如病人皮肤不清洁，应先清洁皮肤再进行消毒，留置针穿刺时使用碘伏制剂消毒，消毒后不能再进行穿刺部位的触诊，除需再次消毒。留置针进针角度以15～30°为宜，直刺血管，进针速度宜慢，以减少对血管内外膜的损伤，同时也保证了外套管进入血管内的有效长度。穿刺失败后再次穿刺时需更换留置针，更换敷贴时仍需对皮肤进行严格消毒，待干后再贴敷贴，以避免局部的皮肤炎症或静脉炎的发生。
1.2.3妥善固定方法
掌握妥善的固定方法，除用无菌透明敷贴正确固定留置针外，头皮针与肝素帽、输液器末段与留置针近心端肢体均需用胶布固定，遇牵拉时，可极大地缓冲外力。为避免病人活动时留置针导管对血管内膜的反复刺激或衣物对留置针无针输液接头的牵拉，可用医疗弹力绷带或弹性保护套从敷贴外面对其进行固定和保护，防止静脉炎、渗血、渗液或意外脱管的发生。
1.2.4血管保护
要想提高穿刺成功率，在留置针置管前首先要评估，选择合适的穿刺部位，选择粗直、弹性好、而且避开关节附近的血管，还要选择合适型号的留置针。留置针留置期间可能会因病人血管较细、活动频繁、药物pH值或渗透压异常等情况导致静脉炎、液体渗漏、外渗等。因此，可预防性的使用喜疗妥或康惠尔透明贴外贴等减轻局部血管炎症。
1.2.5 正确冲封管
输入刺激性药物以及高渗性液体，如化疗药物、脂肪乳剂、中成药、脱水剂甘露醇等很容易引发静脉炎，原因是刺激性药物或高渗性液体进入静脉后刺激血管壁，引起血管收缩与痉挛，导致静脉变硬成条索状，严重时出现血栓性静脉炎，因此，在输注以上药物的前后必须充分冲管。冲管时要求用5ml～10ml生理盐水，以脉冲式的方式进行冲洗，形成漩涡，才可彻底冲净黏附在导管壁上的沉积物达到冲管的目的。封管时采用正压脉冲的封管方式，在推注封管液剩1ml～2ml时，边推边拔针头，推注速度大于拔针速度，使血管压力和留置针内压力趋于平衡，封管液充满留置针，以防止导管内回血，保持正压封管。
1.2.6 留置时间
在血管通路装置留置期间，对于不再需要或大于等于24h未使用的外周静脉留置针应拔出。《静脉治疗实践标准》中提出留置针留置时间尚未可知，可根据其并发症来判定拔管，不能根据留置时间的长短来拔除血管通路装置。
1.2.7 宣教
做好知识宣教和心理护理。置管前将静脉留置针的目的和意义告知患者和家属。避免置管期间肢体过度活动。对于长期静脉输液的患者，指导其自行保护好血管，用药结束后经常轻轻按摩四肢末梢血管、做手部伸握动作、局部进行热敷等，以增加血液循环及血管弹性，指导患者保持穿刺部位清洁、干燥。穿脱衣物时避免将留置针扯出，必要时可用弹力绷带或袜套固定。注意关注贴膜的固定是否完好，如贴膜周边卷边或潮湿要及时寻找护理人员更换。
1.3评价方法
将留置针留置时间少于3d者定为非计划性管，观察记录两组非计划性拔管例数，比较两组非计划性拔管率。
1.4统计学方法
采用SPSS18.0统计软件惊醒数据分析，计数资料采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
对照组非计划拔管37例，拔管率19.9%；试验组非计划拔管23例，拔管率10.3%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。
3讨论
集束化是按照循证医学的证据组合而成，即将一组单一应用已被证实有一定临床效果的护理措施进行捆绑集中应用，往往效果大于其中某项措施的单个应用。临床上非计划拔管并非单一因素引起，往往由多种因素造成，如护士的操作、药物的理化性质、病人的不遵医行为等，因此，降低留置针非计划性拔管率并不能由某一项措施而得到解决，需要针对引起留置针非计划拔管的原因，分别采取相应的措施。在本研究的观察期间，每一位护理人员都认真执行了集束化干预策略，收到了良好的效果。集束化干预策略应成为留置针管理及维护的常态，才能保证留置针留置的效果。
参考文献：
[1] 李丹丹.集束化干预策略对住院患儿应用静脉留置针异 常情况的管理[J].医学信息，2013，26(2)：28.
[2] 张建凤，张蓉华.集束干预策略在预防非计划性拔管的依从性研究[J].护士进修杂志，2014，29(13)：1181., 百拇医药(王娟)
关键词：集束化干预；留置针；非计划拔管；
1.资料与方法
1.1一般资料
将2017年6月我科187例留置针病人作为对照组，其中男43例，女144例，年龄21岁～70岁；将2017年10月我科224例留置针病人作为试验组，其中男52例，女172例，年龄42～82岁。均使用林华医疗器械公司生产的一次性使用静脉留置针。两组在年龄、性别、诊断、使用药物的种类、留置针留置的部位、留置针型号、留置针穿刺护士的年资等一般资料方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2干预方法
对照组采用常规的护理干预措施进行留置针管理及维护。试验组除给与常规护理外，还采用集束化策略进行管理及维护。我科于2017年5月对全科护理人员进行集束化策略培训并进行考核，确认每位护理人员掌握集束化干预策略用于留置针管理中。集束化干预具体内容如下：
1.2.1标准化培训
培训护士的目的是促使护士在知识、技能、能力和态度4个方面的提高，保证护理人员有能力按照工作岗位要求完成所承担的工作和任务.设置“日常维护”、“药物理化性质”、“并发症识别及处理”相关课程，循环授课，确保每位护士掌握相关理论知识。管理者对每次培训及授课后要对每位护士进行考核和口头提问，以确认培训的效果。
1.2.2严格执行手卫生和无菌原则
静脉输液是一种侵入性操作，在置管过程中，严格遵守无菌操作原则，在进行穿刺或留置针护理前后需使用流动水洗手或快速手消消毒。如病人皮肤不清洁，应先清洁皮肤再进行消毒，留置针穿刺时使用碘伏制剂消毒，消毒后不能再进行穿刺部位的触诊，除需再次消毒。留置针进针角度以15～30°为宜，直刺血管，进针速度宜慢，以减少对血管内外膜的损伤，同时也保证了外套管进入血管内的有效长度。穿刺失败后再次穿刺时需更换留置针，更换敷贴时仍需对皮肤进行严格消毒，待干后再贴敷贴，以避免局部的皮肤炎症或静脉炎的发生。
1.2.3妥善固定方法
掌握妥善的固定方法，除用无菌透明敷贴正确固定留置针外，头皮针与肝素帽、输液器末段与留置针近心端肢体均需用胶布固定，遇牵拉时，可极大地缓冲外力。为避免病人活动时留置针导管对血管内膜的反复刺激或衣物对留置针无针输液接头的牵拉，可用医疗弹力绷带或弹性保护套从敷贴外面对其进行固定和保护，防止静脉炎、渗血、渗液或意外脱管的发生。
1.2.4血管保护
要想提高穿刺成功率，在留置针置管前首先要评估，选择合适的穿刺部位，选择粗直、弹性好、而且避开关节附近的血管，还要选择合适型号的留置针。留置针留置期间可能会因病人血管较细、活动频繁、药物pH值或渗透压异常等情况导致静脉炎、液体渗漏、外渗等。因此，可预防性的使用喜疗妥或康惠尔透明贴外贴等减轻局部血管炎症。
1.2.5 正确冲封管
输入刺激性药物以及高渗性液体，如化疗药物、脂肪乳剂、中成药、脱水剂甘露醇等很容易引发静脉炎，原因是刺激性药物或高渗性液体进入静脉后刺激血管壁，引起血管收缩与痉挛，导致静脉变硬成条索状，严重时出现血栓性静脉炎，因此，在输注以上药物的前后必须充分冲管。冲管时要求用5ml～10ml生理盐水，以脉冲式的方式进行冲洗，形成漩涡，才可彻底冲净黏附在导管壁上的沉积物达到冲管的目的。封管时采用正压脉冲的封管方式，在推注封管液剩1ml～2ml时，边推边拔针头，推注速度大于拔针速度，使血管压力和留置针内压力趋于平衡，封管液充满留置针，以防止导管内回血，保持正压封管。
1.2.6 留置时间
在血管通路装置留置期间，对于不再需要或大于等于24h未使用的外周静脉留置针应拔出。《静脉治疗实践标准》中提出留置针留置时间尚未可知，可根据其并发症来判定拔管，不能根据留置时间的长短来拔除血管通路装置。
1.2.7 宣教
做好知识宣教和心理护理。置管前将静脉留置针的目的和意义告知患者和家属。避免置管期间肢体过度活动。对于长期静脉输液的患者，指导其自行保护好血管，用药结束后经常轻轻按摩四肢末梢血管、做手部伸握动作、局部进行热敷等，以增加血液循环及血管弹性，指导患者保持穿刺部位清洁、干燥。穿脱衣物时避免将留置针扯出，必要时可用弹力绷带或袜套固定。注意关注贴膜的固定是否完好，如贴膜周边卷边或潮湿要及时寻找护理人员更换。
1.3评价方法
将留置针留置时间少于3d者定为非计划性管，观察记录两组非计划性拔管例数，比较两组非计划性拔管率。
1.4统计学方法
采用SPSS18.0统计软件惊醒数据分析，计数资料采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
对照组非计划拔管37例，拔管率19.9%；试验组非计划拔管23例，拔管率10.3%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。
3讨论
集束化是按照循证医学的证据组合而成，即将一组单一应用已被证实有一定临床效果的护理措施进行捆绑集中应用，往往效果大于其中某项措施的单个应用。临床上非计划拔管并非单一因素引起，往往由多种因素造成，如护士的操作、药物的理化性质、病人的不遵医行为等，因此，降低留置针非计划性拔管率并不能由某一项措施而得到解决，需要针对引起留置针非计划拔管的原因，分别采取相应的措施。在本研究的观察期间，每一位护理人员都认真执行了集束化干预策略，收到了良好的效果。集束化干预策略应成为留置针管理及维护的常态，才能保证留置针留置的效果。
参考文献：
[1] 李丹丹.集束化干预策略对住院患儿应用静脉留置针异 常情况的管理[J].医学信息，2013，26(2)：28.
[2] 张建凤，张蓉华.集束干预策略在预防非计划性拔管的依从性研究[J].护士进修杂志，2014，29(13)：1181., 百拇医药(王娟)