自检+筛查，让乳腺癌无处遁形
■ 中国妇女报全媒体记者 杨娜
世界卫生组织国际癌症研究机构发布的《2020年全球最新癌症负担》数据显示，全球乳腺癌新增人数达226万，已超越肺癌成为“全球第一大癌症”。“乳腺癌一直是我国女性发病率第一位的恶性肿瘤，我国乳腺癌增长速度已超过全球平均水平，加上人口基数大，所以中国乳腺癌发病的绝对人数和死亡人数都是全球第一。”日前，中国工程院院士、国家抗肿瘤药物临床研究中心主任、北京乳腺病防治学会理事长徐兵河在接受中国妇女报全媒体记者采访时表示，中国乳腺癌防治工作仍面临巨大挑战。
我国乳腺癌早期发现率不足20%，通过筛查发现的乳腺癌比例不足5%
“中国跟欧美国家比，乳腺癌早期诊断率严重偏低，这使我们的5年生存率比欧美国家要稍低，中国乳腺癌早期诊断率还有待提高，这是我们未来要努力的一个方向。”中国医学科学院肿瘤医院内科副主任、北京乳腺病防治学会群众工作委员会主任马飞对记者说。记者了解到，欧美国家通过规范化、标准化的筛查，已将乳腺癌早期发现率提升至80%，通过筛查发现的乳腺癌占比超过20%。而我国乳腺癌早期发现率不足20%，通过筛查发现的乳腺癌比例不足5%。
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马飞认为，我国乳腺癌早期诊断率低的主要原因有：一方面是我国现在的筛查不是全民筛查，而是通过一些项目筛查。比如，“两癌”筛查包含乳腺癌筛查，城市癌症早诊早治项目也含乳腺癌筛查，但这些项目涉及人群也就是几万人至几十万人，即使是几百万人，相对于有几亿适龄女性人口的中国来说，也只是九牛一毛，这种情况下乳腺癌早期诊断率的提升有一定困难。
另一方面是目前筛查缺乏统一规范。不管是“两癌”筛查还是城市癌症早诊早治等项目，筛查对象不太一样、年龄不一样、筛查手段也不一样，有的用手检+超声，然后再进行X射线，有的用量表。不一样的后果就是这些数据无法统一分析，很难给出一个卫生经济学的评价。“我们的筛查到底合不合算，能不能把我们有限的医疗资源发挥到最大用处，很难给出一个数据，没有数据就很难推动全国性的筛查，很难推动筛查进入国家医保。”马飞说。
马飞还指出，许多女性对于乳腺癌早期筛查诊断的理念还比较欠缺。“即使是免费筛查，很多人都不去做，还有人以为只要筛查一次这辈子就不会得乳腺癌了。这都是理念上的大问题。”
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2017年，由国家癌症中心牵头组织全国乳腺权威专家共同制定编撰了中国第一本乳腺癌筛查与早诊早治规范。“这个规范至少能给全国提供一个统一标准，未来我们可以依此进行卫生经济学的评价，包括筛查效率的评价。”马飞表示，随着在全国范围内开展乳腺癌健康科普宣传、提高民众对筛查的知晓率和接受度等工作的推进，未来我国乳腺癌早期筛查率将会逐步提升。
年轻女性乳腺筛查更适合用超声，提倡女性每月做一次乳房自检
防治乳腺癌关键在于早发现早治疗，女性可通过哪几种方式进行乳腺癌筛查呢？马飞表示，预防乳腺癌，还是提倡首先做乳房自我检查。“在我国，即便是城市女性也有很多人没机会做健康体检，更何况是广大农村女性，大部分人基本上一辈子没体检过，所以建议女性每个月应做一次乳房自检。”
除了自检，早期发现乳腺癌还可通过医学筛查手段，即到医院等机构进行体检。“建议40岁以上女性应定期体检，一般人群1—2年做一次针对乳腺的健康体检，高危人群建议半年到一年做一次乳腺专项体检。”马飞说，乳腺癌高危因素包括：遗传因素、既往得过与乳腺相关的恶性疾病，或是原位癌的不典型增生等。
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目前在临床上筛查乳腺癌的影像学手段主要有超声、X射线、核磁共振。马飞告诉记者，国际上虽以X射线作为筛查主要手段，但在我国不一定适用。
首先，中国女性身材相比欧美女性更纤瘦，所以中国女性致密性乳房更多，不像欧美国家是疏松型脂肪型乳房为主。加之中国女性乳腺癌发病高峰年龄比西方国家早10—15年，所以患者更年轻，越年轻的女性乳房致密程度越高，X射线对致密性乳房的穿透力不够，容易漏诊。据不完全估计，单纯以X射线做筛查，会导致1/3的漏诊率。马飞认为，年轻女性更适合用超声做乳腺癌筛查。
第二，X射线有一定辐射，它对于没有生育、没有哺乳的女性还存在一定健康风险。
第三，X射线在中国基层普及比较少，我国农村普及度最高的是超声，医生用手提超声仪就可走到村民家里去做筛查。
马飞认为，在中国应提倡X射线与超声、核磁共振相结合的策略，对于年轻的致密性乳房，更强调用超声；对于老年女性或是脂肪性乳房，更提倡用X射线；当诊断有困难时，可用核磁共振来进一步确诊，因为核磁共振特异性更强，诊断准确性更高。但核磁共振现在普及率还较低，不能做到常规筛查，但在医院可作为诊断的一个重要手段。“最终乳腺癌诊断的金标准还是病理学检查，即穿刺或手术切除活检以后的病理。”马飞介绍说。
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乳腺癌不但要治愈，还要保存生育力，让患者活得更长更好
中国女性乳腺癌发病年龄较早， 25岁以前、35岁以前的乳腺癌患者数量和比例远远高于欧美国家。很多乳腺癌患者由于害怕癌细胞扩散，往往采用切除乳房的疗法。中国医学科学院肿瘤医院乳腺外科副主任医师、北京乳腺病防治学会青年学术专业委员会主任委员王昕对记者说：“切除乳房对女性未来生活会产生非常大的影响，以现在的临床研究来看，保乳手术+术后放疗，其疗效要大于全切。尤其对于适合保乳的早期乳腺癌患者，能获得更多的美丽与自信。”
徐兵河也告诉记者，乳腺癌治疗过去都是实施乳房全切，这是时代的局限，即使全切病人的5年生存率也就是50%-60%。随着诊疗水平的不断提高，乳腺癌患者的长期生存率已非常高，很多人终生不会因为乳腺癌而去世。现在因为有了放射治疗、内科治疗的进步和对乳腺癌分子生物学的了解，更是促成了保乳手术的开展。现在国外约40%-50%的病人都做保乳手术，但这个数字在我国只有20%左右，这也是一个巨大差距。“通过保乳手术，女性可以既保证外形的美，又保证心理健康。我们提倡到2030年实现健康中国的目标，不但病人5年生存率要提高，病人的生活质量也要得到一个很大提高，这就是保乳的目的。” 徐兵河说。
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马飞还提醒，一部分乳腺癌患者在治愈后仍将面临很多问题。“化疗和内分泌等治疗手段都可能对患者生育能力产生损害，比如化疗药物会影响卵巢功能、生育能力；病人口服内分泌治疗药物有的要吃5年、10年，一些患者可能因治疗错过最佳生育年龄。导致很多患者癌症治愈了，但也丧失了生育能力。”为此，肿瘤内科、乳腺外科、内分泌科、妇产科和生殖医学等相关学科的权威专家2019年共同制定发表了《年轻乳腺癌诊疗与生育管理专家共识》(以下称“共识”)，规范了年轻乳腺癌的遗传咨询、肿瘤治疗和生育管理相关内容。
“共识”制定的主持人马飞介绍，生育力保护技术涉及药物、手术或冷冻技术等不同的助孕方法，如卵子冻存、胚胎冷冻、卵巢组织冷冻保存与移植、未成熟卵母细胞体外成熟保存都是可选方法，针对不同适用人群。“当然未来还有很远的路要走，我们治疗乳腺癌患者的目标不仅是提高治愈率，还要让病人活得更长、活得更好。”
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健康管理融合多学科促进乳腺癌治疗
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美国有研究表明，老年的早期乳腺癌患者，10年后死亡的首要原因不是乳腺癌而是心血管疾病。“还有一些患者因为骨质疏松骨折带来生活质量的下降和生命危险等，所以肿瘤患者所面临的所有健康问题和健康风险，不管跟肿瘤有没有直接关系，肿瘤科医生都应该关注。”北京乳腺病防治学会群众工作委员会主任马飞说，“因此我们需要联合其他专业的医学专家，来促进肿瘤医学和其他医学专业相互融合，这个融合过程中会产生肿瘤心脏病学、肿瘤呼吸病学、肿瘤消化病学、肿瘤生殖学、肿瘤营养学等新兴的交叉学科。”
全国唯一的乳腺专科一级学会——北京乳腺病防治学会，因此率先成立了健康管理专业委员会，把多学科融合在一起，进一步促进了乳腺癌防治工作。
作为北京乳腺病防治学会理事长，徐兵河院士主要负责全院的临床研究工作。如乳腺癌靶向药“吡咯替尼”就是徐兵河带领团队研发的，这是首个由中国自主研发的新一代HER2受体抑制剂，可延长晚期乳腺癌患者生存期，打破了欧美对中国乳腺癌治疗药物的垄断局面。“这个药比既往研究速度早3年上市，大概能挽救2.7万晚期乳腺癌患者的生命。”马飞说。
(杨娜), 百拇医药