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疏平清养缓,杂病当治肝
http://www.100md.com 2022年1月11日 生命时报 2022.01.11
     疏平清养缓,杂病当治肝

    受访专家:全国名中医、湖南中医药大学第一附属医院终身教授 王行宽

    本报特约记者 张 稳 刘建和 江一帆

    在湖南中医药大学第一附属医院内科诊室里,有一位慈眉善目的“慢郎中”,他和蔼可亲,询问病情认真周详,交代患者注意事项时不厌其烦;每一次应诊,都遵循张仲景倡导的“病—脉—证—治”诊疗模式,亲自撰写脉案……他就是名噪潇湘的全国名中医王行宽教授。从医62年的他,擅长治疗心脑系、脾胃肝胆系疾病和危急疑难杂症,提倡“杂病当治肝”。

    倡导“杂病治肝”

    王行宽1939年出生于江苏镇江,从小热衷传统医学,1959年考入南京中医药大学(原南京中医学院)。求学期间,他刻苦钻研仲景之学,得到当时名震江浙的大师(如吴考\u69c3、孟澍江、周仲瑛等)亲自指导。1965年,王行宽毕业分配到湖南中医药大学第一附属医院(原湖南中医学院第一附属医院)工作,受到当时“湖湘五老”之谭日强、夏度衡及湖湘名家谭礼初等垂青,主攻内科疑难疾病与危急重症的中医药治疗。临床中,王行宽根据脏腑相关理论及生克乘侮的关系,创立并倡导“杂病治肝、多脏调燮、微观辨证、疏通督脉”的学术观念,认为内科杂病要以治肝为主,多个脏腑一起调理。 “杂病治肝”理论的学术渊源有三:
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    一为经典理论。《黄帝内经》提出,五脏并重、相关、一体,称肝为“将军之官”,喜条达、主疏泄、主藏血、主谋虑;胆为“中正之官”,受肝之余气而主决断,五脏六腑皆取决于胆。江南医家陶节庵等注释阐发,将其奉为正统。张仲景六经辨证,确立了“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”的脏腑相关传变和治疗理论,对百合病(以神志恍惚、精神不定为主要表现的情志病)、疟病(疟疾)、虚劳病、奔豚气病(脏气不平引发的病证)、积聚病(腹内结块、伴有胀痛为主要特征的病证)、黄疸病、呕吐哕下利病、各种血证和痛证等,都有从肝论治的方药。

    二为诸家学说。丹溪言:“阳常有余、阴常不足论”、相火论、气血痰郁论等,在戴思恭、虞抟、王纶等医家的传承中发扬光大,使治肝与治脾、治肾一起成为当时医学的主流思想。

    三为医家治肝经验。清初名医陈士铎强调治肝的重要性,推广到内科杂病治肝,如心痛治肝;叶天士认为,中风乃身中阳气之变动,以肝为中心阐述肺胃肾病病机变化,无论填精补虚还是久病入络,均不忘治肝;王泰林归纳“治肝三十法”,对后世临床医家影响深远。
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    情志饮食是诱发疾病的关键因素

    在王行宽看来,当今社会,心脑、脾胃、肝胆疾病多发高发,多与情志失调、五志过极、饮食失节有关。

    中医认为,情志过极会影响肝脏,使肝气郁滞,疏泄失司。“肝体阴用阳”(指肝脏实体属阴而其功能属阳),性喜调达,最忌抑郁,大凡肝病多由情志不遂、肝气郁结而生。肝、心二者为母子脏腑,本应生化有序,息息相关;又有“肝藏血,心行之”之说。意思是说,血藏于肝,疏泄于心肺,由心气推动血液在脉中运行,流注全身,以濡养五脏六腑、四肢百骸,发挥营养和滋补作用,故心赖肝血之滋养。若肝气郁滞、疏泄失司,则肝气不得疏泄于心,引起心气亏虚,血脉运行不畅,所谓“母病及子”,会诱发心系疾病。中老年人因为“年过四十,阴气自半”,肾精不足,肝肾同源,肝阴则亏,不能以肝血养心,更易发病。肝阴不足又不能制约肝阳,肝阳亢盛,上扰于脑,又发风眩(即高血压)。

    传统医学强调,饮食失节多伤脾胃,平日喜食油腻、辛辣之品,脾胃无法消化,食物堆积变成脂浊、痰湿,痰湿阻滞脾胃气机,使脾气不升,胃气不降,脾胃失调,于是发展成了脾胃系疾病。同时,肝气的疏泄功能还调畅着脾胃之气的升降,痰湿内生,阻碍脾胃,自然也阻碍肝气的疏泄而至肝脾同病。《素问•经脉别论篇》曰:“食气入胃,浊气归心,淫精于脉”,这些脂浊、痰湿会输注于血脉,蓄聚于脉络之中,导致脉络经隧瘀狭、气血有失宣畅,加重心气的推动之力,“劳则气耗”,使心气匮乏,发为心病。脑本为至清之脏,不能容邪,犯之则病,意思是脑窍应当是清楚、清醒、清明的,如果被各种邪气侵犯,则失去“清”而发病。如果因饮食失节、痰湿之邪内生或情志不畅,肝气郁结,郁而化火又或肾精亏虚不能充养脑髓,会造成髓海空虚、神明失养等,种种因素掺杂在一起可能发为痴呆、中风、眩晕等脑系病。因此,肝脏参与多种疾病的发生,且在其中扮演重要角色。
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    治肝有五法

    王行宽治疗内科杂病时,强调从肝论治,倡导“疏肝”“平肝”“清肝”“养肝”“缓肝”五大治法,即疏通肝气、平潜肝阳、清泻肝火、调养肝血、缓和肝急,以肝气郁结为根本病机,临床常得良效。

    其中,“疏肝”为治疗肝病的通用法则,不仅肝郁证要疏肝,肝热、肝火、肝风、肝瘀、肝阴虚等证也要疏肝。如有不同,也只是疏肝程度不等、配伍方法有别、疏肝药物选择差异而已。如治疗肝郁化热证的丹栀逍遥散、治疗肝郁血虚证的黑逍遥散、治疗肝火炽盛的龙胆泻肝汤、治疗肝瘀证的血府逐瘀汤、治疗阴虚肝郁证的一贯煎等,均选用了具有疏肝解郁功效的柴胡、川楝之类的药物。

    滋养肝血为肝病的治本之法,阴阳是相互生长维系平衡的,肝郁、肝热、肝阳、肝火、肝风等均可耗伤阴血;阴血不足,又可致使上述阳气亢盛之象加剧,二者互为因果。

    缓肝为治疗肝病的常法,《素问•脏气法时论》记载:“肝苦急,急食甘以缓之”。治疗肝病时,若能酌加“甘以缓之”的甘味药,常可收到事半功倍之效,非疏肝、清肝、泄肝等伐肝之品所能取代。医者在治疗肝病时,切勿忽视甘味药“四两拨千斤”的杠杆作用。治疗肝病,辛散酸收并用是重点,王行宽临证治疗肝病时,特别注重“辛散”“酸收”并用,“补泻”“散收”结合的原则,获效明显。
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    用药有四法

    王行宽临床用药,注重辨证。他认为,疾病与辨证论治的关系,犹若锁与钥匙,如辨证无讹,遣方选药精当,即钥匙与锁相配,轻轻一拨即开启,否则徒用蛮力,拨断钥匙也无济于事。临证用药时,王行宽有以下配伍心得。

    散补结合:诸痹汤中防风配黄芪,防风祛邪为主,黄芪扶正见长,两药相配,扶正祛邪,黄芪得防风则固表而不留邪,防风得黄芪则祛邪而不伤正。

    辛开苦降:柴百连苏饮中紫苏叶配黄连,黄连味苦以苦降胃火上冲,紫苏叶味甘辛而气芳香,开通肺胃之气,“肺胃之气非苏叶不能通”也,两者相伍,以疏通气机,降逆和胃。

    疏清同用:柴芩温胆汤中柴胡配黄芩,柴胡味苦性寒,轻清升散,能疏肝解郁。黄芩味苦性寒,善清肝胆气分之热,使半里之邪内撤,又可燥湿泻火解毒。两药同用,一升清阳,一降浊阴;一疏透和解,一清解而降,从而升不助热,降不郁遏,疏透中有清泄,调肝胆之枢机。
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    急中有缓:益肾泄毒汤大黄配生甘草,大黄苦寒,力猛善行,理胃中清浊升降;生甘草甘平,性缓,两药配伍,甘草制大黄苦寒攻下之性,降逆止呕而不伤胃气,又助大黄泻火解毒。

    王行宽创制的许多验方分别被《国家级名医秘验方》《方药传真——全国老中医药专家学术经验精选》等收录。▲

    养肝,生活调摄最重要

    如今虽年逾八旬,王行宽仍每周 5 天出专家门诊,年门诊量9000余人次。精力充沛的他,对待养肝及养生的观点非常质朴——做好生活调摄。

    四个“五”要吃好。饮食要有节制、要规律,少吃油腻、辛辣、生冷之品,注意饮食搭配。《黄帝内经》云:“五谷为养,五果为助,五畜为益,五菜为充,气味合而服之,以补精益气。”五谷是用来充养人体的,五果作为辅助,五畜作为助益,五菜作为补充,这些食物一起可以补益精气。吃得好,精气足,抵抗邪气能力强,生病就少。

    防寒保暖。夏季不应贪凉饮冷,不然寒邪最易侵袭脾胃,损伤正气而得病。尤其是有心系疾病的患者,平时除了注意调畅情志、饮食节制,还要注意不要受寒,寒邪性收引、凝滞,会加重脉道阻塞,诱发心脏病。

    作息规律。不规律的作息容易损伤肝肾,使肝肾亏虚、元气虚弱而诱发疾病。什么样的作息是规律的?王行宽引用了《黄帝内经》的说法,即随四时变化调整,春天、夏天太阳落下的迟、升起得早,所以要随着天地阳气起落而休作,做到“夜卧早起”,睡得相对晚点、起得早点;而秋天则早卧早起,冬天早卧晚起。, 百拇医药