说说糖尿病肾病
随着我国人口老龄化进程加快，老年慢性肾脏病患者数量明显增加，糖尿病肾病是老年人肾脏病中的常见病，应引起人们的高度重视。本期就来谈谈糖尿病肾病的早期诊断与早期治疗。——编者
导致糖尿病肾病的高危因素有哪些？
主要有高血糖、高血压和高蛋白摄入。长期高血糖状态下，血管通透性增加，蛋白质易漏出并沉积。高血压虽然不是糖尿病肾病发病的因素，但是高血压可加重尿白蛋白的排出，加速糖尿病肾病的进展和肾功能恶化。高蛋白饮食能加速肾功能不全患者的肾损害。另外，近年证实吸烟对糖尿病肾病也是一个危险因素。
哪些表现提示可能有糖尿病肾病？
1、夜尿增多。糖尿病患者夜尿量增加时，说明肾脏可能已经受累。正常人白天尿量多于夜间尿量；肾小管受累时，浓缩能力下降，夜间尿量增多。
2、浮肿。是由于肾脏长期丢失蛋白质，血浆白蛋白水平下降所致。因此，浮肿已不是早期糖尿病肾病的表现，而说明糖尿病肾病已存在相当一段时间。
, 百拇医药
3、高血压。高血压可引起肾脏损害，肾损害也可引起高血压。有高血压的糖尿病患者常常伴有肾脏损害。
4、尿蛋白。有间断或持续尿蛋白出现，说明已是糖尿病肾病第Ⅲ期。
哪些情况不是糖尿病肾病？
下列情况虽有蛋白尿，但不是糖尿病肾病(肾小球硬化症)。
1、病情控制不佳的糖尿病患者，尿蛋白呈阳性，但在很好地控制糖尿病后，尿蛋白可转阴。
2、高血压引起的肾小球动脉硬化也可产生蛋白尿，但有较长的高血压病史。
3、泌尿系统感染可以产生假性蛋白尿，应在感染消除后再对肾脏进行评价。
4、有些人合并肾小球肾炎，此种病人诊断相当困难。鉴别诊断有赖于肾脏活检。
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河北省沦州市人民医院 闫树河
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糖尿病肾病可分五期
糖尿病肾病从轻到重一般分为5期。第Ⅰ期：早期增生高滤过。此期特点是肾脏增生、增大及高滤过。此期用胰岛素治疗可部分逆转。第Ⅱ期：肾脏有病变，但临床无征象。尿白蛋白排出正常，体力活动使尿白蛋白增加，休息后恢复。第Ⅲ期：为隐匿型糖尿病肾病，亦称早期糖尿病肾病期。主要表现是尿白蛋白排出异常升高。发展至此期必须有10-15年的糖尿病史。第Ⅳ期：症状性糖尿病肾病，即临床糖尿病肾病期。本期特点是蛋白尿、肾小球滤过率下降、持续高血压与水肿。第Ⅴ期：终末期肾衰。一般在糖尿病病程20-25年后开始出现氮质血症，除了显著的高血压和水肿外，血尿素氮、肌酐等代谢产物明显潴留，最后进入尿毒症期，并出现低蛋白血症。
早期干预治疗方法
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1、要保持良好的生活方式：戒烟、戒酒、避免应用止痛剂及其他容易造成肾损伤的药物，限制饮食中蛋白质的摄入，推荐成人每天摄入蛋白质以每公斤体重0.8-1克为宜，且饮食蛋白以优质蛋白为主，如瘦肉、鱼肉等，在限制饮食蛋白的同时保证足够的热量。
2、高血糖是导致肾脏损害的根本原因，控制血糖不仅有助延缓糖尿病肾病的发生，还可延缓肾损伤的进展，因此不论是否并发慢性肾脏病，糖尿病患者的糖化血红蛋白应控制在7.0%。
3、高血压也是造成肾损伤进展的原因之一，在降压药物的选择上首先考虑的应该是血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体阻滞剂(ARB)类降压药，这两类药物已经被证实能明显减少尿蛋白排泄，延缓肾脏病进程。
4、改善血脂状况。糖尿病并发慢性肾脏病1-4(CKD1-4)期患者，应接受他汀药物治疗。对于无心血管治疗指征的2型糖尿病接受维持性血透患者，不推荐他汀药物治疗，因为该类药物会加重糖尿病患者肾脏损伤，同时使他汀类药物肌病的发生率增加。
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5、应定期监测蛋白尿状况和肾功能及进展，一旦确诊存在肾损伤，至少每半年至1年就应监测一次。
6、尽量避免肾毒性药物及碘造影剂：有些药物对肾脏有损害，应尽量避免使用，如：庆大霉素。碘造影剂也可加重原有的肾损害，糖尿病者应尽量避免进行静脉肾孟造影。
7、肾功能衰竭时透析宜早不宜迟。陕西唐都医院 杜德伟
二甲双胍伤肾吗？
二甲双胍，历经50余年临床应用的检验，安全性和有效性得到了广大内分泌医生的认可和肯定，得到了越来越广泛的临床应用，是糖尿病患者与疾病作斗争的重要手段之一。
可是，经常有需要服用二甲双胍的患者满腹疑虑和不安地发问：听说二甲双胍伤肾伤得厉害，还是换个药吧？50年的应用历史早已证明了这是误传。真实的情况不是二甲双胍伤肾，而是肾功能不全的患者不能服用二甲双胍。因为肾功能不全影响二甲双胍的排出，所以在肾功能减退时使用二甲双胍可在体内大量积聚，引起高乳酸血症或乳酸性酸中毒。具体的讲，糖尿病患者血清肌酐水平男性超过1.5毫克/分升，女性超过1.4毫克/分升，或者肌酐清除率异常时禁用二甲双胍。
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二甲双胍伤肾与肾功能不全时不能使用二甲双胍是完全不同的概念，虽然一眼看去二者有那么一点点相似，可是二甲双胍伤肾本质上是颠倒了因果关系的误传，是错误的，不足信。
是药三分毒，二甲双胍与达美康、美吡达、唐适平等一样，有其适应症、注意事项和禁忌症，但是不比达美康、美吡达、糖适平等更“伤肾”。北京炮总医院 胡晓强
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中医与饮食疗法
中医药在治疗糖尿病肾病方面也具有较大优势。中医药治疗糖尿病肾病不仅可以改善症状，提高患者生存质量，而且还能保护肾功能，降低尿蛋白定量和血肌酐指标。
至于具体用药思路，中医认为应当重视益气活血化瘀和泄浊解毒治法。早期和临床期糖尿病肾病治疗，应该重视益气活血、化瘀散结，可以应用黄芪、川芎、丹参制剂，晚期糖尿病肾病肾功能不全者，应该重视和胃泄浊、解毒排毒，可以应用大黄、虫草制剂、尊仁保肾方药等。
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糖尿病肾病患者抵抗力降低，常常会合并呼吸道感染等。对于呼吸道感染中医认为多“外感风寒”或者是“外感风热”，治疗可以用感冒清热冲剂、银翘解毒颗粒等，应该重视疏风散邪，不能过用寒凉药以及冷饮、冷食。
糖尿病肾病饮食治疗也很重要，针对糖尿病肾病提出了饮食治疗四原则：即优质低蛋白饮食，适当热量摄入低脂饮食，高钙低磷饮食，高纤维素饮食。具体说应控制主食和豆制品植物蛋白质，适当补充牛奶和鸡蛋白等优质蛋白质，适当多吃玉米、芋头、山药以及蔬菜、水果等，增加纤维素的摄入，禁食动物内脏、肉汤和南瓜子等，限制磷的摄入量。大量蛋白尿患者，更应该强调低盐饮食，以防止加重水肿和高血压等。
北京市东直门医院 赵进喜
糖尿病肾病患者
如何选降糖药？
糖尿病肾病临床上分为五期，其中，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期都属于早期糖尿病肾病，这个阶段的病人肾脏对体内代谢产物以及药物的清除能力仍然是正常的，因此，各类降糖药物均可选用。糖尿病患者有轻度肾功能受损时，可以酌情选择不经过或甚少经过肾脏排泄的降糖药物，而且又以短效制剂为佳。主要包括以下几种：
, 百拇医药
格列喹酮 商品名糖适平、捷适，属磺脲类。该药95%通过肝胆系统经肠道排泄，仅5%代谢产物经肾脏排泄，故对肾脏的影响很小。
阿卡波糖 商品名拜唐平、卡博平，属α-葡萄糖苷酶抑制剂。药物本身几乎不被吸收入血，故对肾脏几乎没有影响。
瑞格列奈 商品名诺和龙、孚来迪，属苯甲酸衍生物类。该药约92%通过胆道经大便排泄，仅不到8%代谢产物经肾脏清除，故对肾脏的影响也很小。
噻唑烷二酮类 如文迪雅、瑞彤等，此类药物在肾功能不全者中有良好的耐受性，肾功能不全的患者也可服用。但由于该类药物会产生水肿，因此，对于伴有水肿的糖尿病肾病患者，尤其是合并心衰的患者不宜服用此类药物。
如果病人肾功能严重受损，则应停用一切口服降糖药，及时改用胰岛素治疗，并且要尽可能选择短效胰岛素制剂。
山东省济南医院 王建华, 百拇医药
导致糖尿病肾病的高危因素有哪些？
主要有高血糖、高血压和高蛋白摄入。长期高血糖状态下，血管通透性增加，蛋白质易漏出并沉积。高血压虽然不是糖尿病肾病发病的因素，但是高血压可加重尿白蛋白的排出，加速糖尿病肾病的进展和肾功能恶化。高蛋白饮食能加速肾功能不全患者的肾损害。另外，近年证实吸烟对糖尿病肾病也是一个危险因素。
哪些表现提示可能有糖尿病肾病？
1、夜尿增多。糖尿病患者夜尿量增加时，说明肾脏可能已经受累。正常人白天尿量多于夜间尿量；肾小管受累时，浓缩能力下降，夜间尿量增多。
2、浮肿。是由于肾脏长期丢失蛋白质，血浆白蛋白水平下降所致。因此，浮肿已不是早期糖尿病肾病的表现，而说明糖尿病肾病已存在相当一段时间。
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3、高血压。高血压可引起肾脏损害，肾损害也可引起高血压。有高血压的糖尿病患者常常伴有肾脏损害。
4、尿蛋白。有间断或持续尿蛋白出现，说明已是糖尿病肾病第Ⅲ期。
哪些情况不是糖尿病肾病？
下列情况虽有蛋白尿，但不是糖尿病肾病(肾小球硬化症)。
1、病情控制不佳的糖尿病患者，尿蛋白呈阳性，但在很好地控制糖尿病后，尿蛋白可转阴。
2、高血压引起的肾小球动脉硬化也可产生蛋白尿，但有较长的高血压病史。
3、泌尿系统感染可以产生假性蛋白尿，应在感染消除后再对肾脏进行评价。
4、有些人合并肾小球肾炎，此种病人诊断相当困难。鉴别诊断有赖于肾脏活检。
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河北省沦州市人民医院 闫树河
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糖尿病肾病可分五期
糖尿病肾病从轻到重一般分为5期。第Ⅰ期：早期增生高滤过。此期特点是肾脏增生、增大及高滤过。此期用胰岛素治疗可部分逆转。第Ⅱ期：肾脏有病变，但临床无征象。尿白蛋白排出正常，体力活动使尿白蛋白增加，休息后恢复。第Ⅲ期：为隐匿型糖尿病肾病，亦称早期糖尿病肾病期。主要表现是尿白蛋白排出异常升高。发展至此期必须有10-15年的糖尿病史。第Ⅳ期：症状性糖尿病肾病，即临床糖尿病肾病期。本期特点是蛋白尿、肾小球滤过率下降、持续高血压与水肿。第Ⅴ期：终末期肾衰。一般在糖尿病病程20-25年后开始出现氮质血症，除了显著的高血压和水肿外，血尿素氮、肌酐等代谢产物明显潴留，最后进入尿毒症期，并出现低蛋白血症。
早期干预治疗方法
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1、要保持良好的生活方式：戒烟、戒酒、避免应用止痛剂及其他容易造成肾损伤的药物，限制饮食中蛋白质的摄入，推荐成人每天摄入蛋白质以每公斤体重0.8-1克为宜，且饮食蛋白以优质蛋白为主，如瘦肉、鱼肉等，在限制饮食蛋白的同时保证足够的热量。
2、高血糖是导致肾脏损害的根本原因，控制血糖不仅有助延缓糖尿病肾病的发生，还可延缓肾损伤的进展，因此不论是否并发慢性肾脏病，糖尿病患者的糖化血红蛋白应控制在7.0%。
3、高血压也是造成肾损伤进展的原因之一，在降压药物的选择上首先考虑的应该是血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体阻滞剂(ARB)类降压药，这两类药物已经被证实能明显减少尿蛋白排泄，延缓肾脏病进程。
4、改善血脂状况。糖尿病并发慢性肾脏病1-4(CKD1-4)期患者，应接受他汀药物治疗。对于无心血管治疗指征的2型糖尿病接受维持性血透患者，不推荐他汀药物治疗，因为该类药物会加重糖尿病患者肾脏损伤，同时使他汀类药物肌病的发生率增加。
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5、应定期监测蛋白尿状况和肾功能及进展，一旦确诊存在肾损伤，至少每半年至1年就应监测一次。
6、尽量避免肾毒性药物及碘造影剂：有些药物对肾脏有损害，应尽量避免使用，如：庆大霉素。碘造影剂也可加重原有的肾损害，糖尿病者应尽量避免进行静脉肾孟造影。
7、肾功能衰竭时透析宜早不宜迟。陕西唐都医院 杜德伟
二甲双胍伤肾吗？
二甲双胍，历经50余年临床应用的检验，安全性和有效性得到了广大内分泌医生的认可和肯定，得到了越来越广泛的临床应用，是糖尿病患者与疾病作斗争的重要手段之一。
可是，经常有需要服用二甲双胍的患者满腹疑虑和不安地发问：听说二甲双胍伤肾伤得厉害，还是换个药吧？50年的应用历史早已证明了这是误传。真实的情况不是二甲双胍伤肾，而是肾功能不全的患者不能服用二甲双胍。因为肾功能不全影响二甲双胍的排出，所以在肾功能减退时使用二甲双胍可在体内大量积聚，引起高乳酸血症或乳酸性酸中毒。具体的讲，糖尿病患者血清肌酐水平男性超过1.5毫克/分升，女性超过1.4毫克/分升，或者肌酐清除率异常时禁用二甲双胍。
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二甲双胍伤肾与肾功能不全时不能使用二甲双胍是完全不同的概念，虽然一眼看去二者有那么一点点相似，可是二甲双胍伤肾本质上是颠倒了因果关系的误传，是错误的，不足信。
是药三分毒，二甲双胍与达美康、美吡达、唐适平等一样，有其适应症、注意事项和禁忌症，但是不比达美康、美吡达、糖适平等更“伤肾”。北京炮总医院 胡晓强
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中医与饮食疗法
中医药在治疗糖尿病肾病方面也具有较大优势。中医药治疗糖尿病肾病不仅可以改善症状，提高患者生存质量，而且还能保护肾功能，降低尿蛋白定量和血肌酐指标。
至于具体用药思路，中医认为应当重视益气活血化瘀和泄浊解毒治法。早期和临床期糖尿病肾病治疗，应该重视益气活血、化瘀散结，可以应用黄芪、川芎、丹参制剂，晚期糖尿病肾病肾功能不全者，应该重视和胃泄浊、解毒排毒，可以应用大黄、虫草制剂、尊仁保肾方药等。
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糖尿病肾病患者抵抗力降低，常常会合并呼吸道感染等。对于呼吸道感染中医认为多“外感风寒”或者是“外感风热”，治疗可以用感冒清热冲剂、银翘解毒颗粒等，应该重视疏风散邪，不能过用寒凉药以及冷饮、冷食。
糖尿病肾病饮食治疗也很重要，针对糖尿病肾病提出了饮食治疗四原则：即优质低蛋白饮食，适当热量摄入低脂饮食，高钙低磷饮食，高纤维素饮食。具体说应控制主食和豆制品植物蛋白质，适当补充牛奶和鸡蛋白等优质蛋白质，适当多吃玉米、芋头、山药以及蔬菜、水果等，增加纤维素的摄入，禁食动物内脏、肉汤和南瓜子等，限制磷的摄入量。大量蛋白尿患者，更应该强调低盐饮食，以防止加重水肿和高血压等。
北京市东直门医院 赵进喜
糖尿病肾病患者
如何选降糖药？
糖尿病肾病临床上分为五期，其中，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期都属于早期糖尿病肾病，这个阶段的病人肾脏对体内代谢产物以及药物的清除能力仍然是正常的，因此，各类降糖药物均可选用。糖尿病患者有轻度肾功能受损时，可以酌情选择不经过或甚少经过肾脏排泄的降糖药物，而且又以短效制剂为佳。主要包括以下几种：
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格列喹酮 商品名糖适平、捷适，属磺脲类。该药95%通过肝胆系统经肠道排泄，仅5%代谢产物经肾脏排泄，故对肾脏的影响很小。
阿卡波糖 商品名拜唐平、卡博平，属α-葡萄糖苷酶抑制剂。药物本身几乎不被吸收入血，故对肾脏几乎没有影响。
瑞格列奈 商品名诺和龙、孚来迪，属苯甲酸衍生物类。该药约92%通过胆道经大便排泄，仅不到8%代谢产物经肾脏清除，故对肾脏的影响也很小。
噻唑烷二酮类 如文迪雅、瑞彤等，此类药物在肾功能不全者中有良好的耐受性，肾功能不全的患者也可服用。但由于该类药物会产生水肿，因此，对于伴有水肿的糖尿病肾病患者，尤其是合并心衰的患者不宜服用此类药物。
如果病人肾功能严重受损，则应停用一切口服降糖药，及时改用胰岛素治疗，并且要尽可能选择短效胰岛素制剂。
山东省济南医院 王建华, 百拇医药