儿童腺病毒肺炎诊疗规范(三)
八 治疗
(一)评估病情
治疗过程中，应当及时识别重症病例和易发生闭塞性细支气管炎的病例，密切观察病情变化。
(二)隔离
对于腺病毒肺炎患儿，应当进行早期隔离，避免交叉感染。
(三)脏器功能支持
如出现循环功能障碍，应制定合理的液体复苏和循环支持方案；合并急诊肾损伤者，应当及时行持续血液净化；注意液体管理，避免容量不足和液体过负荷；早期肠内营养支持；注意脑功能监测，有颅高压和惊厥患儿，需及时对症处理。
(四)抗病毒治疗
目前常用的抗病毒药物，如利巴韦林、阿昔洛韦、更昔洛韦等对腺病毒疗效不确切，不推荐使用。西多福韦针对免疫低下儿童的腺病毒肺炎有个案报道，但其疗效和安全性尚未确定。
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(五)氧疗和呼吸支持
1. 氧疗和无创机械通气 同儿童社区获得性肺炎诊疗规范(2019年版)。
2. 高流量鼻导管通气(HFNC) HFNC是一种新型辅助通气模式，需用专门的高流量鼻导管，且根据年龄、体重调节流量大小，婴幼儿为2升/千克·分钟；儿童为30~40升/分钟；体重>40千克，流量可达50升/分钟。
3. 有创机械通气 经普通氧疗、无创通气或高流量通气治疗，病情仍无改善者，并有以下表现时，需尽早行气管插管机械通气：(1)严重低氧血症：吸氧浓度>50%，而PaO2<50毫米汞柱；(2)二氧化碳潴留：PaCO2>70毫米汞柱；(3)呼吸困难明显，气道分泌物不易清除；(4)频繁呼吸暂停。
4. 高频振荡通气(HFOV) 高频振荡通气有其独特的小潮气量、更好的肺复张等优势，适用于难治性低氧血症的患儿，尤其是常频通气平台压较高的中-重度 ARDS，可行高频振荡通气治疗。
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(六)免疫调节治疗
1. 丙种球蛋白 可通过抑制和中和炎症因子、中和病毒、提高机体IgG功能等发挥作用，对于重症腺病毒肺炎，推荐1.0克/(千克·天)，连用2天。
2. 糖皮质激素 临床使用糖皮质激素需严格掌握指征，慎重使用，一般只用于以下几种情况：(1)中毒症状明显，以及合并有脑炎或脑病、噬血细胞综合征等并发症；(2)脓毒症；(3)有持续喘息，影像学以细支气管炎为主。
(七)支气管镜检查和治疗
支气管镜能直接在镜下观察病变、获取肺泡灌洗液进行病原检测，也可通过支气管镜进行钳夹坏死组织和(或)刷取、灌洗黏液栓，以畅通气道。但重症腺病毒肺炎患儿一般情况和脏器功能差，并存在一定程度的气道阻塞，对支气管镜操作的耐受性差，不恰当的灌洗和钳夹可加重病情，故只有以下情况可以考虑选择：(1)有明显气道阻塞者，如喘息、呼吸增快、呼吸困难和低氧血症、呼吸音降低或固定喘鸣音，影像提示肺不张或者肺实变-肺不张，有粘液栓、肺气肿、纵隔气肿、细支气管炎病变等；呼吸机治疗出现峰压明显升高，潮气量下降，氧合不好；(2)不除外并存异物、支气管畸形者；(3)肺炎控制后，怀疑发生继发性支气管软化或支气管腔闭塞者。
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(八)抗凝治疗
对于高热、影像提示大叶实变、D-二聚体明显升高，有栓塞危险或已发生栓塞者，需给予抗凝治疗，应用低分子肝素80~100IU/千克·次，12~24小时/次，皮下注射。
(九)血液净化
腺病毒肺炎合并急性肾损伤时可行持续血液净化治疗，其他如重度高钾血症(钾浓度>6.5毫摩尔/升)或钾水平快速升高、重度代谢性酸中毒(PH值<7.1)等也可行血液净化治疗。治疗模式可采用连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)或连续静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)等。
(十)体外膜肺氧合(ECMO)
重症肺炎经机械通气和(或)其他抢救治疗无改善者，可考虑ECMO 治疗。如心功能尚好，选用静脉-静脉ECMO；如同时合并心功能不全，应当选择静脉-动脉ECMO。
(十一)中医药治疗
中医将小儿腺病毒肺炎病程分为3个阶段，分别是初期的风热闭肺证及暑热闭肺证；随着病情进展，外邪内陷，可出现表寒里热证或表实下利证；极期为痰热闭肺及毒热闭肺证；恢复期为肺脾气虚证及阴虚肺热证；如出现变证，则分为心阳虚衰证及邪陷厥阴证。(完)
据国家卫生健康委员会官网, http://www.100md.com
(一)评估病情
治疗过程中，应当及时识别重症病例和易发生闭塞性细支气管炎的病例，密切观察病情变化。
(二)隔离
对于腺病毒肺炎患儿，应当进行早期隔离，避免交叉感染。
(三)脏器功能支持
如出现循环功能障碍，应制定合理的液体复苏和循环支持方案；合并急诊肾损伤者，应当及时行持续血液净化；注意液体管理，避免容量不足和液体过负荷；早期肠内营养支持；注意脑功能监测，有颅高压和惊厥患儿，需及时对症处理。
(四)抗病毒治疗
目前常用的抗病毒药物，如利巴韦林、阿昔洛韦、更昔洛韦等对腺病毒疗效不确切，不推荐使用。西多福韦针对免疫低下儿童的腺病毒肺炎有个案报道，但其疗效和安全性尚未确定。
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(五)氧疗和呼吸支持
1. 氧疗和无创机械通气 同儿童社区获得性肺炎诊疗规范(2019年版)。
2. 高流量鼻导管通气(HFNC) HFNC是一种新型辅助通气模式，需用专门的高流量鼻导管，且根据年龄、体重调节流量大小，婴幼儿为2升/千克·分钟；儿童为30~40升/分钟；体重>40千克，流量可达50升/分钟。
3. 有创机械通气 经普通氧疗、无创通气或高流量通气治疗，病情仍无改善者，并有以下表现时，需尽早行气管插管机械通气：(1)严重低氧血症：吸氧浓度>50%，而PaO2<50毫米汞柱；(2)二氧化碳潴留：PaCO2>70毫米汞柱；(3)呼吸困难明显，气道分泌物不易清除；(4)频繁呼吸暂停。
4. 高频振荡通气(HFOV) 高频振荡通气有其独特的小潮气量、更好的肺复张等优势，适用于难治性低氧血症的患儿，尤其是常频通气平台压较高的中-重度 ARDS，可行高频振荡通气治疗。
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(六)免疫调节治疗
1. 丙种球蛋白 可通过抑制和中和炎症因子、中和病毒、提高机体IgG功能等发挥作用，对于重症腺病毒肺炎，推荐1.0克/(千克·天)，连用2天。
2. 糖皮质激素 临床使用糖皮质激素需严格掌握指征，慎重使用，一般只用于以下几种情况：(1)中毒症状明显，以及合并有脑炎或脑病、噬血细胞综合征等并发症；(2)脓毒症；(3)有持续喘息，影像学以细支气管炎为主。
(七)支气管镜检查和治疗
支气管镜能直接在镜下观察病变、获取肺泡灌洗液进行病原检测，也可通过支气管镜进行钳夹坏死组织和(或)刷取、灌洗黏液栓，以畅通气道。但重症腺病毒肺炎患儿一般情况和脏器功能差，并存在一定程度的气道阻塞，对支气管镜操作的耐受性差，不恰当的灌洗和钳夹可加重病情，故只有以下情况可以考虑选择：(1)有明显气道阻塞者，如喘息、呼吸增快、呼吸困难和低氧血症、呼吸音降低或固定喘鸣音，影像提示肺不张或者肺实变-肺不张，有粘液栓、肺气肿、纵隔气肿、细支气管炎病变等；呼吸机治疗出现峰压明显升高，潮气量下降，氧合不好；(2)不除外并存异物、支气管畸形者；(3)肺炎控制后，怀疑发生继发性支气管软化或支气管腔闭塞者。
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(八)抗凝治疗
对于高热、影像提示大叶实变、D-二聚体明显升高，有栓塞危险或已发生栓塞者，需给予抗凝治疗，应用低分子肝素80~100IU/千克·次，12~24小时/次，皮下注射。
(九)血液净化
腺病毒肺炎合并急性肾损伤时可行持续血液净化治疗，其他如重度高钾血症(钾浓度>6.5毫摩尔/升)或钾水平快速升高、重度代谢性酸中毒(PH值<7.1)等也可行血液净化治疗。治疗模式可采用连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)或连续静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)等。
(十)体外膜肺氧合(ECMO)
重症肺炎经机械通气和(或)其他抢救治疗无改善者，可考虑ECMO 治疗。如心功能尚好，选用静脉-静脉ECMO；如同时合并心功能不全，应当选择静脉-动脉ECMO。
(十一)中医药治疗
中医将小儿腺病毒肺炎病程分为3个阶段，分别是初期的风热闭肺证及暑热闭肺证；随着病情进展，外邪内陷，可出现表寒里热证或表实下利证；极期为痰热闭肺及毒热闭肺证；恢复期为肺脾气虚证及阴虚肺热证；如出现变证，则分为心阳虚衰证及邪陷厥阴证。(完)
据国家卫生健康委员会官网, http://www.100md.com