肾脏内科.doc
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参见附件(78kb)。
肾脏内科
肾脏疾病总论
(一)肾脏疾病的症状
1.急性肾炎综合征以突起的血尿、蛋白尿、少尿、高血压及肾功能减退为表现，其中血尿为必备。严重少尿、高血压、肾功能减退者可以伴发充血性心力衰竭、浮肿、水钠潴留及酸碱平衡失调，以及中枢神经系统等症状。如上述症状持续4-8周以上，病情不断恶化，则可能为急进性肾小球肾炎。
2.肾病结合征主要表现为浮肿，大量蛋白尿(>3.5g/d)低蛋白血症(<30g/L)水肿及高脂血症等。大量蛋白尿和低蛋白血症为诊断必需。
3.高血压可见隐匿存在，也可发生急性症状，包括头痛、视力模糊、抽搐、心力衰竭等。肾脏疾病引致高血压有两大类：①肾血管病变所致，血压常甚高，常演进为急进性高血压。主要因狭窄肾动脉分泌过多肾素所致。②肾实质性血压，多为双侧肾小球、肾小管病变、慢性肾盂肾炎等引起。
4.无症状性尿异常表现为持续性蛋白尿和(或)血尿。无高血压、水肿或氮质血症。以后出现高血压，肾功能也逐渐减退，最终出现慢性肾衰竭。
5.慢性肾功能衰竭在相当长的时间内肾小球滤过率已有下降，表现为贫血、夜尿，血肌酐、血尿素氮、血磷升高，血钙下降和双肾体积缩小等。为各种肾脏病持续发展的共同转归。
6.尿频-排尿不适综合征有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征，可伴脓尿或菌尿等。
(二)肾脏疾病的检查
1.尿常规检查
(1)蛋白尿每日尿蛋白持续超过150mg称蛋白(Pro)尿。一般可分为下列五类：
1)肾小球性蛋白尿多是由于肾小球滤过膜的损伤。原尿中蛋白超过肾小管重吸收功能，以分子量较小的白蛋白为主。
2)肾小管性蛋白尿肾小管疾病时，蛋白质重吸收障碍。
3)溢出性蛋白尿血中异常蛋白增多，肾小球滤过不能全被肾小管重吸收。见于多发骨髓瘤、血管内溶血性疾病等。
4)分泌性蛋白尿主要为尿中IgA排泄增多。见于肾小管受炎症或药物刺激。
5)组织性蛋白尿因组织遭受破坏后而释出。生理性者可见于：①体位性(直立性)蛋白尿：保持直立或脊柱前凸位置时发生机会较多；②功能性蛋白尿：包括运动、发热、过冷、过热、交感神经兴奋等因素引起的蛋白尿。
(2)血尿尿常规检查沉渣中每高倍视野超过3个红细胞为显微镜下血尿。正常人尿沉渣计数，12小时排出的红细胞应少于50万。尿外观呈洗肉水样血样有血微块称肉眼血尿。引起血尿的原因如下：
1)全身性疾病：包括血液病(如白血病)、感染性疾病(如流行出血热)、心血管疾病(如充血性心力衰竭)、结缔组织病(如系统性红斑狼疮)、药物(如磺胺药、水杨酸类及抗凝药)等。
2)尿路邻近器官疾病：如急性阑尾炎、急或慢性盆腔炎、结肠或直肠憩室炎症、恶性肿瘤以及其他疾病侵及或刺激尿路时。
3)肾及尿路疾病：各型肾炎、肾基底膜病、肾盂肾炎、多囊肾、肾下垂、泌尿道结石、结核、肿瘤以及血管病变等。
(3)管型尿正常人尿中偶见透明管型，若12h尿沉渣计数管型超过5000个，镜检出现大量或出现其他类型管型称管型尿。
宜采集清晨标本做检查。若有细胞管型或较多的颗粒管型与蛋白尿同时出现，则临床意义较大。白细胞管型是活动性肾盂肾炎的特征，红细胞管型则常见于急性肾小球肾炎的急性活动期，上皮细胞管型主要见于肾病综型合征；在肾衰竭时，可见到在集合管中形成的宽而短的管型，称为肾衰管型。(各种管型的临床意义要牢记)
(4)白细胞尿一般在尿沉渣检查时，白细胞超过5个/每高倍镜视野为异常，或新鲜尿液WBC计数1h超过40万，12h超过100万。在各种泌尿系统器官炎症时均可出现，且可受邻近组织的影响。
2.肾功能测定，往往肾脏病后期才出现肾功能试验异常。
(1)清除率测定，内生肌酐清除率测定，可反映肾小球滤过率功能。
(2)肾血流量测定临床上常应用对氨马尿酸法。
(3)其他辅助检查尿液培养，尿路平片，静脉和(或)逆行肾盂造影，膀胱镜检查等。
(三)肾脏疾病的诊断与防治原则
肾脏疾病除病因诊断外，需作病理诊断，功能诊断，比较确切反映疾病性质和程度。症状的严重程度不一定与肾功能损害程度相符。
(四)原发性肾小球病的分类
原发性肾小球病可作临床及病理分型
A. 原发性肾小球病的临床分型
1.急性肾小球肾炎(acute glomerulonephritis)
2.急进性肾小球肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis)
3.隐匿型小球肾炎(latent glomerulone pheritis)
4.慢性肾小球肾炎(chronic glomerulone pheritis)
5.肾病综合征(nephrotic syndrome)
B原发性肾小球病的病理分型
1.轻微病变性肾小球肾炎(minor glomerular abnormalities)
2.局灶性节段性病变(focal segmental lesions)
3.弥漫性肾小球肾炎(diffuse glomerulone phritis)
(1)膜性肾病
(2)增生性肾炎①系膜增生性肾小球肾炎；②毛细血管内增生性肾小球肾炎；③系膜毛细血管性肾小球肾炎；④致密沉积物性肾小球肾炎；⑤新月体肾小球肾炎。
(3)硬化性肾小球肾炎
4.未分类的肾小球肾炎
急性肾小球肾炎
急性肾小球肾炎
简称急性肾炎，是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。其特点为急性起病，患者出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压，并可伴有一过性氮质血症，多见于链球菌感染后。
(一)病因和发病机制
常因β溶血性链球菌"致肾炎菌株"感染所致，常见于上呼吸道感染多见于扁桃体炎、猩红热、皮肤感染等链球菌感染后。胞浆或分泌蛋白的某些成份为主要致病抗原，导致免疫反应后可通过循环免疫复合物而致病。肾小球内的免疫复合物导致补体激活、中性粒细胞及单核细胞浸润，导致肾脏病变。病理类型为毛细血管内增生性肾炎。
(二)临床表现
多发生于儿童，男性多于女性。常有1~3周潜伏期。
1.尿异常有肾小球源性血尿。可有肉眼血尿常为起病第一症状，可伴有轻、中度蛋白尿，少数患者可呈肾病综合征范围的大量蛋白尿。尿沉渣除红细胞外，早期尚可见白细胞和上皮细胞稍增多，并可有颗粒管型和红细胞管型乃至WBC管型。
2.水肿80%以上有水肿，典型表现为晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿，少数严重者可波及全身。大量Pr尿导致肾病综合征时可出现腹水。(与心源性水肿如何鉴别?)
3.高血压有一过性轻、中度高血压，利尿后血压可逐渐恢复正常。少数可出现严重高血压，甚至高血压脑病。
4.肾功能异常起病早期可因肾小球滤过率下降、钠水潴留而尿量减少，少数患者甚至少尿(<400mL/d)。肾小球功能可一过性受损，表现为轻度氮质血症 ......
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肾脏疾病总论
(一)肾脏疾病的症状
1.急性肾炎综合征以突起的血尿、蛋白尿、少尿、高血压及肾功能减退为表现，其中血尿为必备。严重少尿、高血压、肾功能减退者可以伴发充血性心力衰竭、浮肿、水钠潴留及酸碱平衡失调，以及中枢神经系统等症状。如上述症状持续4-8周以上，病情不断恶化，则可能为急进性肾小球肾炎。
2.肾病结合征主要表现为浮肿，大量蛋白尿(>3.5g/d)低蛋白血症(<30g/L)水肿及高脂血症等。大量蛋白尿和低蛋白血症为诊断必需。
3.高血压可见隐匿存在，也可发生急性症状，包括头痛、视力模糊、抽搐、心力衰竭等。肾脏疾病引致高血压有两大类：①肾血管病变所致，血压常甚高，常演进为急进性高血压。主要因狭窄肾动脉分泌过多肾素所致。②肾实质性血压，多为双侧肾小球、肾小管病变、慢性肾盂肾炎等引起。
4.无症状性尿异常表现为持续性蛋白尿和(或)血尿。无高血压、水肿或氮质血症。以后出现高血压，肾功能也逐渐减退，最终出现慢性肾衰竭。
5.慢性肾功能衰竭在相当长的时间内肾小球滤过率已有下降，表现为贫血、夜尿，血肌酐、血尿素氮、血磷升高，血钙下降和双肾体积缩小等。为各种肾脏病持续发展的共同转归。
6.尿频-排尿不适综合征有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征，可伴脓尿或菌尿等。
(二)肾脏疾病的检查
1.尿常规检查
(1)蛋白尿每日尿蛋白持续超过150mg称蛋白(Pro)尿。一般可分为下列五类：
1)肾小球性蛋白尿多是由于肾小球滤过膜的损伤。原尿中蛋白超过肾小管重吸收功能，以分子量较小的白蛋白为主。
2)肾小管性蛋白尿肾小管疾病时，蛋白质重吸收障碍。
3)溢出性蛋白尿血中异常蛋白增多，肾小球滤过不能全被肾小管重吸收。见于多发骨髓瘤、血管内溶血性疾病等。
4)分泌性蛋白尿主要为尿中IgA排泄增多。见于肾小管受炎症或药物刺激。
5)组织性蛋白尿因组织遭受破坏后而释出。生理性者可见于：①体位性(直立性)蛋白尿：保持直立或脊柱前凸位置时发生机会较多；②功能性蛋白尿：包括运动、发热、过冷、过热、交感神经兴奋等因素引起的蛋白尿。
(2)血尿尿常规检查沉渣中每高倍视野超过3个红细胞为显微镜下血尿。正常人尿沉渣计数，12小时排出的红细胞应少于50万。尿外观呈洗肉水样血样有血微块称肉眼血尿。引起血尿的原因如下：
1)全身性疾病：包括血液病(如白血病)、感染性疾病(如流行出血热)、心血管疾病(如充血性心力衰竭)、结缔组织病(如系统性红斑狼疮)、药物(如磺胺药、水杨酸类及抗凝药)等。
2)尿路邻近器官疾病：如急性阑尾炎、急或慢性盆腔炎、结肠或直肠憩室炎症、恶性肿瘤以及其他疾病侵及或刺激尿路时。
3)肾及尿路疾病：各型肾炎、肾基底膜病、肾盂肾炎、多囊肾、肾下垂、泌尿道结石、结核、肿瘤以及血管病变等。
(3)管型尿正常人尿中偶见透明管型，若12h尿沉渣计数管型超过5000个，镜检出现大量或出现其他类型管型称管型尿。
宜采集清晨标本做检查。若有细胞管型或较多的颗粒管型与蛋白尿同时出现，则临床意义较大。白细胞管型是活动性肾盂肾炎的特征，红细胞管型则常见于急性肾小球肾炎的急性活动期，上皮细胞管型主要见于肾病综型合征；在肾衰竭时，可见到在集合管中形成的宽而短的管型，称为肾衰管型。(各种管型的临床意义要牢记)
(4)白细胞尿一般在尿沉渣检查时，白细胞超过5个/每高倍镜视野为异常，或新鲜尿液WBC计数1h超过40万，12h超过100万。在各种泌尿系统器官炎症时均可出现，且可受邻近组织的影响。
2.肾功能测定，往往肾脏病后期才出现肾功能试验异常。
(1)清除率测定，内生肌酐清除率测定，可反映肾小球滤过率功能。
(2)肾血流量测定临床上常应用对氨马尿酸法。
(3)其他辅助检查尿液培养，尿路平片，静脉和(或)逆行肾盂造影，膀胱镜检查等。
(三)肾脏疾病的诊断与防治原则
肾脏疾病除病因诊断外，需作病理诊断，功能诊断，比较确切反映疾病性质和程度。症状的严重程度不一定与肾功能损害程度相符。
(四)原发性肾小球病的分类
原发性肾小球病可作临床及病理分型
A. 原发性肾小球病的临床分型
1.急性肾小球肾炎(acute glomerulonephritis)
2.急进性肾小球肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis)
3.隐匿型小球肾炎(latent glomerulone pheritis)
4.慢性肾小球肾炎(chronic glomerulone pheritis)
5.肾病综合征(nephrotic syndrome)
B原发性肾小球病的病理分型
1.轻微病变性肾小球肾炎(minor glomerular abnormalities)
2.局灶性节段性病变(focal segmental lesions)
3.弥漫性肾小球肾炎(diffuse glomerulone phritis)
(1)膜性肾病
(2)增生性肾炎①系膜增生性肾小球肾炎；②毛细血管内增生性肾小球肾炎；③系膜毛细血管性肾小球肾炎；④致密沉积物性肾小球肾炎；⑤新月体肾小球肾炎。
(3)硬化性肾小球肾炎
4.未分类的肾小球肾炎
急性肾小球肾炎
急性肾小球肾炎
简称急性肾炎，是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。其特点为急性起病，患者出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压，并可伴有一过性氮质血症，多见于链球菌感染后。
(一)病因和发病机制
常因β溶血性链球菌"致肾炎菌株"感染所致，常见于上呼吸道感染多见于扁桃体炎、猩红热、皮肤感染等链球菌感染后。胞浆或分泌蛋白的某些成份为主要致病抗原，导致免疫反应后可通过循环免疫复合物而致病。肾小球内的免疫复合物导致补体激活、中性粒细胞及单核细胞浸润，导致肾脏病变。病理类型为毛细血管内增生性肾炎。
(二)临床表现
多发生于儿童，男性多于女性。常有1~3周潜伏期。
1.尿异常有肾小球源性血尿。可有肉眼血尿常为起病第一症状，可伴有轻、中度蛋白尿，少数患者可呈肾病综合征范围的大量蛋白尿。尿沉渣除红细胞外，早期尚可见白细胞和上皮细胞稍增多，并可有颗粒管型和红细胞管型乃至WBC管型。
2.水肿80%以上有水肿，典型表现为晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿，少数严重者可波及全身。大量Pr尿导致肾病综合征时可出现腹水。(与心源性水肿如何鉴别?)
3.高血压有一过性轻、中度高血压，利尿后血压可逐渐恢复正常。少数可出现严重高血压，甚至高血压脑病。
4.肾功能异常起病早期可因肾小球滤过率下降、钠水潴留而尿量减少，少数患者甚至少尿(<400mL/d)。肾小球功能可一过性受损，表现为轻度氮质血症 ......
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