第一章泌尿外科基本技术操作.doc
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第一章泌尿外科基本技术操作
一、导尿术
【适应证】
1.各种原因引起的尿储留。
2.膀胱容量、残余尿量测定。
3.尿动力学检查、膀胱测压。
4.膀胱、尿道造影检查。
5.膀胱药物灌注。
6.无菌法尿标本收集及尿细菌培养标本的收集。
7.尿道长度测定。
8.膀胱注水测漏试验，了解有无膀胱破裂存在。
9.危重患者尿量监测。
10.产科手术前留置导尿。
11.大型手术前导尿，方便术中尿量观察、防止术中膀胱过度充盈。
【禁忌证】
1.急性尿道炎。
2.急性前列腺炎、附睾炎。
3.女性月经期。
4.骨盆骨折、尿道损伤试插尿管失败者。
【操作方法及程序】
1.患者取平卧位，女性患者应屈髋、屈膝，双侧大腿外旋、外展。
2.术者严格按无菌操作要求，先打开导尿包，用无菌镊子取0.2%碘伏棉球，以尿道口为中心进行常规外阴部消毒，铺无菌孔巾。
3.选择口径适当的尿管，前端涂以消毒液状石蜡，对男性患者，用左手垫以无菌纱布夹持阴茎，拇指和示指分开尿道口(对女性患者，以左手拇指和示指分开小阴唇充分显露尿道口)，右手持另一把无菌镊子夹住尿管前端，顺尿道轻轻插入膀胱。见尿液流出后，将尿管缓缓向外拉至尿流突然中断时，再将导尿管向膀胱内插入2～ 3 cm，又见尿液引流通畅，表示尿管留置深度合适，直至尿液引流完毕后，再将尿管缓缓抽出。若需要留置尿管，最好选用气囊尿管，水囊注适量无菌生理盐水固定，若为普通尿管可用胶布固定稳妥。
【注意事项】
1.严格遵守无菌操作规范。
2.动作宜轻柔，避免出现不必要的尿道损伤。
3.包皮口狭窄者，导尿后应及时将包皮复位，防止嵌顿形成。
4.膀胱过度充盈的患者，宜反复分次放尿，避免膀胱出血或患者出现虚脱。
5.长期留置尿管的患者，应加强尿道口护理，定期更换尿管，并适当应用抗生素预防尿路感染。
6应用气囊尿管时，应将尿管充分置入膀胱内，再向水囊注水固定。无菌尿
袋应固定于膀胱水平以下位置，防止尿液反流。
二、膀胱镜检
【适应证】
1.明确血尿原因及出血部位。
2.明确膀胱、尿道内病变的性质及范围。
3.膀胱病变取组织活检。
4.膀胱癌手术后复查。
5.膀胱内治疗(尿道狭窄内切开、尿失禁黏膜下注射、膀胱内碎石、膀胱异物取出、肿瘤及前列腺的电切等)。
6.逆行尿路造影、肾盂尿留取。
7.D-J管置入及拔除。
8.肾盂内侧压(上尿路动力学检查)、肾盂内注药(乳糜尿)。
【禁忌证】
1.尿道狭窄、重度前列腺增生。
2.先天性尿道畸形。
3.急性尿道炎、膀胱炎。
4.急性前列腺炎、附睾炎。
5.严重膀胱、尿道损伤。
6.女性月经期、妊娠期。
7.膀胱挛缩，容量<50ml者。
8.有全身出血倾向的患者。
9.身体条件差，不能耐受检查者。
10.血尿严重或膀胱内病变过大者。
【操作方法及程序】
1.检查前嘱患者先排空膀胱，取截石位。
2.术者严格按无菌操作要求，以尿道口为中心常规消毒外阴部「可用0.2%碘伏或1/1000苯扎溴铵(新洁尔灭)」，铺无菌孔巾。
3.尿道内注入适当的黏膜表面麻醉药(利多卡因胶剂)，保留3～5min。也可视患者的情况选择腰麻或骶管麻醉。
4.选择口径适当的镜鞘，充分清洗器械表面的消毒剂，检查视野、开关、光源是否良好，闭孔器与镜鞘是否闭合完好。
5.镜鞘表面涂以表面麻醉药，用左手垫以无菌纱布夹持拉直阴茎，拇指和示指分开尿道口(对女性患者，以左手拇指和示指分开小阴唇充分显露尿道口)，将镜鞘连同闭孔器插入尿道，紧贴尿道壁缓缓下降至尿道球部(嘱患者放松，平静呼吸)，保持镜身在中线位置，沿一小弧形缓缓压低镜鞘后端，边压低边轻微向前推进，至镜身近水平或更低位，将镜鞘缓缓送入膀胱内。如遇括约肌痉挛，可稍等待，嘱患者放松，不要做排尿动作，待括约肌松弛后再继续。
6.退出闭孔器，测残余尿量，按要求置入不同型号的观察镜，连接好光源、冲水装置，边冲水边观察膀胱内情况，至膀胱黏膜皱褶变平(患者有尿意)时停止膀胱进水，同时记录膀胱容量。按顺序观察，先将膀胱镜退至颈部，旋转360°，观察膀胱颈部情况，然后慢慢向前推进，观察三角区，沿输尿管嵴观察双侧输尿管开口的形态及喷尿情况，然后边推进，边反复旋转镜体，依次观察两侧壁、底部、顶部及前壁。
7.检查完毕后，退出观察镜，排空膀胱，置人闭孔器，退出镜鞘。嘱患者多饮水，观察排尿情况。
【注意事项】
1.严格遵守无菌操作规范。
2.动作宜轻柔，切忌使用暴力，避免出现不必要的尿道损伤。
3.膀胱内观察应循序渐进，避免遗漏。
4.包皮口狭窄者，检查后应及时将包皮复位，防止嵌顿形成。
5.适当应用抗生素预防尿路感染。
三、尿道扩张
【适应证】
1.探查尿道有无狭窄或确定狭窄的程度和部位。
2.治疗尿道狭窄(外伤性尿道狭窄、炎症性尿道狭窄、医源性尿道狭窄、先天性尿道狭窄)，尤其狭窄段较短、较局限者。
3.治疗慢性前列腺炎或尿道炎。
4.探查膀胱结石和后尿道结石。
5.膀胱颈挛缩。
6.女性尿道综合征。
【禁忌证】
1.尿道狭窄伴急性炎症。
2.急性前列腺炎伴急性尿潴留。
3.不明原因的尿道严重出血。
4.多发或长段尿道狭窄。
5.严重的膀胱颈挛缩。
6.女性月经期。
【操作方法及程序】
1.扩张前令患者排尿，观察尿线粗细、有无分叉、射程远近及尿程长短。
2.用 0.5%碘伏消毒尿道，男性患者依次由尿道外口、龟头、阴茎体到冠状沟，女性患者依次由尿道口、前庭、大小阴唇、阴阜到股内侧。铺无菌孔巾，尿道内注入2%利多卡因胶剂止痛。
3.术者左手掌心向上，中指和环指夹持阴茎冠状沟部，并将阴茎向斜上方提起，拇指和示指把尿道外口分开。右手持尿道探子的柄端。轻缓地将涂有液状石蜡的探子插入尿道。沿尿道背侧正常的走行轻轻插入，借助探杆本身的重量和弯曲度缓缓推进。为使探杆前端通过尿道球、膜部，应逐渐将其送至与体轴成垂直的位置，逐渐将探杆向下轻压，探杆就顺着后尿道向膀胱内推进。进入膀胱后探杆能左右转动。留置探杆20min，然后退出，其方法与放人顺序相反。
【注意事项】
1.尿道扩张时切忌暴力将尿道损伤，尿道探子达到膜部时有阻力感，嘱患者张口呼吸，勿紧张，放松尿道括约肌，慢慢通过膜部即人膀胱。
2.尿道扩张开始时使用的尿道探子不宜过细，结合尿线粗细，应先从大号开始，依次减小，直到合适的号数为止，再逐渐增粗，每次调增2或3个号码。否则易产生出血及假道。尽量少用16号以下的探子。
3.尿道扩张要定期进行。
四、耻骨上膀胱造口术
【适应证】
1.前列腺增生伴明显感染者。
2.前列腺增生伴肾功能障碍，不能耐受较大手术者。
3.前列腺增生伴心、脑、肺功能障碍者。
4.前列腺增生伴凝血功能障碍者。
5.前列腺增生或尿道狭窄引起急性尿储留，插导尿管失败者。
6.泌尿道手术为预防感染或尿外渗，可行膀胱造口术。
7.经尿道行前列腺电切术时，有时用以冲洗和减压。
8.神经源性膀胱，不能耐受较大手术者。
9.急性前列腺炎伴尿潴留者。
【禁忌证】
1.前列腺增生可耐受经尿道前列腺电切术时。
2.下尿路梗阻可用其他手术方法解决者。
【操作方法及程序】
1.做下腹部正中纵切口，长3～5cm，显露膀胱前壁及膀胱顶部。
2.于膀胱前壁用两把组织钳夹住前壁并提起，或缝两针牵引线提起，注射器试穿膀胱，抽出尿液，证实为膀胱，用弯血管钳于组织钳间撑开膀胱。
3.插人吸引器吸尽膀胱内尿液，用血管钳将伞状导尿管插入膀胱内。
4.用2-0肠线连续缝合膀胱全层，丝线缝合浆肌层。
5.缝线固定造口管，丝线固定造口管于皮肤。
【注意事项】
如无尿潴留又需要插入导尿管者，于手术时先注入生理盐水，使膀胱容易辨认，且可防止误伤其他脏器。初步确定膀胱后，须行膀胱穿刺，以进一步证实。为防止进入腹腔，暴露膀胱辨认腹膜反折，钝性向上推开腹膜，如误入腹膜，应立即缝合以免污染腹腔。显露不宜过大，以能操作为宜。曾经做过下腹部手术或膀胱造口手术的患者，粘连较重，手术时需要特别注意，沿瘢痕的下端寻找膀胱，或下导尿管注水，或下金属探子，可使膀胱易于辨认。
五、耻骨上膀胱穿刺造口术
【适应证】
同"耻骨上膀胱造口术"。
【禁忌证】
同"耻骨上膀胱造口术"。
【操作方法及程序】
于耻骨联合上方2cm处用穿刺针做膀胱穿刺，抽出尿液后，于此部位做1cm的皮肤切口达腹白线。拔出穿刺针换套管针，依同一方向穿刺膀胱，拔出针芯，见有尿液流出，用相应管径的导尿管从套管插入膀胱，退出套管，将尿管气囊注水5～10ml或用丝线固定。
【注意事项】
膀胱穿刺造口术必须在膀胱充盈状态下进行，操作应按无菌要求进行，引流尿管粗细适当，并妥善固定防止滑脱。定期更换尿袋及引流管(尿袋1周换1次，引流管2周至3个月换1次)，口服抗生素，有出血或感染者用无菌生理盐水冲洗。
第一章泌尿外科基本技术操作
一、导尿术
【适应证】
1.各种原因引起的尿储留。
2.膀胱容量、残余尿量测定。
3.尿动力学检查、膀胱测压。
4.膀胱、尿道造影检查。
5.膀胱药物灌注。
6.无菌法尿标本收集及尿细菌培养标本的收集。
7.尿道长度测定。
8.膀胱注水测漏试验，了解有无膀胱破裂存在。
9.危重患者尿量监测。
10.产科手术前留置导尿。
11.大型手术前导尿，方便术中尿量观察、防止术中膀胱过度充盈。
【禁忌证】
1.急性尿道炎。
2.急性前列腺炎、附睾炎。
3.女性月经期。
4.骨盆骨折、尿道损伤试插尿管失败者。
【操作方法及程序】
1.患者取平卧位，女性患者应屈髋、屈膝，双侧大腿外旋、外展。
2.术者严格按无菌操作要求，先打开导尿包，用无菌镊子取0.2%碘伏棉球，以尿道口为中心进行常规外阴部消毒，铺无菌孔巾。
3.选择口径适当的尿管，前端涂以消毒液状石蜡，对男性患者，用左手垫以无菌纱布夹持阴茎，拇指和示指分开尿道口(对女性患者，以左手拇指和示指分开小阴唇充分显露尿道口)，右手持另一把无菌镊子夹住尿管前端，顺尿道轻轻插入膀胱。见尿液流出后，将尿管缓缓向外拉至尿流突然中断时，再将导尿管向膀胱内插入2～ 3 cm，又见尿液引流通畅，表示尿管留置深度合适，直至尿液引流完毕后，再将尿管缓缓抽出。若需要留置尿管，最好选用气囊尿管，水囊注适量无菌生理盐水固定，若为普通尿管可用胶布固定稳妥。
【注意事项】
1.严格遵守无菌操作规范。
2.动作宜轻柔，避免出现不必要的尿道损伤。
3.包皮口狭窄者，导尿后应及时将包皮复位，防止嵌顿形成。
4.膀胱过度充盈的患者，宜反复分次放尿，避免膀胱出血或患者出现虚脱。
5.长期留置尿管的患者，应加强尿道口护理，定期更换尿管，并适当应用抗生素预防尿路感染。
6应用气囊尿管时，应将尿管充分置入膀胱内，再向水囊注水固定。无菌尿
袋应固定于膀胱水平以下位置，防止尿液反流。
二、膀胱镜检
【适应证】
1.明确血尿原因及出血部位。
2.明确膀胱、尿道内病变的性质及范围。
3.膀胱病变取组织活检。
4.膀胱癌手术后复查。
5.膀胱内治疗(尿道狭窄内切开、尿失禁黏膜下注射、膀胱内碎石、膀胱异物取出、肿瘤及前列腺的电切等)。
6.逆行尿路造影、肾盂尿留取。
7.D-J管置入及拔除。
8.肾盂内侧压(上尿路动力学检查)、肾盂内注药(乳糜尿)。
【禁忌证】
1.尿道狭窄、重度前列腺增生。
2.先天性尿道畸形。
3.急性尿道炎、膀胱炎。
4.急性前列腺炎、附睾炎。
5.严重膀胱、尿道损伤。
6.女性月经期、妊娠期。
7.膀胱挛缩，容量<50ml者。
8.有全身出血倾向的患者。
9.身体条件差，不能耐受检查者。
10.血尿严重或膀胱内病变过大者。
【操作方法及程序】
1.检查前嘱患者先排空膀胱，取截石位。
2.术者严格按无菌操作要求，以尿道口为中心常规消毒外阴部「可用0.2%碘伏或1/1000苯扎溴铵(新洁尔灭)」，铺无菌孔巾。
3.尿道内注入适当的黏膜表面麻醉药(利多卡因胶剂)，保留3～5min。也可视患者的情况选择腰麻或骶管麻醉。
4.选择口径适当的镜鞘，充分清洗器械表面的消毒剂，检查视野、开关、光源是否良好，闭孔器与镜鞘是否闭合完好。
5.镜鞘表面涂以表面麻醉药，用左手垫以无菌纱布夹持拉直阴茎，拇指和示指分开尿道口(对女性患者，以左手拇指和示指分开小阴唇充分显露尿道口)，将镜鞘连同闭孔器插入尿道，紧贴尿道壁缓缓下降至尿道球部(嘱患者放松，平静呼吸)，保持镜身在中线位置，沿一小弧形缓缓压低镜鞘后端，边压低边轻微向前推进，至镜身近水平或更低位，将镜鞘缓缓送入膀胱内。如遇括约肌痉挛，可稍等待，嘱患者放松，不要做排尿动作，待括约肌松弛后再继续。
6.退出闭孔器，测残余尿量，按要求置入不同型号的观察镜，连接好光源、冲水装置，边冲水边观察膀胱内情况，至膀胱黏膜皱褶变平(患者有尿意)时停止膀胱进水，同时记录膀胱容量。按顺序观察，先将膀胱镜退至颈部，旋转360°，观察膀胱颈部情况，然后慢慢向前推进，观察三角区，沿输尿管嵴观察双侧输尿管开口的形态及喷尿情况，然后边推进，边反复旋转镜体，依次观察两侧壁、底部、顶部及前壁。
7.检查完毕后，退出观察镜，排空膀胱，置人闭孔器，退出镜鞘。嘱患者多饮水，观察排尿情况。
【注意事项】
1.严格遵守无菌操作规范。
2.动作宜轻柔，切忌使用暴力，避免出现不必要的尿道损伤。
3.膀胱内观察应循序渐进，避免遗漏。
4.包皮口狭窄者，检查后应及时将包皮复位，防止嵌顿形成。
5.适当应用抗生素预防尿路感染。
三、尿道扩张
【适应证】
1.探查尿道有无狭窄或确定狭窄的程度和部位。
2.治疗尿道狭窄(外伤性尿道狭窄、炎症性尿道狭窄、医源性尿道狭窄、先天性尿道狭窄)，尤其狭窄段较短、较局限者。
3.治疗慢性前列腺炎或尿道炎。
4.探查膀胱结石和后尿道结石。
5.膀胱颈挛缩。
6.女性尿道综合征。
【禁忌证】
1.尿道狭窄伴急性炎症。
2.急性前列腺炎伴急性尿潴留。
3.不明原因的尿道严重出血。
4.多发或长段尿道狭窄。
5.严重的膀胱颈挛缩。
6.女性月经期。
【操作方法及程序】
1.扩张前令患者排尿，观察尿线粗细、有无分叉、射程远近及尿程长短。
2.用 0.5%碘伏消毒尿道，男性患者依次由尿道外口、龟头、阴茎体到冠状沟，女性患者依次由尿道口、前庭、大小阴唇、阴阜到股内侧。铺无菌孔巾，尿道内注入2%利多卡因胶剂止痛。
3.术者左手掌心向上，中指和环指夹持阴茎冠状沟部，并将阴茎向斜上方提起，拇指和示指把尿道外口分开。右手持尿道探子的柄端。轻缓地将涂有液状石蜡的探子插入尿道。沿尿道背侧正常的走行轻轻插入，借助探杆本身的重量和弯曲度缓缓推进。为使探杆前端通过尿道球、膜部，应逐渐将其送至与体轴成垂直的位置，逐渐将探杆向下轻压，探杆就顺着后尿道向膀胱内推进。进入膀胱后探杆能左右转动。留置探杆20min，然后退出，其方法与放人顺序相反。
【注意事项】
1.尿道扩张时切忌暴力将尿道损伤，尿道探子达到膜部时有阻力感，嘱患者张口呼吸，勿紧张，放松尿道括约肌，慢慢通过膜部即人膀胱。
2.尿道扩张开始时使用的尿道探子不宜过细，结合尿线粗细，应先从大号开始，依次减小，直到合适的号数为止，再逐渐增粗，每次调增2或3个号码。否则易产生出血及假道。尽量少用16号以下的探子。
3.尿道扩张要定期进行。
四、耻骨上膀胱造口术
【适应证】
1.前列腺增生伴明显感染者。
2.前列腺增生伴肾功能障碍，不能耐受较大手术者。
3.前列腺增生伴心、脑、肺功能障碍者。
4.前列腺增生伴凝血功能障碍者。
5.前列腺增生或尿道狭窄引起急性尿储留，插导尿管失败者。
6.泌尿道手术为预防感染或尿外渗，可行膀胱造口术。
7.经尿道行前列腺电切术时，有时用以冲洗和减压。
8.神经源性膀胱，不能耐受较大手术者。
9.急性前列腺炎伴尿潴留者。
【禁忌证】
1.前列腺增生可耐受经尿道前列腺电切术时。
2.下尿路梗阻可用其他手术方法解决者。
【操作方法及程序】
1.做下腹部正中纵切口，长3～5cm，显露膀胱前壁及膀胱顶部。
2.于膀胱前壁用两把组织钳夹住前壁并提起，或缝两针牵引线提起，注射器试穿膀胱，抽出尿液，证实为膀胱，用弯血管钳于组织钳间撑开膀胱。
3.插人吸引器吸尽膀胱内尿液，用血管钳将伞状导尿管插入膀胱内。
4.用2-0肠线连续缝合膀胱全层，丝线缝合浆肌层。
5.缝线固定造口管，丝线固定造口管于皮肤。
【注意事项】
如无尿潴留又需要插入导尿管者，于手术时先注入生理盐水，使膀胱容易辨认，且可防止误伤其他脏器。初步确定膀胱后，须行膀胱穿刺，以进一步证实。为防止进入腹腔，暴露膀胱辨认腹膜反折，钝性向上推开腹膜，如误入腹膜，应立即缝合以免污染腹腔。显露不宜过大，以能操作为宜。曾经做过下腹部手术或膀胱造口手术的患者，粘连较重，手术时需要特别注意，沿瘢痕的下端寻找膀胱，或下导尿管注水，或下金属探子，可使膀胱易于辨认。
五、耻骨上膀胱穿刺造口术
【适应证】
同"耻骨上膀胱造口术"。
【禁忌证】
同"耻骨上膀胱造口术"。
【操作方法及程序】
于耻骨联合上方2cm处用穿刺针做膀胱穿刺，抽出尿液后，于此部位做1cm的皮肤切口达腹白线。拔出穿刺针换套管针，依同一方向穿刺膀胱，拔出针芯，见有尿液流出，用相应管径的导尿管从套管插入膀胱，退出套管，将尿管气囊注水5～10ml或用丝线固定。
【注意事项】
膀胱穿刺造口术必须在膀胱充盈状态下进行，操作应按无菌要求进行，引流尿管粗细适当，并妥善固定防止滑脱。定期更换尿袋及引流管(尿袋1周换1次，引流管2周至3个月换1次)，口服抗生素，有出血或感染者用无菌生理盐水冲洗。
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