急性上消化道出血接诊处理指南.doc
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参见附件(68kb)。
一 急性上消化道出血接诊处理指南
I 常用知识
I.1 失血量的临床评估
心率(次/min)收缩压(mmHg)休克指数失血量(%)701400.501001001.030120801.530-50140702.050-70I.2 低血容量休克的判断及补液(英国胃肠病学会推荐)
指标分级1234血液丢失(ml)<750750-15001500-2000>2000血液丢失(%bv)<15%15-30%30-40%>40%脉率<100>100>120>140血压正常正常下降下降脉压正常或增加减低减低减低呼吸率14-2020-3030-40>35尿量>3020-3030-40>35精神状态轻度焦虑中度焦虑焦虑和意识模糊意识模糊和昏睡液体补充晶体样液晶体样液晶体样液和血液晶体样液和血液I.3 英国胃肠病学会推荐的部分术语
I.3.1 再出血
是指急性出血发作后生命体征及血细胞压积/血红蛋白稳定后24小时或以上后出现的新的呕血和黑便。
I.3.2 不能控制的活动性出血
6小时内不能控制的出血指6小时内输血4个单位以上仍不能使收缩压增加20mmHg或收缩压>70mmHg，及/或不能使脉率减少至<100次/分或较基线脉率减少20次/分；6小时以后不能控制出血指下列任何一项：6小时后出现呕血；6小时后出现血压下降20mmHg及/或脉率增加>20次/分，需要输血2个单位或更多以使血细胞压积>27%，或血红蛋白>90g/L。
I.4 Rockall再出血和死亡危险性评分系统
变量评分0123年龄(岁)<6060-79≥80生命征SBP>100mmHg，P<100次/分P>100次/分，SBP>100mmHgSBP<100mmHg，P>100次/分伴发病无心衰、缺血性心脏病和任何主要的伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散诊断食管贲门粘膜撕裂/无病变/无近期出血迹象所有其他诊断上消化道恶性疾病显著近期出血迹象无或有黑点上消化道中有血液、血凝块黏附/可见喷血总分<3者伴有良好的预后，总分>8者伴有高死亡危险性
I.5 有关出血临床评估的注意事项
以血流动力学状态了解出血严重程度时，直立后收缩压下降20mmHg或体位变化后脉搏增加20次/分，均提示失血量至少超过血容量的20%，出现卧位性低血压后应避免病人更换体位测量血量。血流动力学状态会受服用?受体阻滞剂、年龄、血管弹性及自主神经系统功能的影响。
I.6 紧急输血指征
改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；收缩压低于90mmHg或较基础血压下降25%；血红蛋白低于70g/L或HCV低于25%。
I.7 急性消化道出血的血制品选择
输注血制品有两个目的：改善组织供氧和纠正出血倾向。输全血可能引起循环超负荷和免疫反应，只对大量活动性出血者考虑用全血，一般输浓缩红细胞。一般年轻且没有持续活动性出血者，HB在70g/L以上即可，老年或有明确心血管病、出血活动者，HB应在100g/L左右。大量输血时可能因其中的枸椽酸盐造成低钙血症。浓缩红细胞只含少量血小板，不含凝血因子，对肝硬化者，每输4个单位的浓缩红细胞补充1单位新鲜冰冻血浆是合理的。
I.8 上消化道出血的共同处理原则
I.8.1 迅速稳定患者的生命体征
对血流动力学不稳定者尽快补充血容量，纠正周围循环衰竭，必要时输血。
I.8.2 评估出血的严重程度
评估失血量，判断出血的严重程度。
I.8.3 判断出血部位
有黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水，可能提示肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血；有反复规律性腹痛，可能提示消化性溃疡；有剧烈恶心呕吐后呕出鲜血，可能提示食管贲门粘膜撕裂症；厌食、贫血、恶病质，可能提示胃癌；寒颤、发热、黄疸或胆道病史，可能提示胆道出血。
I.8.4 判断出血原因
除上述情况外，服用NSAIDs者可能提示胃粘膜病变。
I.8.5 准备急诊内镜，决定下一步治疗方案
急诊内镜前的准备除稳定生命体征外，必要时可插胃管清除胃内的鲜血和血凝块。根据内镜结果，选择药物治疗、内镜治疗或外科手术治疗。
II 医嘱处理
II.1 饮食处理
内镜下有溃疡而无近期出血性血痂者不必禁食。
II.2 一般检查
血细胞比容、血红蛋白、血小板计数、凝血功能以及BUN、Cr及肝功能。必要时应行血型及血交叉检查。
II.3 内镜检查
溃疡出血的内镜下发现与住院建议：溃疡基底部干净，可出院；平坦的出血斑上有红色出血点或有粘附血块，住院3天；见喷血、渗血或可见的血管，住院4天以上，积极治疗(包括内镜下治疗)。胃溃疡出血的患者在出院后6周左右应重复内镜检查以证实溃疡的愈合和排除恶性疾病。
II.4 抑制胃酸药物
迅速将胃内pH提升至6.0以上，使血小板聚集、血浆发挥凝血功能。可用奥美拉唑40mg，Bid；法莫替丁20mg，Bid静脉滴注。H2受体拮抗剂的作用不肯定。
II.5 洗胃止血
不提倡。冰盐水洗胃只有在胃粘膜温度降至15°C以下才有效，但可引全身温度降低，降低心输出量，血红蛋白携氧能力下降。
II.6 生长抑素
可以降低胃酸和胃蛋白酶分泌，减少内脏血管量，但并不直接收缩血管，可能通过抑制胃肠分泌的血管活性肠肽引起血管平滑肌收缩。美国推荐门脉高压出血控制后维持5天停药，不需减量。善宁0.1mg iv st .继以0.1-0.2mg iv Q4h 持续给药。或者施他宁300ug iv st .继以3mgQ12h持续iv.用以门脉高压出血
II.7 三腔二囊管
不是首选方法。近期接受过食管胃连接部手术者绝对禁忌。相对禁忌证包括充血性心衰；呼吸衰竭；心律紊乱；不能肯定出血的部位。胃囊充气可保持不超过72小时，食管囊不超过24小时，每6-8小时应放气一次。常见并发症有吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管粘膜坏死及心律失常。
II.8 氨甲环酸
纤维素凝血块的溶解是上消化道病变持续出血或再出血的原因，因此纤维蛋白溶解酶原抑制剂氨甲环酸可以降低再出血率。氨甲环酸可能引起心脑肺等多脏器的血栓形成。
II.9 血管加压素
仅用于曲张静脉破裂出血。初始剂量0.4U/min，最大可增至1.0U/min。动脉血压稳定后可与硝酸甘油合用。硝甘可含服，0.6mg，q1/2h，也可静脉用，40?g/min起，每15min加40?g/min，最大至400?g/min，维持动脉收缩压100mmHg。可能因非选择性血管收缩引起心肌缺血、心律失常、肠系膜及外周缺血。
III 病历书写要点
III.1 部分少见疾病或特殊体征
黑棘皮病提示胃腺癌；口唇粘膜黑斑提示Peutz-Jeghers综合征；毛细血管扩张除见于肝病外，也见于遗传性毛细血管扩张症和类癌综合征。
III.2 部分特殊病史特点 ......
一 急性上消化道出血接诊处理指南
I 常用知识
I.1 失血量的临床评估
心率(次/min)收缩压(mmHg)休克指数失血量(%)701400.501001001.030120801.530-50140702.050-70I.2 低血容量休克的判断及补液(英国胃肠病学会推荐)
指标分级1234血液丢失(ml)<750750-15001500-2000>2000血液丢失(%bv)<15%15-30%30-40%>40%脉率<100>100>120>140血压正常正常下降下降脉压正常或增加减低减低减低呼吸率14-2020-3030-40>35尿量>3020-3030-40>35精神状态轻度焦虑中度焦虑焦虑和意识模糊意识模糊和昏睡液体补充晶体样液晶体样液晶体样液和血液晶体样液和血液I.3 英国胃肠病学会推荐的部分术语
I.3.1 再出血
是指急性出血发作后生命体征及血细胞压积/血红蛋白稳定后24小时或以上后出现的新的呕血和黑便。
I.3.2 不能控制的活动性出血
6小时内不能控制的出血指6小时内输血4个单位以上仍不能使收缩压增加20mmHg或收缩压>70mmHg，及/或不能使脉率减少至<100次/分或较基线脉率减少20次/分；6小时以后不能控制出血指下列任何一项：6小时后出现呕血；6小时后出现血压下降20mmHg及/或脉率增加>20次/分，需要输血2个单位或更多以使血细胞压积>27%，或血红蛋白>90g/L。
I.4 Rockall再出血和死亡危险性评分系统
变量评分0123年龄(岁)<6060-79≥80生命征SBP>100mmHg，P<100次/分P>100次/分，SBP>100mmHgSBP<100mmHg，P>100次/分伴发病无心衰、缺血性心脏病和任何主要的伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散诊断食管贲门粘膜撕裂/无病变/无近期出血迹象所有其他诊断上消化道恶性疾病显著近期出血迹象无或有黑点上消化道中有血液、血凝块黏附/可见喷血总分<3者伴有良好的预后，总分>8者伴有高死亡危险性
I.5 有关出血临床评估的注意事项
以血流动力学状态了解出血严重程度时，直立后收缩压下降20mmHg或体位变化后脉搏增加20次/分，均提示失血量至少超过血容量的20%，出现卧位性低血压后应避免病人更换体位测量血量。血流动力学状态会受服用?受体阻滞剂、年龄、血管弹性及自主神经系统功能的影响。
I.6 紧急输血指征
改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；收缩压低于90mmHg或较基础血压下降25%；血红蛋白低于70g/L或HCV低于25%。
I.7 急性消化道出血的血制品选择
输注血制品有两个目的：改善组织供氧和纠正出血倾向。输全血可能引起循环超负荷和免疫反应，只对大量活动性出血者考虑用全血，一般输浓缩红细胞。一般年轻且没有持续活动性出血者，HB在70g/L以上即可，老年或有明确心血管病、出血活动者，HB应在100g/L左右。大量输血时可能因其中的枸椽酸盐造成低钙血症。浓缩红细胞只含少量血小板，不含凝血因子，对肝硬化者，每输4个单位的浓缩红细胞补充1单位新鲜冰冻血浆是合理的。
I.8 上消化道出血的共同处理原则
I.8.1 迅速稳定患者的生命体征
对血流动力学不稳定者尽快补充血容量，纠正周围循环衰竭，必要时输血。
I.8.2 评估出血的严重程度
评估失血量，判断出血的严重程度。
I.8.3 判断出血部位
有黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水，可能提示肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血；有反复规律性腹痛，可能提示消化性溃疡；有剧烈恶心呕吐后呕出鲜血，可能提示食管贲门粘膜撕裂症；厌食、贫血、恶病质，可能提示胃癌；寒颤、发热、黄疸或胆道病史，可能提示胆道出血。
I.8.4 判断出血原因
除上述情况外，服用NSAIDs者可能提示胃粘膜病变。
I.8.5 准备急诊内镜，决定下一步治疗方案
急诊内镜前的准备除稳定生命体征外，必要时可插胃管清除胃内的鲜血和血凝块。根据内镜结果，选择药物治疗、内镜治疗或外科手术治疗。
II 医嘱处理
II.1 饮食处理
内镜下有溃疡而无近期出血性血痂者不必禁食。
II.2 一般检查
血细胞比容、血红蛋白、血小板计数、凝血功能以及BUN、Cr及肝功能。必要时应行血型及血交叉检查。
II.3 内镜检查
溃疡出血的内镜下发现与住院建议：溃疡基底部干净，可出院；平坦的出血斑上有红色出血点或有粘附血块，住院3天；见喷血、渗血或可见的血管，住院4天以上，积极治疗(包括内镜下治疗)。胃溃疡出血的患者在出院后6周左右应重复内镜检查以证实溃疡的愈合和排除恶性疾病。
II.4 抑制胃酸药物
迅速将胃内pH提升至6.0以上，使血小板聚集、血浆发挥凝血功能。可用奥美拉唑40mg，Bid；法莫替丁20mg，Bid静脉滴注。H2受体拮抗剂的作用不肯定。
II.5 洗胃止血
不提倡。冰盐水洗胃只有在胃粘膜温度降至15°C以下才有效，但可引全身温度降低，降低心输出量，血红蛋白携氧能力下降。
II.6 生长抑素
可以降低胃酸和胃蛋白酶分泌，减少内脏血管量，但并不直接收缩血管，可能通过抑制胃肠分泌的血管活性肠肽引起血管平滑肌收缩。美国推荐门脉高压出血控制后维持5天停药，不需减量。善宁0.1mg iv st .继以0.1-0.2mg iv Q4h 持续给药。或者施他宁300ug iv st .继以3mgQ12h持续iv.用以门脉高压出血
II.7 三腔二囊管
不是首选方法。近期接受过食管胃连接部手术者绝对禁忌。相对禁忌证包括充血性心衰；呼吸衰竭；心律紊乱；不能肯定出血的部位。胃囊充气可保持不超过72小时，食管囊不超过24小时，每6-8小时应放气一次。常见并发症有吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管粘膜坏死及心律失常。
II.8 氨甲环酸
纤维素凝血块的溶解是上消化道病变持续出血或再出血的原因，因此纤维蛋白溶解酶原抑制剂氨甲环酸可以降低再出血率。氨甲环酸可能引起心脑肺等多脏器的血栓形成。
II.9 血管加压素
仅用于曲张静脉破裂出血。初始剂量0.4U/min，最大可增至1.0U/min。动脉血压稳定后可与硝酸甘油合用。硝甘可含服，0.6mg，q1/2h，也可静脉用，40?g/min起，每15min加40?g/min，最大至400?g/min，维持动脉收缩压100mmHg。可能因非选择性血管收缩引起心肌缺血、心律失常、肠系膜及外周缺血。
III 病历书写要点
III.1 部分少见疾病或特殊体征
黑棘皮病提示胃腺癌；口唇粘膜黑斑提示Peutz-Jeghers综合征；毛细血管扩张除见于肝病外，也见于遗传性毛细血管扩张症和类癌综合征。
III.2 部分特殊病史特点 ......
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