心血管病人降糖药物的应用-2 .ppt
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参见附件(2288kb)。
心血管病人降糖药物的应用
中山大学附属第一医院内分泌科
肖 海 鹏
欧洲心脏调查结果-分组
43,509 例高危人群中
9,125例合并心血管疾病 OGTT 检测结果
GAMI :新诊断高血糖
是心肌梗死后"无心血管事件存活"的预测因素
Primary sites of action of oral
antidiabetic agents
美国大学组糖尿病计划(UGDP)
UGDP主要结果
甲磺丁脲组因猝死率较高，估计可能为心血管原因, 停止继续用药
苯乙双胍组18个月后开始，因不良反应多而提前中止
仅安慰剂、固定胰岛素、按需胰岛素3组相比,历时13年(1962-1975)，按需胰岛素组较前两组血糖低1.7-2.2 mmol/L
最终的结果未能证实较好的血糖控制可预防或延缓并发症的发生
KATP 通道的生理作用
缺血预适应现象
缺血预适应现象 (IP)
* IP 是一种强力的内源性机制，心脏保
护自身免于致死性的缺血。
* 当发生轻度心肌缺血，心脏KATP 通道
自动开放时，出现IP
* 抑制心脏 KATP 通道开放的药物对缺血的
心肌可能有害，因为 KATP 通道开放是产
生IP反应的基础
磺脲类药物与心肌缺血的关系
-临床实验
? 格列本脲一次口服7,5毫克---降低正常人小腿血流
? 格列本脲静脉0.33微克-降低二氮嗪增加的前臂血流
? 格列本脲口服4周-2型糖尿病,血压正常者循环阻力增加
? 格列本脲口服10毫克-2型糖尿病急性缺血后心律失常的发生下降
? CHD冠状A成型术后,格列本脲对IP(二次扩张)阻断.
? 提示: 磺脲类药物对心脏可能有影响
循证医学研究 UKPDS
胰岛素促分泌剂
Exogenous Insulin Administration and Increased CVD
Early Epidemilogical Studies
? The Paris Prospective Study, ten years later. Horm Metab Res Suppl 1985,15:41
? CHD and cardiovascular mortality in Busselton with reference to gucose and insulin concentrations. Diabetes Care 1979,2:154
? The 5-year follow-up analysis of the Helsinki Policeman Study.Acta Med Scand Suppl 1985,701:38
循证医学研究 UKPDS
DIGAMI 1研究
602例血糖>11mmol/l的急性心梗患者
在溶栓和使用?阻滞剂的基础上随机分为两组：
1.常规降糖治疗组；
2.胰岛素治疗组(静脉输注至少24小时-皮下胰岛素治疗至少3个月)
胰岛素治疗组血糖显著低于常规
治疗组
DIGAMI Study: Results
DIGAMI-I的意义
? 积极意义：尽早降低高血糖可显著降低心梗2型糖尿病患者的死亡率(此后众多研究显示急性心梗期间用胰岛素-葡萄糖溶液可降低死亡率)
? 尚未解决的问题：最有效的治疗是早期的胰岛素静脉滴注还是长期的胰岛素皮下治疗？
? 据此结果设计了DIGAMI 2研究
DIGAMI-2:设计
三组的实际血糖控制没有差异
结论：与DIGAMI 1 研究结论不同
? DIGAMI 2 研究不支持以下3个假说
- 心梗后立即进行并维持胰岛素强化治疗可改善2型糖尿病患者的生存率
- 胰岛素-葡萄糖输注治疗优于常规降糖治疗
- 胰岛素治疗可降低非致死性的再次梗塞和中风的发生率
原因分析
强化胰岛素治疗组血糖没有达到控制目标
第2、3组实际上都有相当比例的患者采用了胰岛素治疗
三个组虽然治疗策略不同，但是达到的血糖控制没有差异
总体死亡率尤其是常规治疗组的死亡率远远低于预期值，实际样本量不足
没有观察其他危险因子的情况
DIGAMI 2 引起的思考
? DIGAMI 2 研究再次证实了高血糖是2型糖尿病患者心梗后远期死亡的一个独立危险因素
? 进行大型的临床试验会遇到许多未想到的问题
? 应对DIGAMI 2 还会有进一步的分析，并设计更完善、操作更严格的临床研究，方能明确胰岛素治疗是否优于常规治疗
? 单纯控制血糖对防治大血管并发症的作用有限
UKPDS:结 论
? 二甲双胍(格华止) 、磺脲类和胰岛素的强化血糖控制可以预防微血管并发症的发生(眼、足、神经)
? 唯一证实：二甲双胍(格华止)的强化血糖控制还可以预防大血管并发症的发生(死亡、心肌梗塞、中风)
Potential side-effects of Metformin
? Diarrhea leading to Malabsortion of Vitamin B and Folic Acid, which in turn results in hyperhomocysteinemia
? Potential risk of developing lactoacidosis
? Interaction with other drugs
? Increased metformin-associated mortality over a 5-year follow-up. Cardiology.1999,91:195
? Increased mortality in combination with glibenclamide
拜唐苹(r)与心血管危险因素
心血管危险因素 拜唐苹作用特点
高血糖/餐后血糖峰值 下降
胰岛素抵抗 改善 (NGT/IGT/DM)
甘油三酯 下降
LDL-胆固醇 下降
HDL-胆固醇 升高
血压 预防高血压 降低血压(收缩/舒张)
体重 下降或不增加
纤溶/凝血机制异常 改善 ......
心血管病人降糖药物的应用
中山大学附属第一医院内分泌科
肖 海 鹏
欧洲心脏调查结果-分组
43,509 例高危人群中
9,125例合并心血管疾病 OGTT 检测结果
GAMI :新诊断高血糖
是心肌梗死后"无心血管事件存活"的预测因素
Primary sites of action of oral
antidiabetic agents
美国大学组糖尿病计划(UGDP)
UGDP主要结果
甲磺丁脲组因猝死率较高，估计可能为心血管原因, 停止继续用药
苯乙双胍组18个月后开始，因不良反应多而提前中止
仅安慰剂、固定胰岛素、按需胰岛素3组相比,历时13年(1962-1975)，按需胰岛素组较前两组血糖低1.7-2.2 mmol/L
最终的结果未能证实较好的血糖控制可预防或延缓并发症的发生
KATP 通道的生理作用
缺血预适应现象
缺血预适应现象 (IP)
* IP 是一种强力的内源性机制，心脏保
护自身免于致死性的缺血。
* 当发生轻度心肌缺血，心脏KATP 通道
自动开放时，出现IP
* 抑制心脏 KATP 通道开放的药物对缺血的
心肌可能有害，因为 KATP 通道开放是产
生IP反应的基础
磺脲类药物与心肌缺血的关系
-临床实验
? 格列本脲一次口服7,5毫克---降低正常人小腿血流
? 格列本脲静脉0.33微克-降低二氮嗪增加的前臂血流
? 格列本脲口服4周-2型糖尿病,血压正常者循环阻力增加
? 格列本脲口服10毫克-2型糖尿病急性缺血后心律失常的发生下降
? CHD冠状A成型术后,格列本脲对IP(二次扩张)阻断.
? 提示: 磺脲类药物对心脏可能有影响
循证医学研究 UKPDS
胰岛素促分泌剂
Exogenous Insulin Administration and Increased CVD
Early Epidemilogical Studies
? The Paris Prospective Study, ten years later. Horm Metab Res Suppl 1985,15:41
? CHD and cardiovascular mortality in Busselton with reference to gucose and insulin concentrations. Diabetes Care 1979,2:154
? The 5-year follow-up analysis of the Helsinki Policeman Study.Acta Med Scand Suppl 1985,701:38
循证医学研究 UKPDS
DIGAMI 1研究
602例血糖>11mmol/l的急性心梗患者
在溶栓和使用?阻滞剂的基础上随机分为两组：
1.常规降糖治疗组；
2.胰岛素治疗组(静脉输注至少24小时-皮下胰岛素治疗至少3个月)
胰岛素治疗组血糖显著低于常规
治疗组
DIGAMI Study: Results
DIGAMI-I的意义
? 积极意义：尽早降低高血糖可显著降低心梗2型糖尿病患者的死亡率(此后众多研究显示急性心梗期间用胰岛素-葡萄糖溶液可降低死亡率)
? 尚未解决的问题：最有效的治疗是早期的胰岛素静脉滴注还是长期的胰岛素皮下治疗？
? 据此结果设计了DIGAMI 2研究
DIGAMI-2:设计
三组的实际血糖控制没有差异
结论：与DIGAMI 1 研究结论不同
? DIGAMI 2 研究不支持以下3个假说
- 心梗后立即进行并维持胰岛素强化治疗可改善2型糖尿病患者的生存率
- 胰岛素-葡萄糖输注治疗优于常规降糖治疗
- 胰岛素治疗可降低非致死性的再次梗塞和中风的发生率
原因分析
强化胰岛素治疗组血糖没有达到控制目标
第2、3组实际上都有相当比例的患者采用了胰岛素治疗
三个组虽然治疗策略不同，但是达到的血糖控制没有差异
总体死亡率尤其是常规治疗组的死亡率远远低于预期值，实际样本量不足
没有观察其他危险因子的情况
DIGAMI 2 引起的思考
? DIGAMI 2 研究再次证实了高血糖是2型糖尿病患者心梗后远期死亡的一个独立危险因素
? 进行大型的临床试验会遇到许多未想到的问题
? 应对DIGAMI 2 还会有进一步的分析，并设计更完善、操作更严格的临床研究，方能明确胰岛素治疗是否优于常规治疗
? 单纯控制血糖对防治大血管并发症的作用有限
UKPDS:结 论
? 二甲双胍(格华止) 、磺脲类和胰岛素的强化血糖控制可以预防微血管并发症的发生(眼、足、神经)
? 唯一证实：二甲双胍(格华止)的强化血糖控制还可以预防大血管并发症的发生(死亡、心肌梗塞、中风)
Potential side-effects of Metformin
? Diarrhea leading to Malabsortion of Vitamin B and Folic Acid, which in turn results in hyperhomocysteinemia
? Potential risk of developing lactoacidosis
? Interaction with other drugs
? Increased metformin-associated mortality over a 5-year follow-up. Cardiology.1999,91:195
? Increased mortality in combination with glibenclamide
拜唐苹(r)与心血管危险因素
心血管危险因素 拜唐苹作用特点
高血糖/餐后血糖峰值 下降
胰岛素抵抗 改善 (NGT/IGT/DM)
甘油三酯 下降
LDL-胆固醇 下降
HDL-胆固醇 升高
血压 预防高血压 降低血压(收缩/舒张)
体重 下降或不增加
纤溶/凝血机制异常 改善 ......
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