第27章_皮肤肿瘤.doc
http://www.100md.com
参见附件(113kb)。
第27章_皮肤肿瘤
皮肤起源于外胚叶及中胚叶，组织结构异常复杂，在各种致病因素作用下，各种组织均可异常增生形成肿瘤，因此皮肤肿瘤的种类远远超过其他器官。皮肤肿瘤可分为良性及恶性两大类；易演变为恶性者，称为癌前期皮肤病。
第一节 良性皮肤肿瘤
一、痣细胞痣
痣细胞痣(nevus cell nevus)又称色素痣(nevus pigmentosus)，为人类最常见的良性皮肤肿瘤。痣细胞通常要经过发展、成熟和衰老等不同阶段，并随着年龄增长逐渐由表皮移入真皮。
【临床表现】 痣细胞痣可分为先天性和后天性，出生时即可存在，但常于两岁后开始出现。可发生于身体任何部位的皮肤和黏膜。皮损为扁平或略隆起的斑疹，也可呈半球状隆起、乳头瘤状或有蒂，表面光滑，可有或无毛发(图27-1)，数目可单一、数个至数十个。因痣细胞内色素种类及含量不同，皮损可呈棕色、褐色、蓝黑色或黑色，无色素皮损多呈皮色。根据痣细胞在皮肤内的位置不同，可将其分为交界痣、混合痣和皮内痣，扁平皮损提示为交界痣，略高起皮损多为混合痣，而乳头瘤样皮损和几乎所有半球状和带蒂皮损为皮内痣。本病进展缓慢，多无自觉症状。
图27-1 【组织病理】 痣细胞多排列成巢状，由于制片的影响而皱缩，与周围间质分离。痣细胞可分为：①透明痣细胞：比正常黑素细胞略大，多位于表皮-真皮交界处；②上皮样痣细胞：多位于真皮上部，可含少量色素；③淋巴细胞样痣细胞：多位于真皮中部，较小，可含色素；④纤维样痣细胞：多位于真皮下部，呈长梭形，极少含有黑素。
交界痣痣细胞巢位于表皮下部或向下突入真皮，但仍可与表皮接触呈"滴落状"，细胞内含大量色素。混合痣痣细胞巢见于表皮内和真皮内。皮内痣痣细胞巢位于真皮内，位于真皮上部的痣细胞呈巢状或条索状，常含中等量黑素；真皮中下部的痣细胞以梭形细胞为主，排列成束，很少含黑素。
【治疗】 一般不需治疗。先天性痣细胞痣有发生黑素瘤的可能，以手术切除为好；发生在掌跖、腰周、腋窝、腹股沟等易摩擦部位的交界痣、混合痣亦应考虑手术切除。痣细胞痣若出现以下恶变体征亦应手术切除：①体积突然增大；②颜色变黑；③表面出现糜烂、溃疡、出血或肿胀；④自觉疼痛或瘙痒；⑤周围出现卫星病灶等。
二、皮脂腺痣
皮脂腺痣(sebaceous nevus)是局限性表皮发育异常，以皮脂腺增生为特点。
【临床表现】 本病常发生于新生儿期或幼儿期。好发于头面部和颈部。皮损呈局限性稍隆起的斑块，淡黄或黄褐色，边缘清楚，常为单个，偶见多发或泛发，有些呈线状排列；头皮皮损处可部分或完全秃发。儿童期皮损隆起不明显，呈蜡样外观，缓慢增大；青春期皮损肥厚呈疣状，有密集乳头瘤样隆起(图27-2)；老年期皮损多呈结节状增殖，可继发其他皮肤附属器肿瘤。
图27-2 【组织病理】 儿童期表现为不完全分化的毛囊结构，常见似胚胎期毛囊的未分化细胞索，皮脂腺发育不良，大小和数目减少。青春期则可见大量成熟或接近成熟的皮脂腺，表皮呈乳头瘤样增生。
【治疗】 皮损较小者可考虑冷冻、电烧灼、激光等治疗，较大者可手术切除或切除后植皮。
三、先天性血管瘤
先天性血管瘤(congenital hemangioma)由胎儿期成血管组织畸型或原有血管扩张所致。临床上分为三种类型(图27-3)。
(一)鲜红斑痣(nevus flammeus) 又称毛细血管扩张痣或葡萄酒样痣。出生时即可存在。好发于颜面、颈部，也可发生于其他任何部位。皮损为斑疹或斑片，不高出皮面，颜色淡红或暗红，形状不规则，压之部分或完全退色。发生于面部者可随年龄增长而颜色变深，亦可高出皮面，或其上发生结节状皮损。可伴发其他血管畸型，如软脑膜蛛网膜血管瘤、结膜、虹膜或脉络膜血管瘤等，可导致青光眼或视网膜剥离。
组织病理表现为真皮中上部毛细血管扩张，皮损隆起或呈结节状者，除真皮浅层外，其深层及皮下组织亦出现血管扩张，但血管内皮细胞不增生。
本型治疗较困难。可选用YAG:585nm 激光器结合Q开关技术，但需要多次、较长时间的治疗。亦可应用市售遮盖霜，以遮盖皮损而达到美容的目的。
图27-3 (二)草莓状血管瘤(strawberry hemangioma) 又称毛细血管瘤(capillary hemangioma)，出生时即可存在，但常在出生后2～3个月内发生。好发于颜面、肩部、头部和颈部。皮损呈鲜红色分叶状肿瘤，质地柔软，高出皮面，境界清楚，单一或数个，通常1至数厘米，偶见整个肢体受累者；广泛皮损的深部，常可伴发海绵状血管瘤。皮损可逐渐增大，约1年后逐渐开始退化，70%～90%患者在5～7岁时可自行完全消退。
婴幼儿期皮损组织病理表现为血管内皮细胞增生、增大，聚集成实体性索团，仅可见少数小的毛细血管腔。成熟皮损则表现为血管腔增大或显著扩张，而内皮细胞变平。
本型皮损多数可完全消退，因此应尽量等待自然消退。生长较快者可应用放射性核素32磷或90锶或X线照射治疗，还可选用YAG：585nm激光治疗。
(三)海绵状血管瘤(cavernous hemangioma) 本病出生时即存在或出生后数周发生。好发于头、颈部，亦可累及口腔或咽部黏膜等其他部位。皮损为单一或数个大而不规则的结节状或分叶状浅表皮损，颜色鲜红或深红，表面不规则，深在皮损颜色呈紫色，境界不清，柔软而有弹性，可压缩，状似海绵。皮损在1年内逐渐增大，亦可逐渐缓解，但难以完全消退。累及消化道常可引起慢性出血和贫血，尸检还发现其他脏器受累。
组织病理表现为真皮下部和皮下组织中存在不规则腔隙，充以红细胞及纤维物质，腔壁为单层内皮细胞；较大血管腔隙可见外膜细胞增生，管壁增厚。
治疗基本同草莓状血管瘤。偶亦需手术切除。
四、瘢痕疙瘩
瘢痕疙瘩(keloid)为皮肤损伤后，结缔组织过度增生和透明变性而引起的良性皮肤肿瘤。患者多具有瘢痕体质，有色人种较易发病。
【临床表现】 好发于胸骨区，亦常见于肩部、面部、颈部、耳部等处。皮损初起为小而坚实的红色丘疹，缓慢增大，呈圆形、椭圆形或不规则形，隆起于皮面，往往超过原损伤部位，呈蟹足状向外伸展，表面光滑发亮。早期进行性皮损潮红而有触痛，呈橡皮样硬度，表面可有毛细血管扩张(图27-4)；静止期皮损颜色变淡，质地坚硬，多无自觉症状。继发于烧伤，烫伤者可形成大面积皮损，严重者可影响受累肢体功能。
图27-4 【组织病理】 胶原纤维致密增生，纤维束增粗，可呈透明化，浅层胶原束与表皮平行排列，其下方胶原束则互相交织成漩涡状；真皮乳头因受压而变平，弹力纤维稀少；邻近附属器萎缩或消失，被推向外周。
【鉴别诊断】 应与肥厚性瘢痕(hypertrophic scar)鉴别，后者一般不超过原损伤范围，无蟹足状伸展，皮损经一至数年后可变平。
【治疗】 该病治疗较困难，部分患者于治疗数年后仍可复发。早期皮损可选用放射治疗；糖皮质激素皮损内注射有效，但应避免局部皮肤萎缩；也可手术切除后配合局部注射糖皮质激素和放射治疗；外用糖皮质激素、维A酸霜可缓解症状 ......
第27章_皮肤肿瘤
皮肤起源于外胚叶及中胚叶，组织结构异常复杂，在各种致病因素作用下，各种组织均可异常增生形成肿瘤，因此皮肤肿瘤的种类远远超过其他器官。皮肤肿瘤可分为良性及恶性两大类；易演变为恶性者，称为癌前期皮肤病。
第一节 良性皮肤肿瘤
一、痣细胞痣
痣细胞痣(nevus cell nevus)又称色素痣(nevus pigmentosus)，为人类最常见的良性皮肤肿瘤。痣细胞通常要经过发展、成熟和衰老等不同阶段，并随着年龄增长逐渐由表皮移入真皮。
【临床表现】 痣细胞痣可分为先天性和后天性，出生时即可存在，但常于两岁后开始出现。可发生于身体任何部位的皮肤和黏膜。皮损为扁平或略隆起的斑疹，也可呈半球状隆起、乳头瘤状或有蒂，表面光滑，可有或无毛发(图27-1)，数目可单一、数个至数十个。因痣细胞内色素种类及含量不同，皮损可呈棕色、褐色、蓝黑色或黑色，无色素皮损多呈皮色。根据痣细胞在皮肤内的位置不同，可将其分为交界痣、混合痣和皮内痣，扁平皮损提示为交界痣，略高起皮损多为混合痣，而乳头瘤样皮损和几乎所有半球状和带蒂皮损为皮内痣。本病进展缓慢，多无自觉症状。
图27-1 【组织病理】 痣细胞多排列成巢状，由于制片的影响而皱缩，与周围间质分离。痣细胞可分为：①透明痣细胞：比正常黑素细胞略大，多位于表皮-真皮交界处；②上皮样痣细胞：多位于真皮上部，可含少量色素；③淋巴细胞样痣细胞：多位于真皮中部，较小，可含色素；④纤维样痣细胞：多位于真皮下部，呈长梭形，极少含有黑素。
交界痣痣细胞巢位于表皮下部或向下突入真皮，但仍可与表皮接触呈"滴落状"，细胞内含大量色素。混合痣痣细胞巢见于表皮内和真皮内。皮内痣痣细胞巢位于真皮内，位于真皮上部的痣细胞呈巢状或条索状，常含中等量黑素；真皮中下部的痣细胞以梭形细胞为主，排列成束，很少含黑素。
【治疗】 一般不需治疗。先天性痣细胞痣有发生黑素瘤的可能，以手术切除为好；发生在掌跖、腰周、腋窝、腹股沟等易摩擦部位的交界痣、混合痣亦应考虑手术切除。痣细胞痣若出现以下恶变体征亦应手术切除：①体积突然增大；②颜色变黑；③表面出现糜烂、溃疡、出血或肿胀；④自觉疼痛或瘙痒；⑤周围出现卫星病灶等。
二、皮脂腺痣
皮脂腺痣(sebaceous nevus)是局限性表皮发育异常，以皮脂腺增生为特点。
【临床表现】 本病常发生于新生儿期或幼儿期。好发于头面部和颈部。皮损呈局限性稍隆起的斑块，淡黄或黄褐色，边缘清楚，常为单个，偶见多发或泛发，有些呈线状排列；头皮皮损处可部分或完全秃发。儿童期皮损隆起不明显，呈蜡样外观，缓慢增大；青春期皮损肥厚呈疣状，有密集乳头瘤样隆起(图27-2)；老年期皮损多呈结节状增殖，可继发其他皮肤附属器肿瘤。
图27-2 【组织病理】 儿童期表现为不完全分化的毛囊结构，常见似胚胎期毛囊的未分化细胞索，皮脂腺发育不良，大小和数目减少。青春期则可见大量成熟或接近成熟的皮脂腺，表皮呈乳头瘤样增生。
【治疗】 皮损较小者可考虑冷冻、电烧灼、激光等治疗，较大者可手术切除或切除后植皮。
三、先天性血管瘤
先天性血管瘤(congenital hemangioma)由胎儿期成血管组织畸型或原有血管扩张所致。临床上分为三种类型(图27-3)。
(一)鲜红斑痣(nevus flammeus) 又称毛细血管扩张痣或葡萄酒样痣。出生时即可存在。好发于颜面、颈部，也可发生于其他任何部位。皮损为斑疹或斑片，不高出皮面，颜色淡红或暗红，形状不规则，压之部分或完全退色。发生于面部者可随年龄增长而颜色变深，亦可高出皮面，或其上发生结节状皮损。可伴发其他血管畸型，如软脑膜蛛网膜血管瘤、结膜、虹膜或脉络膜血管瘤等，可导致青光眼或视网膜剥离。
组织病理表现为真皮中上部毛细血管扩张，皮损隆起或呈结节状者，除真皮浅层外，其深层及皮下组织亦出现血管扩张，但血管内皮细胞不增生。
本型治疗较困难。可选用YAG:585nm 激光器结合Q开关技术，但需要多次、较长时间的治疗。亦可应用市售遮盖霜，以遮盖皮损而达到美容的目的。
图27-3 (二)草莓状血管瘤(strawberry hemangioma) 又称毛细血管瘤(capillary hemangioma)，出生时即可存在，但常在出生后2～3个月内发生。好发于颜面、肩部、头部和颈部。皮损呈鲜红色分叶状肿瘤，质地柔软，高出皮面，境界清楚，单一或数个，通常1至数厘米，偶见整个肢体受累者；广泛皮损的深部，常可伴发海绵状血管瘤。皮损可逐渐增大，约1年后逐渐开始退化，70%～90%患者在5～7岁时可自行完全消退。
婴幼儿期皮损组织病理表现为血管内皮细胞增生、增大，聚集成实体性索团，仅可见少数小的毛细血管腔。成熟皮损则表现为血管腔增大或显著扩张，而内皮细胞变平。
本型皮损多数可完全消退，因此应尽量等待自然消退。生长较快者可应用放射性核素32磷或90锶或X线照射治疗，还可选用YAG：585nm激光治疗。
(三)海绵状血管瘤(cavernous hemangioma) 本病出生时即存在或出生后数周发生。好发于头、颈部，亦可累及口腔或咽部黏膜等其他部位。皮损为单一或数个大而不规则的结节状或分叶状浅表皮损，颜色鲜红或深红，表面不规则，深在皮损颜色呈紫色，境界不清，柔软而有弹性，可压缩，状似海绵。皮损在1年内逐渐增大，亦可逐渐缓解，但难以完全消退。累及消化道常可引起慢性出血和贫血，尸检还发现其他脏器受累。
组织病理表现为真皮下部和皮下组织中存在不规则腔隙，充以红细胞及纤维物质，腔壁为单层内皮细胞；较大血管腔隙可见外膜细胞增生，管壁增厚。
治疗基本同草莓状血管瘤。偶亦需手术切除。
四、瘢痕疙瘩
瘢痕疙瘩(keloid)为皮肤损伤后，结缔组织过度增生和透明变性而引起的良性皮肤肿瘤。患者多具有瘢痕体质，有色人种较易发病。
【临床表现】 好发于胸骨区，亦常见于肩部、面部、颈部、耳部等处。皮损初起为小而坚实的红色丘疹，缓慢增大，呈圆形、椭圆形或不规则形，隆起于皮面，往往超过原损伤部位，呈蟹足状向外伸展，表面光滑发亮。早期进行性皮损潮红而有触痛，呈橡皮样硬度，表面可有毛细血管扩张(图27-4)；静止期皮损颜色变淡，质地坚硬，多无自觉症状。继发于烧伤，烫伤者可形成大面积皮损，严重者可影响受累肢体功能。
图27-4 【组织病理】 胶原纤维致密增生，纤维束增粗，可呈透明化，浅层胶原束与表皮平行排列，其下方胶原束则互相交织成漩涡状；真皮乳头因受压而变平，弹力纤维稀少；邻近附属器萎缩或消失，被推向外周。
【鉴别诊断】 应与肥厚性瘢痕(hypertrophic scar)鉴别，后者一般不超过原损伤范围，无蟹足状伸展，皮损经一至数年后可变平。
【治疗】 该病治疗较困难，部分患者于治疗数年后仍可复发。早期皮损可选用放射治疗；糖皮质激素皮损内注射有效，但应避免局部皮肤萎缩；也可手术切除后配合局部注射糖皮质激素和放射治疗；外用糖皮质激素、维A酸霜可缓解症状 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见DOC附件(113kb)。