孤立肺结节的鉴别诊断.doc
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参见附件(52kb)。
引 言
孤立性肺结节的诊断和鉴别诊断一直是胸部影像学的重点和难点，随着CT的普及应用，孤立性肺结节在影像学上的特征得以充分显示，给结节的定性提供了更多重要的信息。孤立性肺结节是指肺实质内单发圆形或类圆形致密影，直径小于3 cm，不伴有肺不张或淋巴结肿大。目前普遍接受以3 cm为界限，因肺癌TNM分期的T1是以3 cm为界，大于3 cm的病灶称为肿块。区别结节的良、恶性是影像学的最终目的，充分认识结节的特征，正确地评价结节的性质既能使恶性结节的病人早期得到及时的手术治疗，又能使良性结节的病人避免不必要的手术。为了提高对孤立性肺结节的认识和诊断水平，笔者对在工作实践中见到的各种结节的特征作简单叙述，并就诊断和鉴别诊断问题提出一些意见，供读者参考。
2 孤立性肺结节的影像学特征
2.1 常见肺结节的影像学特征
2.1.1 周围型肺癌
2.1.1.1 分叶征 分叶征是周围型肺癌的重要征象，是指肿瘤表面边缘凹凸不平。肿瘤分叶的原因是由于肿瘤向各个方向生长的速度不均衡和肺支架结构制约(可否改的通俗一点，因为本刊读者均为基层内儿科医生)，它代表肿瘤的生长方式为堆集式或膨胀性生长。
2.1.1.2 毛刺征 毛刺征是指结节边缘有数量众多的线条状影，呈放射状或毛刺状改变。毛刺征是肿瘤细胞向各个方向蔓延或肿瘤刺激引起周围肺纤维结缔组织增生。毛刺征在CT扫描肺部时显示清晰，且高分辨率CT较普通CT显示更清楚。
2.1.1.3 棘状突起 棘状突起是指结节边缘呈尖角状突起，如同小的三角形。棘状突起的病理基础是肿瘤发育先端(可否改的通俗一点，因为本刊读者均为基层内儿科医生)的浸润性生长，是在分叶的基础上向外先行浸润的肿瘤组织，也有可能是肿瘤突出部分与CT扫描层面部分相切而成尖角状改变。棘状突起是分叶征的一部分，和分叶征一样，棘状突起是肺癌的的重要征象。
2.1.1.4 血管集中征 血管集中征又称支气管血管集中征，其表现为结节附近或周围的血管束向病灶集中，或直接与病灶相连，或受牵拉向病灶移位。血管集中征并非肿瘤的供血血管或肿瘤血管，而是肿瘤瘤体内纤维化和肿瘤增殖破坏致使肺支架结构的塌陷皱缩对周围血管的牵拉，或肿瘤对穿过血管的包绕。
2.1.1.5 胸膜凹陷征 胸膜凹陷征又称胸膜牵拉征。典型的胸膜凹陷征是近脏层胸膜面见小三角形影或小喇叭状阴影，三角形的底部在胸壁，尖指向结节，结节与三角形影之间可为线状影相连。胸膜凹陷征的主要病理基础是肿瘤方向的牵拉和局部胸膜无增厚粘连。肿瘤牵拉的动力来自瘤体内反应性纤维化、瘢痕形成，收缩力通过肺的纤维支架结构传导到游离的脏层胸膜而引起凹陷。三角影内的密度为水样密度。由于肿瘤的牵拉，邻近脏层胸膜内凹，与壁层胸膜间形成负压空间，吸引生理性液体向该处积聚；线状影为凹入的脏层胸膜相粘形成。斜裂胸膜凹陷在CT上仅表现为局部向病灶侧移位，无喇叭口状阴影形成。胸膜凹陷征为周围型肺癌的常见影像学征象之一，典型的胸膜凹陷征对周围型肺癌有重要的诊断价值。
2.1.1.6 癌性淋巴管炎 在结节内侧与肺门之间、结节与胸壁之间或结节旁出现肺纹理增多、呈线状或网状改变，为扩张的淋巴管所致，称癌性淋巴管炎。有此征象时，提示结节为恶性结节、肿瘤已向淋巴管转移。肿瘤向淋巴管转移主要有3种途径：①纵隔肺门淋巴结转移，使癌细胞逆行通过淋巴系统向肺内淋巴管扩散；②肺毛细血管内的多发癌栓子通过毛细血管向血管周围的淋巴管扩散；③从膈肌、胸壁、胸膜直接浸润淋巴系统。
2.1.1.7 支气管空气征 支气管空气征是指结节内见到充气的支气管，CT表现为气体密度小管影。此征多见于中高分化的腺癌，癌细胞沿着支气管呈伏壁生长，肺的支架结构未被破坏，肿瘤内的支气管结构仍保存。有此征象的肿瘤与无此征象的肿瘤相比，具有相对低度恶性的生物学行为。
2.1.1.8 空泡征 空泡征为肿瘤内小的低密度影，多为2～3 mm大小，1个或多个，CT扫描仅限于1～2个层面见到。空泡征是未闭塞的小支气管或肺泡，主要原因同支气管空气征一样，为癌细胞呈伏壁生长，部分肺泡腔和细支气管未被肿瘤组织填充，再加上肿瘤内的纤维组织或瘢痕组织的牵拉而扩张。此征多见于腺癌，尤其是肺泡癌。
2.1.1.9 癌性空洞 恶性结节(肺癌)的中央缺血坏死，坏死物经支气管排出形成空洞称癌性空洞。癌性空洞常为厚壁偏心空洞，洞壁厚薄不均。空洞的外缘保存肺癌肿块边缘的特征。少数肺癌的空洞较薄，但始终存在洞壁厚薄不均的改变，壁上有结节。
2.1.1.10 肺癌的钙化 少数肺癌可见钙化，原因是多方面的，可能是肿瘤内血液供应障碍，管养不良，细胞坏死而发生钙化；也可能是肿瘤自身的内分泌功能(如黏液腺癌)使肿瘤内钙质沉着；亦可能是肿瘤间质化生为成骨细胞而发生骨化。肺癌的钙化最好以CT平扫观察，多呈散在沙粒状钙化。有些肺癌见结节状钙化，可能是肿瘤在生长过程中将肺内原有的钙化包裹在瘤体内。
2.1.1.11 局灶磨砂玻璃影 局灶磨砂玻璃影为肺野内局部淡薄密度增高影，血管影仍然可见。局灶麻玻璃影多见于腺癌早期，尤其是肺泡癌，反映肿瘤细胞沿肺泡壁生长并替代肺泡上皮，肺泡腔未被完全填充，基质弹力框架仍存在，血管背景依然存在。局灶磨砂玻璃影经过一定时间可以增大，也可由单纯玻璃影变为混杂磨砂玻璃影，病灶内出现斑点状或条状密度影，为肺泡塌陷及纤维化所致，表现为不均匀较低密度结节；肿瘤进一步发展，实性部分增多，表现为结节中央呈高密度，周围环绕磨砂玻璃影，称半磨砂玻璃密度结节，即实性结节周围见"晕征"(所谓"晕征"，特指结节周围环绕着的较低密度影(磨砂玻璃密度影)，由血管受侵犯引起结节周围出血所致)。肿瘤进一步发展可呈完全实质性结节。
2.1.2 肺结核球
2.1.2.1 干酪性结核球 肺结核球可分干酪性结核球和肉芽肿性结核球。干酪性结核球周边为纤维包膜，包膜内为干酪性坏死物质。干酪性结核球呈圆形、椭圆形或多边形，边缘清楚，球内可见钙化，球周边可见环形钙化，有时近心侧可见偏心小空洞，结核球内侧肺内有时可见引流支气管。大多数结核球可见卫星灶，少数结核球干酪坏死不均匀或不彻底，其内残存含有血管增生的上皮肉芽组织，CT增强扫描时，中央可见弧线样强化，以及周边环形包膜强化。
2.1.2.2 肉芽肿性结核球 肉芽肿性结核球是由多数小的结核结节灶互相融合而成，病灶边缘毛糙不规则。在疾病的早期，干酪坏死不明显时，密度均匀，CT增强扫描呈完全均匀性强化，与肺癌难以鉴别，若结节病灶的内侧(近肺门一侧)有低密度的干酪坏死灶时，肉芽肿性结核球的诊断即可成立。
2.1.3 肺炎性假瘤 肺炎性假瘤是一种良性肿瘤样病变，是由炎性细胞组成的肉芽肿。炎性假瘤好发于胸膜下，CT扫描常呈三角形、楔形或类圆形，边缘清楚，密度均匀。呈三角形改变时，基底部靠胸壁，局部胸膜增厚明显。炎性假瘤CT增强扫描呈高度均匀性强化。炎性假瘤亦可坏死形成空洞，空洞内壁光滑，容易与肺癌空洞区别。少数炎性假瘤边缘毛糙不规则，难以和肺癌鉴别。肺炎性假瘤也可多发 ......
引 言
孤立性肺结节的诊断和鉴别诊断一直是胸部影像学的重点和难点，随着CT的普及应用，孤立性肺结节在影像学上的特征得以充分显示，给结节的定性提供了更多重要的信息。孤立性肺结节是指肺实质内单发圆形或类圆形致密影，直径小于3 cm，不伴有肺不张或淋巴结肿大。目前普遍接受以3 cm为界限，因肺癌TNM分期的T1是以3 cm为界，大于3 cm的病灶称为肿块。区别结节的良、恶性是影像学的最终目的，充分认识结节的特征，正确地评价结节的性质既能使恶性结节的病人早期得到及时的手术治疗，又能使良性结节的病人避免不必要的手术。为了提高对孤立性肺结节的认识和诊断水平，笔者对在工作实践中见到的各种结节的特征作简单叙述，并就诊断和鉴别诊断问题提出一些意见，供读者参考。
2 孤立性肺结节的影像学特征
2.1 常见肺结节的影像学特征
2.1.1 周围型肺癌
2.1.1.1 分叶征 分叶征是周围型肺癌的重要征象，是指肿瘤表面边缘凹凸不平。肿瘤分叶的原因是由于肿瘤向各个方向生长的速度不均衡和肺支架结构制约(可否改的通俗一点，因为本刊读者均为基层内儿科医生)，它代表肿瘤的生长方式为堆集式或膨胀性生长。
2.1.1.2 毛刺征 毛刺征是指结节边缘有数量众多的线条状影，呈放射状或毛刺状改变。毛刺征是肿瘤细胞向各个方向蔓延或肿瘤刺激引起周围肺纤维结缔组织增生。毛刺征在CT扫描肺部时显示清晰，且高分辨率CT较普通CT显示更清楚。
2.1.1.3 棘状突起 棘状突起是指结节边缘呈尖角状突起，如同小的三角形。棘状突起的病理基础是肿瘤发育先端(可否改的通俗一点，因为本刊读者均为基层内儿科医生)的浸润性生长，是在分叶的基础上向外先行浸润的肿瘤组织，也有可能是肿瘤突出部分与CT扫描层面部分相切而成尖角状改变。棘状突起是分叶征的一部分，和分叶征一样，棘状突起是肺癌的的重要征象。
2.1.1.4 血管集中征 血管集中征又称支气管血管集中征，其表现为结节附近或周围的血管束向病灶集中，或直接与病灶相连，或受牵拉向病灶移位。血管集中征并非肿瘤的供血血管或肿瘤血管，而是肿瘤瘤体内纤维化和肿瘤增殖破坏致使肺支架结构的塌陷皱缩对周围血管的牵拉，或肿瘤对穿过血管的包绕。
2.1.1.5 胸膜凹陷征 胸膜凹陷征又称胸膜牵拉征。典型的胸膜凹陷征是近脏层胸膜面见小三角形影或小喇叭状阴影，三角形的底部在胸壁，尖指向结节，结节与三角形影之间可为线状影相连。胸膜凹陷征的主要病理基础是肿瘤方向的牵拉和局部胸膜无增厚粘连。肿瘤牵拉的动力来自瘤体内反应性纤维化、瘢痕形成，收缩力通过肺的纤维支架结构传导到游离的脏层胸膜而引起凹陷。三角影内的密度为水样密度。由于肿瘤的牵拉，邻近脏层胸膜内凹，与壁层胸膜间形成负压空间，吸引生理性液体向该处积聚；线状影为凹入的脏层胸膜相粘形成。斜裂胸膜凹陷在CT上仅表现为局部向病灶侧移位，无喇叭口状阴影形成。胸膜凹陷征为周围型肺癌的常见影像学征象之一，典型的胸膜凹陷征对周围型肺癌有重要的诊断价值。
2.1.1.6 癌性淋巴管炎 在结节内侧与肺门之间、结节与胸壁之间或结节旁出现肺纹理增多、呈线状或网状改变，为扩张的淋巴管所致，称癌性淋巴管炎。有此征象时，提示结节为恶性结节、肿瘤已向淋巴管转移。肿瘤向淋巴管转移主要有3种途径：①纵隔肺门淋巴结转移，使癌细胞逆行通过淋巴系统向肺内淋巴管扩散；②肺毛细血管内的多发癌栓子通过毛细血管向血管周围的淋巴管扩散；③从膈肌、胸壁、胸膜直接浸润淋巴系统。
2.1.1.7 支气管空气征 支气管空气征是指结节内见到充气的支气管，CT表现为气体密度小管影。此征多见于中高分化的腺癌，癌细胞沿着支气管呈伏壁生长，肺的支架结构未被破坏，肿瘤内的支气管结构仍保存。有此征象的肿瘤与无此征象的肿瘤相比，具有相对低度恶性的生物学行为。
2.1.1.8 空泡征 空泡征为肿瘤内小的低密度影，多为2～3 mm大小，1个或多个，CT扫描仅限于1～2个层面见到。空泡征是未闭塞的小支气管或肺泡，主要原因同支气管空气征一样，为癌细胞呈伏壁生长，部分肺泡腔和细支气管未被肿瘤组织填充，再加上肿瘤内的纤维组织或瘢痕组织的牵拉而扩张。此征多见于腺癌，尤其是肺泡癌。
2.1.1.9 癌性空洞 恶性结节(肺癌)的中央缺血坏死，坏死物经支气管排出形成空洞称癌性空洞。癌性空洞常为厚壁偏心空洞，洞壁厚薄不均。空洞的外缘保存肺癌肿块边缘的特征。少数肺癌的空洞较薄，但始终存在洞壁厚薄不均的改变，壁上有结节。
2.1.1.10 肺癌的钙化 少数肺癌可见钙化，原因是多方面的，可能是肿瘤内血液供应障碍，管养不良，细胞坏死而发生钙化；也可能是肿瘤自身的内分泌功能(如黏液腺癌)使肿瘤内钙质沉着；亦可能是肿瘤间质化生为成骨细胞而发生骨化。肺癌的钙化最好以CT平扫观察，多呈散在沙粒状钙化。有些肺癌见结节状钙化，可能是肿瘤在生长过程中将肺内原有的钙化包裹在瘤体内。
2.1.1.11 局灶磨砂玻璃影 局灶磨砂玻璃影为肺野内局部淡薄密度增高影，血管影仍然可见。局灶麻玻璃影多见于腺癌早期，尤其是肺泡癌，反映肿瘤细胞沿肺泡壁生长并替代肺泡上皮，肺泡腔未被完全填充，基质弹力框架仍存在，血管背景依然存在。局灶磨砂玻璃影经过一定时间可以增大，也可由单纯玻璃影变为混杂磨砂玻璃影，病灶内出现斑点状或条状密度影，为肺泡塌陷及纤维化所致，表现为不均匀较低密度结节；肿瘤进一步发展，实性部分增多，表现为结节中央呈高密度，周围环绕磨砂玻璃影，称半磨砂玻璃密度结节，即实性结节周围见"晕征"(所谓"晕征"，特指结节周围环绕着的较低密度影(磨砂玻璃密度影)，由血管受侵犯引起结节周围出血所致)。肿瘤进一步发展可呈完全实质性结节。
2.1.2 肺结核球
2.1.2.1 干酪性结核球 肺结核球可分干酪性结核球和肉芽肿性结核球。干酪性结核球周边为纤维包膜，包膜内为干酪性坏死物质。干酪性结核球呈圆形、椭圆形或多边形，边缘清楚，球内可见钙化，球周边可见环形钙化，有时近心侧可见偏心小空洞，结核球内侧肺内有时可见引流支气管。大多数结核球可见卫星灶，少数结核球干酪坏死不均匀或不彻底，其内残存含有血管增生的上皮肉芽组织，CT增强扫描时，中央可见弧线样强化，以及周边环形包膜强化。
2.1.2.2 肉芽肿性结核球 肉芽肿性结核球是由多数小的结核结节灶互相融合而成，病灶边缘毛糙不规则。在疾病的早期，干酪坏死不明显时，密度均匀，CT增强扫描呈完全均匀性强化，与肺癌难以鉴别，若结节病灶的内侧(近肺门一侧)有低密度的干酪坏死灶时，肉芽肿性结核球的诊断即可成立。
2.1.3 肺炎性假瘤 肺炎性假瘤是一种良性肿瘤样病变，是由炎性细胞组成的肉芽肿。炎性假瘤好发于胸膜下，CT扫描常呈三角形、楔形或类圆形，边缘清楚，密度均匀。呈三角形改变时，基底部靠胸壁，局部胸膜增厚明显。炎性假瘤CT增强扫描呈高度均匀性强化。炎性假瘤亦可坏死形成空洞，空洞内壁光滑，容易与肺癌空洞区别。少数炎性假瘤边缘毛糙不规则，难以和肺癌鉴别。肺炎性假瘤也可多发 ......
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