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编号:12307788
林兩傳老師.doc
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    前言

    中医伤科自古少见理论专着。若只是依循西医复健思考--固定、减少使用与加速循环,则徒手整腹只是对组织复原的一种干扰,中医伤科与伤科医师的存在终无意义。引申而言,中医伤科界对于疼痛的治疗,当有不一样的思考。

    触诊

    若患者主诉疼痛,医师当进行触诊检查。触诊当由病人主诉点着手,分为以下两种:

    o 静态主诉与触诊:针对疼痛的位置与性质,医师当询问在何种状态与动作下会痛,以及痛了多久

    ? 若动作时才痛,不动不痛;或用久了、伸展到极限才痛,通常是肌腱韧带的问题,属于肌腱筋膜炎的系统,如网球肘、高尔夫球肘,与常见的肩腰背痛。此类患者临床占绝大多数

    ? 不动也会痛,通常是发炎了,此时触诊温度当有不同;或者经过患处的神经受到压迫两种情形。

    ? 至于血管堵塞、感染、实质病变如肿瘤等问题不在今日讨论范围

    ? 静态触诊时,摸到筋骨结构的异常变化,病患并不一定全会感觉疼痛;但疼痛的位置绝对伴随局部结构的变化。例如头痛患者疼痛处与不痛处的局部张力必不相同。如果用手拨动,则牵拉到远处的张力也不相同。局部的筋骨结构变化可以简单归纳为两个观念,就是「骨错缝」与「筋出槽」

    ? 摸到骨头错缝的方向,还要进一步寻找出槽的筋的张力来源

    ? 出槽的筋分为两种,一是「主动」将骨头带歪的筋,触诊特征是无法与其他肌肉协同运作;一是因骨头歪斜后,被动被拉扯的筋,可与其他肌肉协同。治病当分主从

    ? 处理上当先将关节松解,作为初步对位的基础,此时所有附着在此结构上被动出槽的肌肉亦会随着松解。于此基础再做精准的骨头对位,还原出槽的肌肉。相反程序亦可,「以筋调骨,以骨调筋」

    ? 一条肌肉出槽必是其上某侧几条肌束过度收紧无法放松,不会是整条肌肉挛缩。此时肌肉会产生三度空间的翻旋,如衣服的绉褶或打上沙滩的海浪一般,产生凹面与凸面。若要将其还原,有两种方法:

    ? 必是从凹面向着凸面,进行横向拨转推动,刺激其收缩而自动还原

    ? 关节的运动通常是同方向肌群的协同运作,少见单一条肌束的动作。既然单一肌肉的方向无法违反肌群的运作方向,当然可以藉由制造整个肌群的张力,迫使单一出槽肌肉还原

    o 动态的检查:其重点在于一开始将关节摆在「空位」-此时附着于关节上的屈、伸肌张力均等,而且处于收缩程度最小的状态。以此作为检查的起始点,在张力平整的状态下伸展关节,并于过程中观察是否有不当张力干扰了关节的伸屈

    ? 患者于特定动作下产生疼痛,医生当做动态检察,分成以下两种:

    ? 患者主动活动时疼痛就会出现,医生可由动态中观察该动作所负责的肌肉,明了是何出槽或受牵扯

    ? 此外让患处施以被动受力的检查。因为关节活动的特色是在转动到极限之处通常还可承受一定力量,而不产生疼痛。如果有疼痛发生,即是错位

    ? 若病患的处时痛时不痛,而关节自主活动到极限并不疼,此时医生当可以该关节活动至极限时,施以额外张力,而制造出疼痛

    ? 例如有些劳力患者手肘无法打直-肘关节无法伸展到极限,尺骨鹰嘴卡不进鹰嘴沟中。此时若将关节被动强迫深直,便会有疼痛发生,而正常人是不痛的。此肇因于肱二、三头肌张力过大,使肱、尺骨的连结产生轻微脱位,桡骨也挤歪了,而病人在自主活动下并不会觉得疼痛,也不会发现自己手伸不直。此类若发生网球肘,非常难医

    ? 手腕疼痛者有两种情况:若尺桡骨与腕骨对位不正,则手反转按桌面垂直施力会痛。若只尺桡骨轻微移位,腕骨没问题,则依前法撑桌时不会痛的左右翻旋会痛。这其中以尺骨脱位较常见。

    o 医师进行触诊的心理状态

    ? 避开先入为主的想法,不要用之前的知识与经验对病况下判断,一切以触摸所得为凭

    ? 触诊进行时,要清清楚楚,心无罣碍、成见与预期,以手为镜,如实反映探索病人身体的结构。

    ? 例如网球肘九成的结构变化是由一、二肋肋骨脱位开始,造成二头肌受力引长,张力增加,桡骨脱位而产生的疼痛这是结构诊断的逻辑,未必是致病因的先后。有肘痛患者却只是过用二头肌致桡骨被扯歪所造成,与肋骨无关。若未详细触摸,必致误诊甚至医源性伤害

    ? 在做动态触诊时,要缓慢如实地感应张力结构在空位的状态下,有何等不当力量阻碍关节活动使其偏斜,唯有真实感知此张力,才能映照出不正常的肌肉的位置与结构

    ? 治疗时当治有所触见,用机率或试误的方式都不好

    治愈的定义

    身体的肌肉与肌膜之间有特定程度的延展性,例如扳腰牵拉之后,腰荐关节或肋骨胸椎之间会较平整,但若进行细微的触诊探索,原来的肌肉张力与翻旋都还是存在,而检查全身上下会发现愈往前往上,肌张力会愈来愈大。换句话说,剧烈牵扯之后,患处造成疼痛的张力可被「打散」,但「打散」与真正的归位毕竟在「耐用度」上有差别,因此可预期病人动一动后结构仍会复旧。治愈的定义是当充分还原一个结构的动态(例如肋骨在被动运动的状态下,每根都能动),而不是依病人的疼痛感觉。

    针刺肌肉粘连处手法

    林两传 医师 荣春中医诊所院长

    在伤科治疗中,有些不易处理的局部疼痛,包括五十肩和一些骨折或受伤后的粘连以及活动受限四肢,可以用针法处理。只要针开僵硬的肌肉或粘连的纤维组织就会大幅缓解疼痛。

    至于寻找下针点,伤科医师的作法是将疼痛的肢体,摆放或牵引至最痛的位置,然后寻找使关节受限的肌肉,就会有着落。那条肌肉会是绷紧如弦的。

    在绷紧的肌肉上,如果可以找到和其它肌肉相粘连处,就针在粘连组织上,两肌同时受刺激会一起收缩,撕开粘连的纤维组织,(指针其中ㄧ条用处不大),如果未见粘连处,只是肌肉收缩异常,可以针在肌肉上使其还原张力,恢复关节的原有动态。

    针刺肌肉还原张力,固然可以找板机点,但我个人经验最有效的还是一种「贯肌层针法」,就是从整条肌肉的下方,贴骨平刺,在整条肌肉下方提插,略分开其与骨的粘连。因为严重不易手法处理的疼痛,多少都有粘连组织牵绊,一条肌肉一直无法还原,也有多年增生纤维组织伴随。从整条肌肉层下方经过,可使整条肌肉肌纤维组织收缩,而复位归槽较完整。

    常用的「贯肌层针法」位置包括肱二头肌、肱三头肌、股四头肌、阔筋膜张肌、腹直基、大小圆肌等。

    妈妈手

    近代医学上认为是桡骨茎突上的肌腱发炎,通常患者主诉为大拇指打不开,无法做扭转的动作。临床不易治,而治之难易在于其背够不够松;背脊动态差者筋膜难以重整,或手部腱鞘沾黏者亦难治。

    o 诊断

    视诊时可发现桡骨茎突翘起,不复圆顺。触诊桡骨与腕骨间有落差

    o 病因

    此症主因桡侧屈腕肌收缩过度,将腕骨往下拉至脱位,致使产生落差。若将前臂屈肌伸展,可以清楚看到桡骨翻旋的状态。因此治愈的指标就是茎突回复圆顺,而腕桡骨间落差消失。病因通常是一二肋翻旋影响胛骨位置,将肱骨、桡骨顶歪了所致

    o 治疗

    胸椎僵硬不能动时,肱二头肌不能放松,妈妈手便不能好;而腱鞘沾黏者,不论组织如何拆解,患处的筋膜卡死还是不能还原,此为治之难者。一般若行远部取针,可顺着肱二头肌向上找寻张力来源用针刺激;至于患处发炎的外展拇长肌与伸拇短肌 ......

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