顶叶综合征幻灯.ppt
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参见附件(163kb)。
顶叶综合征
顶叶较小，处于额、枕和颞叶之间，是非常重要的位置。它在功能与解剖上与额、颞枕叶均有密切联系。因而，顶叶病变的临床表现复杂多样，明显地与人类大脑行为能力的高度进化有关。
结构与功能
顶叶位于半球上外侧面和内侧面。在外侧面上，它的前界是中央沟，后界是顶枕线，下界是外侧裂末端和顶枕线中点的连线(图2-6-1)。此面顶叶分为三个部分，即中央后回、顶上小叶和顶下小叶。
顶叶内有三个明显的沟将这三者区分开来。后中央沟划分出与躯体感觉有关的中央后回。顶间沟大体上与顶叶下缘平行，在该叶中部将顶叶分为上部的顶上小叶和下部的顶下小叶。在内侧面，顶叶位于扣带回和顶下沟以上，中央沟的延线之后，顶枕沟之前，包括旁中央小叶后部和楔前叶(图2-6-2)
整个顶叶可分为三大区域，即中央后区、顶上区和顶下区。
中央后区:中央后回和旁中央小叶后部，它是浅、深躯体感觉的中枢。与躯体各部位有明显的定位关系。
顶上区: 顶上小叶、旁中央小叶后半和楔前叶，位于半球的内侧面和上外侧面。它对来自皮肤、肌腱、关节和内感受器的刺激进行高级的分析综合。顶上区损伤时，较复杂的、进化较晚的感觉受破坏，如：定位感觉、运动方向感觉和肢体在空间的位置等。但它与身体无明确的定位关系。
顶下区: 顶下小叶，包括缘上回、角回。在种系发生上它出现较晚，仅见于灵长类。顶下区的病变可出现与语言相关的大脑高级功能障碍，说明顶下区具有高级整合功能。
顶叶有着复杂的传入和传出纤维。传入纤维可分为起自丘脑和来源于皮质的两类。丘脑至顶叶皮质的纤维包括：
① 特异性丘脑皮质纤维。起自腹后内侧核，由三叉丘系、脊髓丘系和内侧丘系传导的皮肤感觉、本体感觉在此中继后，纤维经内囊后角上行，止于中央后回(第一躯体感觉区)；
② 起自背外侧核，后外侧核和丘脑枕的纤维至顶上、下区的内外侧面。三核均是丘脑的联络核团，与丘脑其它核团有核间联系；
③ 起自丘脑后复合体的纤维，投射至顶叶下部外侧沟上唇的第二躯体感觉区，接受躯体双侧广大区域的伤害性刺激。
皮质间的联络纤维和联合纤维有：
①联络纤维，包括第一躯体感觉区与第二躯体感觉区之间的往返纤维；第一、二躯体感觉区和运动区三块皮质之间的相互纤维联系；第一、二躯体感觉区发出纤维到辅助运动区；第一躯体感觉区发出纤维到顶前区(5区)；中央后回的3、1、2区之间的短的皮质内纤维相互联系；5区至7区(顶上区)、辅助运动区和额叶6区的纤维；7区纤维至顶下小叶和额叶的46区、6区以及46区的纤维返回7区。
② 联合纤维即在两半球的躯体感觉皮质之间经胼胝体的纤维联系。
顶叶发出的纤维加入下列5种纤维中去：
① 锥体束中的40%起自顶叶的中央后回，下行止于薄束核、楔束核、三叉神经感觉诸核和孤束核；
② 顶叶躯体感觉区发出纤维加入到锥体外系中的皮质纹状体纤维；
③ 顶叶皮质至丘脑的纤维；
④ 顶桥束；
⑤ 皮质网状纤维。
第二节 感觉和知觉障碍
躯体感觉包括一些独立的模式，有痛觉、温度觉、触觉、体位觉、动觉和振动觉。中央后回是各种躯体感觉的初级感受区，在其后部的感觉联系皮质具有将各种单纯的感觉成分整合成有意义的实体。
一、顶叶的感觉功能
第一躯体感觉区(SⅠ)位于中央后回和旁中央小叶后部，相当于3、1、2区，司本体觉和辨别觉。包括：
①被动运动手指足趾时的运动觉和体位觉；
②能准确地辨别身体上受刺激的部位；
③同时刺激间隙很小的两点，能辨别出是两点的能力；
④感受三维(空间)的触觉能力，作为实体觉的基础；
①能认出别人在他手上、面部、躯干、腿上写的字；
②区别物体轻重的能力；
③同时刺激躯体左右侧，能同时感受到双侧受刺激的能力；
④辨别物体的软硬程度。
第二躯体感觉区(SⅡ)功能上与第一躯体感觉区是相似的。但SⅡ代表双侧体表，以对侧为主。顶上小叶与感觉整合有关。它辨别肌肉主动收缩的程度，分辨触觉、区分所感受的压觉、辨别运动方向和肢体在空间的位置。它把中央后回的上肢区和下肢区的简单冲动互相联系起来，以便于上下肢在运动中的配合。因此，它是与上下肢精巧活动有关的皮质感觉代表区。
Grirchley(1953)总结了顶叶性偏身感觉缺失或减退的特点:
① 上肢比下肢易受累；② 肢体远端比近端易受累；③ 感觉损害区域与正常区域无明显界限；④ 多为部分感觉缺失，很少为所有感觉缺失；⑤ 口周、眼周、肛周通常不受累；⑥ 部分患者感觉障碍限于躯体表面的局限性区域，更少见的是假性根性或假性节段性感觉缺失。
Bassetti 等研究了20例顶叶卒中病例，患者均无视野缺损和肢体无力。他们将患者的顶叶感觉综合征划分为三个类型。
1.面臂腿初级感觉缺失表现为各种初级感觉的缺失，呈面臂腿分布。对侧半身麻木或感觉异常，上肢短暂的疼痛。触觉、痛觉和温度觉的均受损害，位置觉和震动觉也减退。部分患者感觉障碍累及躯干直达躯体中线。此类型感觉综合征有称为假性丘脑感觉综合征。病变为顶叶前下部梗塞，均累及顶叶盖部、缘上回前部、岛叶后部累及白质。
假性丘脑综合征的特征：
①各种初级感觉(痛觉、触觉、温度觉和震动觉)的丧失，保留位置觉、辨别觉和实体觉。
②感觉障碍呈面臂腿分布，也常累及躯干。
病变部位包括脑岛、顶盖、缘上回前部及白质。说明顶叶前部对各种初级感知觉的重要作用。单纯皮质性病变说明丘脑皮质投射纤维的累及。单纯皮质病变也提示躯体感觉区域(SⅠ和 SⅡ)的功能异常的可能性。
2.单纯辨别感缺失 也称为皮质感觉综合征。肢体的一个或两个部分出现辨别觉障碍，伴有上肢麻木感。
2.单纯辨别感缺失(isolated discriminative sensory loss) 也称为皮质感觉综合征。肢体的一个或两个部分出现辨别觉障碍，伴有上肢麻木感。
感觉障碍分布局限，可以是手-口分布，左侧口周及手的辨别觉缺失，图形觉也受损，伴实体觉缺失或位置觉丧失。还可以出现分离性辨别觉缺失，即图形觉，感觉异常和结构再认(texture recognition)受损，但保留位置觉、两点辨别觉和实体觉。
病变多累及顶叶后上部，部分患者累及中央后回内侧上部，少部分患者为顶叶皮质下病变。皮质感觉综合征的特征主要是身体的一个或两个部分的辨别觉障碍，涉及图形觉和位置觉，实体觉缺失，而保留震动觉。不同的辨别觉障碍类型说明了损害的严重性不同，也说明了单个皮质区域在躯体感觉分系上高度专门化的可能性。
3.局限性分布的全面性感觉缺失 又称为非典型感觉障碍综合征。表现为局限性(假性周围性)分布的所有类型的感觉丧失。有报告1例患者有右臂感觉异常，手麻木，与此相应分布的客观感觉缺失。分界线横过腕上。另1例有手-口感觉异常伴突然感觉右臂消失，手的尺侧各种类型感觉均累及，象根性病变 ......
顶叶综合征
顶叶较小，处于额、枕和颞叶之间，是非常重要的位置。它在功能与解剖上与额、颞枕叶均有密切联系。因而，顶叶病变的临床表现复杂多样，明显地与人类大脑行为能力的高度进化有关。
结构与功能
顶叶位于半球上外侧面和内侧面。在外侧面上，它的前界是中央沟，后界是顶枕线，下界是外侧裂末端和顶枕线中点的连线(图2-6-1)。此面顶叶分为三个部分，即中央后回、顶上小叶和顶下小叶。
顶叶内有三个明显的沟将这三者区分开来。后中央沟划分出与躯体感觉有关的中央后回。顶间沟大体上与顶叶下缘平行，在该叶中部将顶叶分为上部的顶上小叶和下部的顶下小叶。在内侧面，顶叶位于扣带回和顶下沟以上，中央沟的延线之后，顶枕沟之前，包括旁中央小叶后部和楔前叶(图2-6-2)
整个顶叶可分为三大区域，即中央后区、顶上区和顶下区。
中央后区:中央后回和旁中央小叶后部，它是浅、深躯体感觉的中枢。与躯体各部位有明显的定位关系。
顶上区: 顶上小叶、旁中央小叶后半和楔前叶，位于半球的内侧面和上外侧面。它对来自皮肤、肌腱、关节和内感受器的刺激进行高级的分析综合。顶上区损伤时，较复杂的、进化较晚的感觉受破坏，如：定位感觉、运动方向感觉和肢体在空间的位置等。但它与身体无明确的定位关系。
顶下区: 顶下小叶，包括缘上回、角回。在种系发生上它出现较晚，仅见于灵长类。顶下区的病变可出现与语言相关的大脑高级功能障碍，说明顶下区具有高级整合功能。
顶叶有着复杂的传入和传出纤维。传入纤维可分为起自丘脑和来源于皮质的两类。丘脑至顶叶皮质的纤维包括：
① 特异性丘脑皮质纤维。起自腹后内侧核，由三叉丘系、脊髓丘系和内侧丘系传导的皮肤感觉、本体感觉在此中继后，纤维经内囊后角上行，止于中央后回(第一躯体感觉区)；
② 起自背外侧核，后外侧核和丘脑枕的纤维至顶上、下区的内外侧面。三核均是丘脑的联络核团，与丘脑其它核团有核间联系；
③ 起自丘脑后复合体的纤维，投射至顶叶下部外侧沟上唇的第二躯体感觉区，接受躯体双侧广大区域的伤害性刺激。
皮质间的联络纤维和联合纤维有：
①联络纤维，包括第一躯体感觉区与第二躯体感觉区之间的往返纤维；第一、二躯体感觉区和运动区三块皮质之间的相互纤维联系；第一、二躯体感觉区发出纤维到辅助运动区；第一躯体感觉区发出纤维到顶前区(5区)；中央后回的3、1、2区之间的短的皮质内纤维相互联系；5区至7区(顶上区)、辅助运动区和额叶6区的纤维；7区纤维至顶下小叶和额叶的46区、6区以及46区的纤维返回7区。
② 联合纤维即在两半球的躯体感觉皮质之间经胼胝体的纤维联系。
顶叶发出的纤维加入下列5种纤维中去：
① 锥体束中的40%起自顶叶的中央后回，下行止于薄束核、楔束核、三叉神经感觉诸核和孤束核；
② 顶叶躯体感觉区发出纤维加入到锥体外系中的皮质纹状体纤维；
③ 顶叶皮质至丘脑的纤维；
④ 顶桥束；
⑤ 皮质网状纤维。
第二节 感觉和知觉障碍
躯体感觉包括一些独立的模式，有痛觉、温度觉、触觉、体位觉、动觉和振动觉。中央后回是各种躯体感觉的初级感受区，在其后部的感觉联系皮质具有将各种单纯的感觉成分整合成有意义的实体。
一、顶叶的感觉功能
第一躯体感觉区(SⅠ)位于中央后回和旁中央小叶后部，相当于3、1、2区，司本体觉和辨别觉。包括：
①被动运动手指足趾时的运动觉和体位觉；
②能准确地辨别身体上受刺激的部位；
③同时刺激间隙很小的两点，能辨别出是两点的能力；
④感受三维(空间)的触觉能力，作为实体觉的基础；
①能认出别人在他手上、面部、躯干、腿上写的字；
②区别物体轻重的能力；
③同时刺激躯体左右侧，能同时感受到双侧受刺激的能力；
④辨别物体的软硬程度。
第二躯体感觉区(SⅡ)功能上与第一躯体感觉区是相似的。但SⅡ代表双侧体表，以对侧为主。顶上小叶与感觉整合有关。它辨别肌肉主动收缩的程度，分辨触觉、区分所感受的压觉、辨别运动方向和肢体在空间的位置。它把中央后回的上肢区和下肢区的简单冲动互相联系起来，以便于上下肢在运动中的配合。因此，它是与上下肢精巧活动有关的皮质感觉代表区。
Grirchley(1953)总结了顶叶性偏身感觉缺失或减退的特点:
① 上肢比下肢易受累；② 肢体远端比近端易受累；③ 感觉损害区域与正常区域无明显界限；④ 多为部分感觉缺失，很少为所有感觉缺失；⑤ 口周、眼周、肛周通常不受累；⑥ 部分患者感觉障碍限于躯体表面的局限性区域，更少见的是假性根性或假性节段性感觉缺失。
Bassetti 等研究了20例顶叶卒中病例，患者均无视野缺损和肢体无力。他们将患者的顶叶感觉综合征划分为三个类型。
1.面臂腿初级感觉缺失表现为各种初级感觉的缺失，呈面臂腿分布。对侧半身麻木或感觉异常，上肢短暂的疼痛。触觉、痛觉和温度觉的均受损害，位置觉和震动觉也减退。部分患者感觉障碍累及躯干直达躯体中线。此类型感觉综合征有称为假性丘脑感觉综合征。病变为顶叶前下部梗塞，均累及顶叶盖部、缘上回前部、岛叶后部累及白质。
假性丘脑综合征的特征：
①各种初级感觉(痛觉、触觉、温度觉和震动觉)的丧失，保留位置觉、辨别觉和实体觉。
②感觉障碍呈面臂腿分布，也常累及躯干。
病变部位包括脑岛、顶盖、缘上回前部及白质。说明顶叶前部对各种初级感知觉的重要作用。单纯皮质性病变说明丘脑皮质投射纤维的累及。单纯皮质病变也提示躯体感觉区域(SⅠ和 SⅡ)的功能异常的可能性。
2.单纯辨别感缺失 也称为皮质感觉综合征。肢体的一个或两个部分出现辨别觉障碍，伴有上肢麻木感。
2.单纯辨别感缺失(isolated discriminative sensory loss) 也称为皮质感觉综合征。肢体的一个或两个部分出现辨别觉障碍，伴有上肢麻木感。
感觉障碍分布局限，可以是手-口分布，左侧口周及手的辨别觉缺失，图形觉也受损，伴实体觉缺失或位置觉丧失。还可以出现分离性辨别觉缺失，即图形觉，感觉异常和结构再认(texture recognition)受损，但保留位置觉、两点辨别觉和实体觉。
病变多累及顶叶后上部，部分患者累及中央后回内侧上部，少部分患者为顶叶皮质下病变。皮质感觉综合征的特征主要是身体的一个或两个部分的辨别觉障碍，涉及图形觉和位置觉，实体觉缺失，而保留震动觉。不同的辨别觉障碍类型说明了损害的严重性不同，也说明了单个皮质区域在躯体感觉分系上高度专门化的可能性。
3.局限性分布的全面性感觉缺失 又称为非典型感觉障碍综合征。表现为局限性(假性周围性)分布的所有类型的感觉丧失。有报告1例患者有右臂感觉异常，手麻木，与此相应分布的客观感觉缺失。分界线横过腕上。另1例有手-口感觉异常伴突然感觉右臂消失，手的尺侧各种类型感觉均累及，象根性病变 ......
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