急性肾炎-利尿剂.ppt
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利尿剂与顽固性水肿
主 要 内 容
> 水肿的病理生理机制
> 肾脏排尿生理及利尿剂作用部位
> 肾脏的离子通道
> 利尿剂的分类及作用原理
> 利尿剂的临床应用
> 利尿剂与顽固性水肿的治疗
(二)生化、代谢紊乱
? 噻嗪类与髓袢类利尿剂都可以引起糖、脂质、尿酸代谢紊乱，引起低钾、低氯性碱中毒。
? 糖尿病、高脂血症及高尿酸病人慎用。
? 小剂量、间歇用药、伍用保钾利尿剂可减少代谢紊乱的发生。
? 纳催离、托拉塞米较少引起上述紊乱。
利尿剂之间的联合应用
? 排钾与保钾类利尿剂合用(利尿作用协同，减少低钾血症发生，保钾利尿剂纠正低钾优于补充钾盐)；
? 噻嗪类与髓袢类利尿剂合用：后者改善了远端小管钠的传递，从而使噻嗪类更加有效。同时，噻嗪类利尿剂可阻断髓袢类利尿剂引起的远端肾单位肥大，钠重吸收减少，利尿作用增强。
噻嗪类或髓袢类利尿剂与ACEI伍用
? 减少低钾血症
? 减少RAAS激活的副作用
扩血管、扩容利尿
? CRF：多巴胺+酚妥拉明+髓袢类利尿剂，临床应用较广泛；
? ARF：甘露醇+髓袢类利尿剂，早期使用可逆转ARF或使少尿型转变为非少尿型ARF；
? NS：低分子右旋糖苷+髓袢类利尿剂，作为NS合并严重水肿时的首选方案。
急性肾炎
>常见肾脏疾病
>以急性起病、血尿、蛋白尿、水肿、高血压为特征
>常见病因：细菌、病毒、原虫、螺旋体、支原体、真菌
>本次讨论：急性链球菌感染后肾小球肾炎
流行病学
>分布：世界各地均可发病。除与环境，卫生等条件因素有关外与前驱感染有密切关系。如温带地区上呼吸道感染等多见，发病率高。热带，亚热带夏秋季链感致皮肤化脓病多见，发病率高。
>发达国家发病率下降，可能与某些A族β溶血性链球菌变异和宿主的敏感性改变有关。
>某些发展国家此病在儿童仍常见。
流行病学
>发病年龄：高峰时间2-6岁，<2岁或>40岁只占15%(国外)，20岁以下者占93.78%(2267例)，10岁以下者78.3%，以3-11岁发病率最高(瑞金医院)
>发病率：发病危险系数平均15%，皮肤感染为25%，上呼吸道感染为5%，家族发病率可达40%
>宿主：不同家族，发病率不同，可能与宿主本身有关。有人发现患者HLA-DPA*02-022和DPBI*05-01↑，而HLA-DPA*01和HLA-DPA*0201↓(日本)
病 因
> A族β溶血性链球菌，并以12型为主
> M型1，3，4，18，25，29，60与上呼吸道感染有关，2，49，55，57与脓疱病感染有关
> C族、G族
>带有肾炎株伴随蛋白质(NSAP)才能引起肾炎
发病机制
具体发病机制尚未完全清楚，可能与下列有关
>外来抗原在肾小球插入(种植抗原)
>循环免疫复合物在肾小球的沉积，激活补体
>正常肾组织发生改变，产生自身抗原(如Laminin及Laminin抗体)
>自身免疫性反应(如菌体抗原与肾小球成分具有交叉抗原决定族)
病 理
大体：肾脏肿大达2倍
光滑呈灰白色-大白肾
表面散在出血点
切面皮髓质境界分明
病 理
光镜：
早期：内皮细胞、系膜细胞显著增生或肿胀。充满肾小囊腔中，毛细血管腔受压，狭窄闭塞，多核白细胞浸润，基膜及小管正常，间质可有细胞浸润。
晚期：内皮细胞，可向系膜增生性病变过度。
病 理
免疫荧光：IgG 、C3沿毛细血管壁呈粗颗粒状沉积
星天型：30%多于2周内出现，特点是IgG，C3沿毛细血管周围及系膜内呈弥漫不规则颗粒状沉积。
系膜型：45%，3-6周， IgG，C3主要在系膜区轴部及蒂部，预后较好
花环型：25%， IgG，C3密集融合沉积于毛细血管周围。常有严重蛋白尿，预后差。
病 理
电镜：上皮下、内皮下，系膜区均有致密物沉积，其中上皮下驼峰样沉积物具特征。
肾活检指征
>急性期血清补体正常或入院时补体降低但2个月后其值仍降低，LN，MPG鉴别
>起病3-4周后持续高血压及大量蛋白尿者
>氮质血症加重、并伴有持续性高血压，提示疾病发展迅速，肾损害加重。新月体肾炎。
临床表现
典型者主要症状
1.血尿：100%，肉眼或镜下血尿，一般在半年内消失，可持续1-3年方消失
2.浮肿：90%，伴少尿，晨起眼睑浮肿，2-3周内消退
3.高血压：80%，轻、中度，利尿后血压恢复正常，少数可出现严重高血压，脑病，心衰
4.肾功能：一过性肾功能异常，极少出现ARF
其他类型
轻型(亚临床型)：轻度尿检异常，C3↓无浮肿及高血压或以肾外症状
为主要表现。易于忽略，以下几项可作为诊断参考
主要诊断依据：1.前驱感染史(扁桃体炎，脓皮病，猩红热)
2.不同程度浮肿
3.高血压，心肾功能不全，高血压脑病
次要诊断依据：1.ASO及ESR↑
2.C及C3↓
3. CIC↑
具备主1-2项和次1项可诊断肾外症状性肾炎，肾活检是诊断本病重要方法。
其他类型
肾病综合征：Brenner达20%
上海儿童医院：4/20/673
急进性肾炎：病程2-4周后浮肿不退，尿量
减少，血压↑，心、脑损害
并发症
循环充血状态和急性充血性心衰：
机理：RAS↑
房钠肽↑
症状：烦躁、紫癜、浮肿、少尿
肺淤血症状
心衰
肝肿大，颈V怒张
并发症
>高血压脑病：0.5%，脑血管痉挛及水钠潴留
高血压伴视力障碍，惊厥，昏迷三项之一可诊断
> ARF：Scr>352mmol/L，BUN>21.4mmol/L应警惕
实验室检查
尿常规：pro(+)，RBC(+)，WBC(+)，各种管型
血常规：浮肿时Hb及RBC↓
肾功能：暂时性GFR及Ccr↓
免疫学及补体系统：ASO，ASK(抗链激酶)，抗透明质酸酶(AH)，抗脱氧核糖核酸酶(ADNase)↑，ASO(+)占70%-80%，三项阳性率可达100%
实验室检查
>血清IgG，IgM ↑于1-2月后恢复正常，IgA正常，RF(+) 32-42%(第1周)
>补体：C3↓90%，4-6周恢复
> CIC及冷球蛋白可呈阳性
> ESR ↑
>血清NO↑，尿NO↓，恢复期NO正常
诊 断
>起病前1-3周有链球菌感染的佐证
>有血尿、蛋白尿、水肿、高血压、少尿、氮质血症
> C3↓(8周内恢复)
鉴别诊断
新月体肾炎
1.有急性肾炎的临床表现
2.短期内(数周至数月)进入尿毒症
鉴别诊断
膜增生性肾炎
1.有急性肾炎的临床表现
2.病情持续进展无自愈倾向
3.C3持续降低，8周内不能恢复正常
鉴别诊断
系膜增生性肾炎(包括IgA肾病)
1.具有急性肾炎表现
2.C3正常
3.IgA肾病者潜伏期短(数小时-3天)
部分有IgA ↑
LN
1.可以有前驱感染，潜伏期不定
2.病情持续进展，病变累及全身多系统
3.ANA、dsDNA、Sm(+)
过敏性紫癜肾炎
1.可有前驱感染、潜伏期不定
2.反复发作、可有自限性
3.病变可累及皮肤、胃肠、关节
4.无低补体血症
治 疗
目前尚无特殊治疗
原则：防治水钠潴留，控制循环，血容量，减轻症状，预防并发症
休息：急性期需卧床休息，直至肉眼血尿、水肿消失，血压恢复正常(约2周)，血肌酐恢复正常后可逐步增加活动，3个月内避免剧烈运动
治 疗
饮食
1.水分：水肿明显，限水，以口渴为度给水，避免加重水肿或并发症及肾脏负担
2.钠盐：水肿、高血压，循环充血应严格限钠，短期内无盐→低盐(1.5g/d)
3.蛋白质：少尿及氮质血症时限制(0.5g/kg.d)
多(肾小球硬化)或少(修复不利)均不好(1g/kg.d)
治 疗
控制感染：
1.如无明显感染证据，不需常规使用抗生素
2.如有感染灶存在，则给予青霉素>7-10d，避免使用肾毒性药物
3.扁桃体切除时机：肾炎稳定(pro<+，RBC<10/Hp)
扁桃体无急性炎症。术前青霉素2周
治 疗
>利尿：双克25mg 3/日，必要时可用速尿
>降压：利尿剂，钙离子拮抗剂，血管扩张剂
>纠正心衰：利尿、降压、扩血管、必要时强心
>高血压脑病的处理
>急性肾衰处理
预 后
一般预后良好
转慢性有两种方式：1.缓慢或隐匿进展
2.快速进展
临床上有下列情况预后较差：老年患者，有持续 高血压，大量蛋白尿或肾功损害
预 后
病理上认为在毛细血管内增生基础上伴有下列情况之一者预后差
1.弥漫毛细血管外增生性改变
2.严重毛细血管内增生
3.弥漫性或非典型性"驼峰"样沉积物形成
4.间质病变
5.中等或严重程度系膜增殖
6.血管损害
急进性肾小球肾炎
定义
急进性肾小球肾炎是临床以急性肾炎综合征、肾功能急剧坏转、早期出现少尿性急性肾功能衰竭为特征，病理呈现新月体肾炎表现的一组疾病。该病包括：
①原发性急进性肾炎；
②继发于全身系统疾病的急进性肾炎；
③由原发性肾小球疾病其它类型转化来的新月体肾炎。
病因及发病机制
抗肾小球基底膜抗体型I型
免疫复合物型 II型
ANCA型III型
ANCA+免疫复合物型Ⅳ型
无ANCA、无免疫复合物型Ⅴ型
病理
I型II型 III型
LM： 50%以上肾同I型，常伴有肾小球 常伴肾小球节段
小球囊中有新 和内皮及系膜细胞增生性纤维素样坏死
月体形成，早期为细胞性，后期为纤维性
IF： IgG、C3线条状IgG、C3颗粒 无免疫沉积物
沉积于毛细 状沉积于系膜区ANCA阳性
血管壁 及毛细血管壁
EM：无电子致密物 系膜区及内皮下无电子致密物
电子致密物
病理
Ⅳ型Ⅴ型
LM： 50%以上肾小球囊 常伴肾小球节段
中有新月体形成， 性纤维素样坏死
早期为细胞性，后期为纤维性
IF：ANCA , IgG、C3无免疫沉积物
线条状沉积于毛细血管壁
EM：有电子致密物无电子致密物
临床特点
1.起病急，病情重，进展迅速，多在发病数周或数月内出现较重的肾功能损害。
2.一般有明显的水肿、血尿、蛋白尿、管型尿等，也常有高血压及迅速发展的贫血，可有肾病综合征表现。
3.肾功能损害呈进行性加重，可出现少尿或无尿。如病情未能得到及时、有效的控制，常于数周至数月内需以替代治疗延长生命。
诊断与鉴别诊断
诊断：1.根据临床特点
2.病理确诊
鉴别诊断：1.与引起少尿性急性肾衰的非肾小球疾病鉴别
2.与引起急进性肾炎的其他肾小球疾病鉴别
治 疗
( 一)甲基泼尼松龙冲击疗法
1、 10 ~ 15m g/kg 甲强 + 5% GS 200ml, 1/d x 3为一疗程，可根据情况间隔5~7日再给与一疗程，冲击间隔期及停止后，需口服泼尼松或 CTX维持治疗。
2、 CTX也可行冲击治疗，750mg/m2 + 5%GS 250mlVD. 1/m
治 疗......（后略) ......
利尿剂与顽固性水肿
主 要 内 容
> 水肿的病理生理机制
> 肾脏排尿生理及利尿剂作用部位
> 肾脏的离子通道
> 利尿剂的分类及作用原理
> 利尿剂的临床应用
> 利尿剂与顽固性水肿的治疗
(二)生化、代谢紊乱
? 噻嗪类与髓袢类利尿剂都可以引起糖、脂质、尿酸代谢紊乱，引起低钾、低氯性碱中毒。
? 糖尿病、高脂血症及高尿酸病人慎用。
? 小剂量、间歇用药、伍用保钾利尿剂可减少代谢紊乱的发生。
? 纳催离、托拉塞米较少引起上述紊乱。
利尿剂之间的联合应用
? 排钾与保钾类利尿剂合用(利尿作用协同，减少低钾血症发生，保钾利尿剂纠正低钾优于补充钾盐)；
? 噻嗪类与髓袢类利尿剂合用：后者改善了远端小管钠的传递，从而使噻嗪类更加有效。同时，噻嗪类利尿剂可阻断髓袢类利尿剂引起的远端肾单位肥大，钠重吸收减少，利尿作用增强。
噻嗪类或髓袢类利尿剂与ACEI伍用
? 减少低钾血症
? 减少RAAS激活的副作用
扩血管、扩容利尿
? CRF：多巴胺+酚妥拉明+髓袢类利尿剂，临床应用较广泛；
? ARF：甘露醇+髓袢类利尿剂，早期使用可逆转ARF或使少尿型转变为非少尿型ARF；
? NS：低分子右旋糖苷+髓袢类利尿剂，作为NS合并严重水肿时的首选方案。
急性肾炎
>常见肾脏疾病
>以急性起病、血尿、蛋白尿、水肿、高血压为特征
>常见病因：细菌、病毒、原虫、螺旋体、支原体、真菌
>本次讨论：急性链球菌感染后肾小球肾炎
流行病学
>分布：世界各地均可发病。除与环境，卫生等条件因素有关外与前驱感染有密切关系。如温带地区上呼吸道感染等多见，发病率高。热带，亚热带夏秋季链感致皮肤化脓病多见，发病率高。
>发达国家发病率下降，可能与某些A族β溶血性链球菌变异和宿主的敏感性改变有关。
>某些发展国家此病在儿童仍常见。
流行病学
>发病年龄：高峰时间2-6岁，<2岁或>40岁只占15%(国外)，20岁以下者占93.78%(2267例)，10岁以下者78.3%，以3-11岁发病率最高(瑞金医院)
>发病率：发病危险系数平均15%，皮肤感染为25%，上呼吸道感染为5%，家族发病率可达40%
>宿主：不同家族，发病率不同，可能与宿主本身有关。有人发现患者HLA-DPA*02-022和DPBI*05-01↑，而HLA-DPA*01和HLA-DPA*0201↓(日本)
病 因
> A族β溶血性链球菌，并以12型为主
> M型1，3，4，18，25，29，60与上呼吸道感染有关，2，49，55，57与脓疱病感染有关
> C族、G族
>带有肾炎株伴随蛋白质(NSAP)才能引起肾炎
发病机制
具体发病机制尚未完全清楚，可能与下列有关
>外来抗原在肾小球插入(种植抗原)
>循环免疫复合物在肾小球的沉积，激活补体
>正常肾组织发生改变，产生自身抗原(如Laminin及Laminin抗体)
>自身免疫性反应(如菌体抗原与肾小球成分具有交叉抗原决定族)
病 理
大体：肾脏肿大达2倍
光滑呈灰白色-大白肾
表面散在出血点
切面皮髓质境界分明
病 理
光镜：
早期：内皮细胞、系膜细胞显著增生或肿胀。充满肾小囊腔中，毛细血管腔受压，狭窄闭塞，多核白细胞浸润，基膜及小管正常，间质可有细胞浸润。
晚期：内皮细胞，可向系膜增生性病变过度。
病 理
免疫荧光：IgG 、C3沿毛细血管壁呈粗颗粒状沉积
星天型：30%多于2周内出现，特点是IgG，C3沿毛细血管周围及系膜内呈弥漫不规则颗粒状沉积。
系膜型：45%，3-6周， IgG，C3主要在系膜区轴部及蒂部，预后较好
花环型：25%， IgG，C3密集融合沉积于毛细血管周围。常有严重蛋白尿，预后差。
病 理
电镜：上皮下、内皮下，系膜区均有致密物沉积，其中上皮下驼峰样沉积物具特征。
肾活检指征
>急性期血清补体正常或入院时补体降低但2个月后其值仍降低，LN，MPG鉴别
>起病3-4周后持续高血压及大量蛋白尿者
>氮质血症加重、并伴有持续性高血压，提示疾病发展迅速，肾损害加重。新月体肾炎。
临床表现
典型者主要症状
1.血尿：100%，肉眼或镜下血尿，一般在半年内消失，可持续1-3年方消失
2.浮肿：90%，伴少尿，晨起眼睑浮肿，2-3周内消退
3.高血压：80%，轻、中度，利尿后血压恢复正常，少数可出现严重高血压，脑病，心衰
4.肾功能：一过性肾功能异常，极少出现ARF
其他类型
轻型(亚临床型)：轻度尿检异常，C3↓无浮肿及高血压或以肾外症状
为主要表现。易于忽略，以下几项可作为诊断参考
主要诊断依据：1.前驱感染史(扁桃体炎，脓皮病，猩红热)
2.不同程度浮肿
3.高血压，心肾功能不全，高血压脑病
次要诊断依据：1.ASO及ESR↑
2.C及C3↓
3. CIC↑
具备主1-2项和次1项可诊断肾外症状性肾炎，肾活检是诊断本病重要方法。
其他类型
肾病综合征：Brenner达20%
上海儿童医院：4/20/673
急进性肾炎：病程2-4周后浮肿不退，尿量
减少，血压↑，心、脑损害
并发症
循环充血状态和急性充血性心衰：
机理：RAS↑
房钠肽↑
症状：烦躁、紫癜、浮肿、少尿
肺淤血症状
心衰
肝肿大，颈V怒张
并发症
>高血压脑病：0.5%，脑血管痉挛及水钠潴留
高血压伴视力障碍，惊厥，昏迷三项之一可诊断
> ARF：Scr>352mmol/L，BUN>21.4mmol/L应警惕
实验室检查
尿常规：pro(+)，RBC(+)，WBC(+)，各种管型
血常规：浮肿时Hb及RBC↓
肾功能：暂时性GFR及Ccr↓
免疫学及补体系统：ASO，ASK(抗链激酶)，抗透明质酸酶(AH)，抗脱氧核糖核酸酶(ADNase)↑，ASO(+)占70%-80%，三项阳性率可达100%
实验室检查
>血清IgG，IgM ↑于1-2月后恢复正常，IgA正常，RF(+) 32-42%(第1周)
>补体：C3↓90%，4-6周恢复
> CIC及冷球蛋白可呈阳性
> ESR ↑
>血清NO↑，尿NO↓，恢复期NO正常
诊 断
>起病前1-3周有链球菌感染的佐证
>有血尿、蛋白尿、水肿、高血压、少尿、氮质血症
> C3↓(8周内恢复)
鉴别诊断
新月体肾炎
1.有急性肾炎的临床表现
2.短期内(数周至数月)进入尿毒症
鉴别诊断
膜增生性肾炎
1.有急性肾炎的临床表现
2.病情持续进展无自愈倾向
3.C3持续降低，8周内不能恢复正常
鉴别诊断
系膜增生性肾炎(包括IgA肾病)
1.具有急性肾炎表现
2.C3正常
3.IgA肾病者潜伏期短(数小时-3天)
部分有IgA ↑
LN
1.可以有前驱感染，潜伏期不定
2.病情持续进展，病变累及全身多系统
3.ANA、dsDNA、Sm(+)
过敏性紫癜肾炎
1.可有前驱感染、潜伏期不定
2.反复发作、可有自限性
3.病变可累及皮肤、胃肠、关节
4.无低补体血症
治 疗
目前尚无特殊治疗
原则：防治水钠潴留，控制循环，血容量，减轻症状，预防并发症
休息：急性期需卧床休息，直至肉眼血尿、水肿消失，血压恢复正常(约2周)，血肌酐恢复正常后可逐步增加活动，3个月内避免剧烈运动
治 疗
饮食
1.水分：水肿明显，限水，以口渴为度给水，避免加重水肿或并发症及肾脏负担
2.钠盐：水肿、高血压，循环充血应严格限钠，短期内无盐→低盐(1.5g/d)
3.蛋白质：少尿及氮质血症时限制(0.5g/kg.d)
多(肾小球硬化)或少(修复不利)均不好(1g/kg.d)
治 疗
控制感染：
1.如无明显感染证据，不需常规使用抗生素
2.如有感染灶存在，则给予青霉素>7-10d，避免使用肾毒性药物
3.扁桃体切除时机：肾炎稳定(pro<+，RBC<10/Hp)
扁桃体无急性炎症。术前青霉素2周
治 疗
>利尿：双克25mg 3/日，必要时可用速尿
>降压：利尿剂，钙离子拮抗剂，血管扩张剂
>纠正心衰：利尿、降压、扩血管、必要时强心
>高血压脑病的处理
>急性肾衰处理
预 后
一般预后良好
转慢性有两种方式：1.缓慢或隐匿进展
2.快速进展
临床上有下列情况预后较差：老年患者，有持续 高血压，大量蛋白尿或肾功损害
预 后
病理上认为在毛细血管内增生基础上伴有下列情况之一者预后差
1.弥漫毛细血管外增生性改变
2.严重毛细血管内增生
3.弥漫性或非典型性"驼峰"样沉积物形成
4.间质病变
5.中等或严重程度系膜增殖
6.血管损害
急进性肾小球肾炎
定义
急进性肾小球肾炎是临床以急性肾炎综合征、肾功能急剧坏转、早期出现少尿性急性肾功能衰竭为特征，病理呈现新月体肾炎表现的一组疾病。该病包括：
①原发性急进性肾炎；
②继发于全身系统疾病的急进性肾炎；
③由原发性肾小球疾病其它类型转化来的新月体肾炎。
病因及发病机制
抗肾小球基底膜抗体型I型
免疫复合物型 II型
ANCA型III型
ANCA+免疫复合物型Ⅳ型
无ANCA、无免疫复合物型Ⅴ型
病理
I型II型 III型
LM： 50%以上肾同I型，常伴有肾小球 常伴肾小球节段
小球囊中有新 和内皮及系膜细胞增生性纤维素样坏死
月体形成，早期为细胞性，后期为纤维性
IF： IgG、C3线条状IgG、C3颗粒 无免疫沉积物
沉积于毛细 状沉积于系膜区ANCA阳性
血管壁 及毛细血管壁
EM：无电子致密物 系膜区及内皮下无电子致密物
电子致密物
病理
Ⅳ型Ⅴ型
LM： 50%以上肾小球囊 常伴肾小球节段
中有新月体形成， 性纤维素样坏死
早期为细胞性，后期为纤维性
IF：ANCA , IgG、C3无免疫沉积物
线条状沉积于毛细血管壁
EM：有电子致密物无电子致密物
临床特点
1.起病急，病情重，进展迅速，多在发病数周或数月内出现较重的肾功能损害。
2.一般有明显的水肿、血尿、蛋白尿、管型尿等，也常有高血压及迅速发展的贫血，可有肾病综合征表现。
3.肾功能损害呈进行性加重，可出现少尿或无尿。如病情未能得到及时、有效的控制，常于数周至数月内需以替代治疗延长生命。
诊断与鉴别诊断
诊断：1.根据临床特点
2.病理确诊
鉴别诊断：1.与引起少尿性急性肾衰的非肾小球疾病鉴别
2.与引起急进性肾炎的其他肾小球疾病鉴别
治 疗
( 一)甲基泼尼松龙冲击疗法
1、 10 ~ 15m g/kg 甲强 + 5% GS 200ml, 1/d x 3为一疗程，可根据情况间隔5~7日再给与一疗程，冲击间隔期及停止后，需口服泼尼松或 CTX维持治疗。
2、 CTX也可行冲击治疗，750mg/m2 + 5%GS 250mlVD. 1/m
治 疗......（后略) ......
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