急性心梗诊断治疗新概念.ppt
http://www.100md.com
参见附件(1723kb)。
一、传统冠心病诊断分类
? 隐匿性冠心病
? 心绞痛
? 心肌梗塞
? 缺血性心肌病
? 猝死
二、现代冠心病诊断分类
? 稳定型心绞痛
? 急性冠脉综合症
(Acute Coronary Syndrome)
? 心力衰竭
? 无痛性心肌缺血
? 猝死
三、急性冠脉综合症的现代
? 不稳定性心绞痛
? 非ST段抬高性心梗
? ST段抬高性心梗
四、急性心梗诊断
(欧洲心脏病学会/美国心脏病学会Eur Hearl J 2000：21)
急性心梗诊断
? 有下列之一可确诊为心肌梗死
1)心电图系列观察出现新的病理性Q波
患者可有或无症状
心肌坏死标记物可正常(与采血时间有关)
2)已愈合或已在愈合中心肌梗死的病理改变。
五、急诊胸痛中心(CPC)或胸痛观察室(CPOU)
? 专门对急诊胸痛
尤其是缺血性胸痛进行快速识别，急诊分层；
? 多学科合作
急诊科、心内科、心外科、麻醉科、手术室、导管室；
? 24小时值班
急诊胸痛任何时间都能得到及时诊断和治疗；
? ⑴心绞痛；⑵急性心梗；⑶主动脉夹层；⑷心包炎；
⑸其他心脏情况；⑹肺栓塞；⑺其他情况。
六、急性心梗紧急救护的绿色通道
(Experess passway)
? 急性心梗50%死于院外
? 不稳定心绞痛12%发生心梗
? 美国60%入院，40%回家
? 英国30%入院，70%回家
? 住院发生心梗死亡率6%
? 回家发生心梗死亡率25%
七、胸痛诊断及危险分层
高危患者
? 典型胸痛加急性心梗或急性心肌缺血的心电图改变；
? 典型胸痛心电图正常合并低血压，心力衰竭或伴有二种危险因素(高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等；
? 年龄>30岁，胸痛、压迫感、颈肩放射痛伴消化不良、恶心、呕吐或气促大汗，头晕，意识丧失，心电图在症状出现时呈ST段抬高或压低，T波改变。
九、急性心肌梗塞诊断概念的变化
? 透壁性心肌梗死
非透壁性心肌梗死
心内膜下心肌梗死
? Q波心肌梗死
非Q波心肌梗死
? ST段抬高的心肌梗死
ST段不抬高的心肌梗死
十、急性冠状动脉综合征的分型
? 以心电图ST段改变分型
ST段抬高性ACS
ST段不抬高性ACS
? 以肌钙蛋白为诊断标准
ST抬高ACS 阳性--AMI
阴性--UAP
ST段不抬高 阳性--AMI
阴性--UAP
ST段抬高ACS
? 近早实行冠状动脉血流再灌注+最佳辅助治疗(溶栓、PTCA、CABG)。
ST段不抬高ACS
低分子肝素.Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂
48小时仍不能满意控制心绞痛发作
或出现心功能不全或发作时血压下降
所有ST段不抬高的ACS应在一周内行冠状
动脉造影术以确定进一步干预措施。
急性心梗溶栓进展
常用三种溶栓剂开通率(90分钟)
UK 48%-68%
SK 48%-55%
t-PA 68%-72%
GUSTO试验显示：
以死亡率与致残性脑卒中为终点计算"净得益"。加速t-PA和静脉Hep组显示死亡率下降14%或每治疗1000例病人挽救10条生命。
溶栓方案的选择
? GUSTO-1、GUSTO-Ⅲ和其它新近试验 TIMI-4等提示t-pa方案和合用静脉肝素，是目前获得早期冠状动脉再灌注的最有效疗法
? GUSTO其它结论
? (1)阿司匹林+皮下肝素+链激酶比较，静脉肝素不能
? 提供额外益处增加出血并发症
? (2)联合治疗增加出血危险
? (3)试验中冠状动脉造影研究确定了t-pa+静脉肝素是
? 达到早期冠脉再通和降低死亡率最有效的方法
GUSTO试验和另外两项试验相比
? T-PA加静脉肝素可使绝对死亡率多下降1个百分点，相对死亡率降低1 4个百分点。
保持冠状动脉的开通
保持冠状动脉的开通
早期冠状血流灌注对短期死亡率
TIMI 0/Ⅰ级8.8%
TIMI Ⅱ 级 7%
TIMI Ⅲ 级3.7%
安全性
? 60分钟 t-PA的疗效和安全性
? 20mg快速注射、80mg静脉滴注
? 90分钟冠脉造影TIMI-3级81.1%
? 住院死亡率1.2%
溶栓治疗现代概念
1. >12小时仍可以溶栓
GISSI 12-24 小时死亡率下降19%
ISIS-2 12-24 小时死亡率下降21%±12%
2. >70岁仍可以溶栓
GISSI >75岁死亡率下降18%
ISIS-2 ≥70岁死亡率下降19%
4.血小板GPⅡb/Ⅲa受体阻滞剂改善AMI溶栓治疗再灌注
? TIMI-14(心肌梗死溶栓试验-14)
? abciximab + t-PA(50mg )+小剂量肝素再通率93% ,TIMIⅢ级77% , ST回落率69%
? 全量t-PA+肝素再通率78% ,TIMI Ⅲ级62% , ST回落率44%
急性心肌梗塞开展急诊PTCA条件
一个令人严重关注的问题是常规采用直接PTCA治疗AMI病人 ......
一、传统冠心病诊断分类
? 隐匿性冠心病
? 心绞痛
? 心肌梗塞
? 缺血性心肌病
? 猝死
二、现代冠心病诊断分类
? 稳定型心绞痛
? 急性冠脉综合症
(Acute Coronary Syndrome)
? 心力衰竭
? 无痛性心肌缺血
? 猝死
三、急性冠脉综合症的现代
? 不稳定性心绞痛
? 非ST段抬高性心梗
? ST段抬高性心梗
四、急性心梗诊断
(欧洲心脏病学会/美国心脏病学会Eur Hearl J 2000：21)
急性心梗诊断
? 有下列之一可确诊为心肌梗死
1)心电图系列观察出现新的病理性Q波
患者可有或无症状
心肌坏死标记物可正常(与采血时间有关)
2)已愈合或已在愈合中心肌梗死的病理改变。
五、急诊胸痛中心(CPC)或胸痛观察室(CPOU)
? 专门对急诊胸痛
尤其是缺血性胸痛进行快速识别，急诊分层；
? 多学科合作
急诊科、心内科、心外科、麻醉科、手术室、导管室；
? 24小时值班
急诊胸痛任何时间都能得到及时诊断和治疗；
? ⑴心绞痛；⑵急性心梗；⑶主动脉夹层；⑷心包炎；
⑸其他心脏情况；⑹肺栓塞；⑺其他情况。
六、急性心梗紧急救护的绿色通道
(Experess passway)
? 急性心梗50%死于院外
? 不稳定心绞痛12%发生心梗
? 美国60%入院，40%回家
? 英国30%入院，70%回家
? 住院发生心梗死亡率6%
? 回家发生心梗死亡率25%
七、胸痛诊断及危险分层
高危患者
? 典型胸痛加急性心梗或急性心肌缺血的心电图改变；
? 典型胸痛心电图正常合并低血压，心力衰竭或伴有二种危险因素(高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等；
? 年龄>30岁，胸痛、压迫感、颈肩放射痛伴消化不良、恶心、呕吐或气促大汗，头晕，意识丧失，心电图在症状出现时呈ST段抬高或压低，T波改变。
九、急性心肌梗塞诊断概念的变化
? 透壁性心肌梗死
非透壁性心肌梗死
心内膜下心肌梗死
? Q波心肌梗死
非Q波心肌梗死
? ST段抬高的心肌梗死
ST段不抬高的心肌梗死
十、急性冠状动脉综合征的分型
? 以心电图ST段改变分型
ST段抬高性ACS
ST段不抬高性ACS
? 以肌钙蛋白为诊断标准
ST抬高ACS 阳性--AMI
阴性--UAP
ST段不抬高 阳性--AMI
阴性--UAP
ST段抬高ACS
? 近早实行冠状动脉血流再灌注+最佳辅助治疗(溶栓、PTCA、CABG)。
ST段不抬高ACS
低分子肝素.Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂
48小时仍不能满意控制心绞痛发作
或出现心功能不全或发作时血压下降
所有ST段不抬高的ACS应在一周内行冠状
动脉造影术以确定进一步干预措施。
急性心梗溶栓进展
常用三种溶栓剂开通率(90分钟)
UK 48%-68%
SK 48%-55%
t-PA 68%-72%
GUSTO试验显示：
以死亡率与致残性脑卒中为终点计算"净得益"。加速t-PA和静脉Hep组显示死亡率下降14%或每治疗1000例病人挽救10条生命。
溶栓方案的选择
? GUSTO-1、GUSTO-Ⅲ和其它新近试验 TIMI-4等提示t-pa方案和合用静脉肝素，是目前获得早期冠状动脉再灌注的最有效疗法
? GUSTO其它结论
? (1)阿司匹林+皮下肝素+链激酶比较，静脉肝素不能
? 提供额外益处增加出血并发症
? (2)联合治疗增加出血危险
? (3)试验中冠状动脉造影研究确定了t-pa+静脉肝素是
? 达到早期冠脉再通和降低死亡率最有效的方法
GUSTO试验和另外两项试验相比
? T-PA加静脉肝素可使绝对死亡率多下降1个百分点，相对死亡率降低1 4个百分点。
保持冠状动脉的开通
保持冠状动脉的开通
早期冠状血流灌注对短期死亡率
TIMI 0/Ⅰ级8.8%
TIMI Ⅱ 级 7%
TIMI Ⅲ 级3.7%
安全性
? 60分钟 t-PA的疗效和安全性
? 20mg快速注射、80mg静脉滴注
? 90分钟冠脉造影TIMI-3级81.1%
? 住院死亡率1.2%
溶栓治疗现代概念
1. >12小时仍可以溶栓
GISSI 12-24 小时死亡率下降19%
ISIS-2 12-24 小时死亡率下降21%±12%
2. >70岁仍可以溶栓
GISSI >75岁死亡率下降18%
ISIS-2 ≥70岁死亡率下降19%
4.血小板GPⅡb/Ⅲa受体阻滞剂改善AMI溶栓治疗再灌注
? TIMI-14(心肌梗死溶栓试验-14)
? abciximab + t-PA(50mg )+小剂量肝素再通率93% ,TIMIⅢ级77% , ST回落率69%
? 全量t-PA+肝素再通率78% ,TIMI Ⅲ级62% , ST回落率44%
急性心肌梗塞开展急诊PTCA条件
一个令人严重关注的问题是常规采用直接PTCA治疗AMI病人 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PPT附件(1723kb)。