继续教育 CME

    风湿免疫性疾病专题

    策划：中国医学科学院 中国协和医科大学

    北京协和医院 张奉春

    尽管国际上有关痛风的诊断和治疗在最近 2 0年

    有所进展， 2 0 0 4 年美国提出评价痛风治疗质量推荐标

    准 ( ~a n d ar d s f o r q u al i t y c ar e r e c o mme n d) ，2 0 0 6 年

    欧洲风湿病联盟 ( E UL AR )也提出了痛风管理指南，但在临床实践中医生诊治痛风患者时更多地依靠个人

    经验而非循证医学的相关证据。在最新的 C u r r 0 l p 『 门 一

    i o n『 门Rh e u ma t o l o g y中， P a s c u a l E指出，改善痛风

    的诊断和管理更多取决于医生对待这一疾病和患者的

    态度，而不仅仅是获取更多的知识。近两年来，我们

    曾对国内医生诊治痛风的决策进行了多次调查，结果

    与 目前国际较为公认的意见亦不一致。本文就 目前国

    际上痛风管理的进展做一个简单介绍，以利借鉴国外

    同行的经验，同时结合自己的实践，设计开展一些诊

    治方面的相关研究，为中国医生正确合理地诊治痛风

    提供更多的客观证据。

    1痛风的治疗 目标

    事实上，与对很多其他慢性疾病的规范管理一

    样，人们认识到典型痛风的病程分为不同阶段，这对

    于合理治疗十分重要 在为痛风患者制定治疗方案时

    应该考虑以下情况：首先，痛风的治疗不仅是对关节

    炎症急性发作的处理，更重要的是，痛风是一个可逆

    的尿酸沉积性疾病，其治疗 目标在于通过将血尿酸水

    平降至正常，去除尿酸盐结晶 ( MSU )及MS U引起

    的刺激，从而使关节炎症随之消退；其次，在结晶未

    被清除前，治疗应该包括对晶体导致的炎症的治疗以

    及在痛风发生的同时或之后开始降尿酸治疗，这需要

    相当长的时间才可以有效清除所有结晶；第三，为避

    免含有结晶的关节发生急性炎症，可能需要给予预防

    性治疗。其他与痛风相关的合并症如代谢综合征等需

    要被认识并得到合理治疗。

    2痛风的急性治疗

    急性痛风性关节炎主要累及下肢单关节，跖趾

    关节受累最为常见。早期、合理的治疗有助于控制

    急性发作、减轻疼痛和功能障碍。常用的治疗药物

    有秋水仙碱、非甾体类抗炎镇痛药 ( NS A I D s )或皮

    质激素。总体来讲，尽早给予治疗更为重要。肾功

    能正常的患者在疼痛发生时，越早使用可以获得的

    任何一类药物，缓解症状的效果越好。降尿酸药物

    如别嘌醇和丙磺舒在急性发作时不应使用 ，但正在

    用药者不必停药， 这一点应当引起国内医生的重视 ，因为临床中常常遇到急性痛风发作的患者被给予别

    嘌醇的 治疗 。

    2 . 1 秋水仙碱

    不良反应较大， 且在痛风急性发作的4 8 4 , 时后开

    始用药治疗反应减低，因而秋水仙碱常常用于尚未被

    诊断为痛风的患者，具有一定的诊断价值。有学者认

    为，如果2 4小时内使用秋水仙碱 1 O片仍无效果，应

    该重新考虑痛风的诊断 。

    2 _ 2 NS Al Ds

    逐渐成为治疗急性痛风的一线用药， 对缓解急性

    痛风的治疗进展 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院 曾学军

    发作期的各项指标都有明确的作用。可选用其中任何

    一

    种，一旦症状减轻即逐渐减量，5 ～7日后停用。禁

    止同时服用两种或多种 N S AI D s ，否则疗效不增加 ，而不良反应增加。这类药物的不良反应主要是消化

    性溃疡、出血和穿孔 ，以及对肾脏 、心血管系统和

    神经系统的损害。近年来的研究认为环氧合酶抑制

    剂一 2( COX 一 2 )对于急性痛风的治疗作用与消炎痛

    相近 。

    2 . 3糖皮质激素或促皮质激素

    治疗急性痛风有效， 但一般只是在患者不能耐受

    秋水仙碱和非甾体类抗炎药或有相对禁忌证时使用。

    应该强调的是，当肾功能不全 ( 血肌酐水平≥2 mg / d l

    或肌酐清除率< 5 0 ml / mi n ) 的患者发作急性痛风时， 不

    应选用秋水仙碱或 N S A I D s ，而应选用糖皮质激素或

    促皮质激素。 对单个或两个关节受累、 应用N S AI D s 禁

    忌或无效的多关节炎患者，关节腔内注射皮质类固醇

    可缓解症状。

    在我国，虽然患者和医生都认为急性痛风性关

    节炎的识别非常容易， “ 来去如风” ， 但痛风急性发作

    的合理治疗却不尽如人意。2 0 0 5 年方卫纲等对国内

    医生痛风诊疗决策的调查结果表明，在治疗合并肾

    功能不全的急性痛风患者时，6 9 . 2 % 的医生选择秋

    水 仙碱

    3痛风的慢性治疗

    痛 风 的 长 期 治 疗 是 指 坚 持 抗 高 尿 酸

    ( a h y p e r u r i c e mi c )或降低尿酸 ( u r a t e — l o w e r i n g )治

    疗。成本效益研究发现，给每年发作2次以上急性痛

    风的患者开始降尿酸治疗最为经济合理。其他的治

    疗指征包括痛风石痛风、 影像学显示侵蚀性关节炎、尿酸性肾病和尿酸结石。治疗的目标是使血尿酸水

    平降至 6 mg / d l 以下 ，有助于减少痛风急性发作。

    Y a ma n k a等发现，在降尿酸治疗的最初6 个月，至

    少每月尿酸水平下降0 . 1 ～0 . 6 mg / d l 才能防止痛风发

    作。 如血尿酸水平维持在5 mg / d l 以下则可促进痛风石

    吸收。

    3 . 1 传统的降尿酸治疗

    降低尿酸水平的药物有两类：促进尿酸排泄 ( 苯

    溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮)和抑制尿酸生成 ( 别嘌

    醇) 的药物。 用药剂量都是采用小剂量逐渐递增法， 这

    样既可避免大量尿酸盐在肾小管及问质沉积引起急性

    尿酸盐肾病，又可避免血尿酸水平急剧下降而诱发痛

    风性关节炎的发作，还有利于发现药物不良反应。

    3 . 1 . 1 促尿酸排泄药： 大多数痛风患者属于尿酸排

    泄减少型 ( 常规嘌呤饮食下，2 4小时尿尿酸排泄低于

    8 0 0 mg者为尿酸排泄减少) 。促尿酸排泄药通过抑制

    近端肾小管对尿酸的重吸收有利于尿酸排泄。此类药

    物适用于肾功能正常或轻度异常 ( 内生肌酐清除率>

    2 0 ml / mi n ) 、 无尿路结石及尿酸盐肾病的患者；也可

    用于对别嘌醇无效的患者。 用药期间应碱化尿液， 维

    持尿 p H在 6 . 5左右，特别对于肾结石患者。医生应

    该告知患者用药时可能造成肾结石，强调必须保证

    尿量。 国内医药市场上现有的促尿酸排泄药为苯溴马

    隆 ( b e n z b r o ma r o n e ) ，5 0 mg / d，渐增至 1 0 0 mg / d 。

    主要不良反应为消化道症状如腹泻， 偶见皮疹、 过敏

    性结膜炎及粒细胞减少等。 在欧洲， 该药因其肝脏毒

    性 被 厂商 召 回 。传 统 的促 尿 酸排 泄 药 丙磺 舒

    ( p r o b e n e c i d ) 、苯磺唑酮 ( s u l f i n p y r a z o n e )在国内

    市场缺如。

    3 . 1 - 2抑制尿酸生成药： 用于尿酸产生过多型的高

    尿酸血症， 也可用于继发性痛风。 另外， 中度以上肾功

    能受损者 ......