J S u r gC o n c e p t s P r a c t 2 0 0 6 , V o l . 1 1 , N o . 5

    ·临床治疗指南·

    腹腔镜结肠直肠癌根治手术操作指南( 2 0 0 6版)

    中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组

    中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组

    关键词: 结肠直肠肿瘤; 外科学, 腹腔镜; 指南

    中图分类号: R 7 3 5 . 3 + 4 文献识别码: A 文章编号: 1 0 0 7 - 9 6 1 0 ( 2 0 0 6 ) 0 5 - 0 4 6 2 - 0 3

    前 言

    结肠直肠癌是我国常见恶性肿瘤之一, 发病率呈上升趋

    势。结肠直肠癌根治术后 5年生存率徘徊在 5 0 %( 直肠癌)

    至 7 0 %( 结肠癌) 。目前大肠癌的诊治仍强调早期诊断和以

    手术为主的综合治疗。

    结肠直肠癌根治术可选择传统开腹方式和腹腔镜辅助

    结肠直肠癌根治术。腹腔镜结肠直肠手术在全世界已获得

    较广泛的开展, 是腹腔镜消化道外科中最成熟的手术方式。

    现有的临床研究表明随着腹腔镜操作技术的不断熟练, 学

    习曲线的缩短,腹腔镜结肠直肠手术的术中和术后并发症

    与开腹手术无明显差异, 而手术时间、 术中出血等已相当甚

    至优于开腹手术; 随着手助( h a n d - a s s i s t ) 技术的适当运用, 中

    转开腹率也得以降低。腹腔镜结肠直肠手术在操作技术上

    的可行性、 安全性已得到证实。在治疗原则上, 腹腔镜消化

    道肿瘤手术同样须遵循传统开腹手术的肿瘤根治原则, 包

    括①强调肿瘤及周围组织的整块切除;②肿瘤操作的非接

    触原则; ③足够的切缘; ④彻底的淋巴清扫。远期随访具有

    与传统手术相同的局部复发率和 5年生存率。

    我国直肠癌多发生于直肠中下段。 直肠癌根治术有多种

    手术方式, 但经典的术式仍然是经腹直肠前切除术( L A R ) 和

    腹会阴联合直肠癌根治术( A P R ) , 其他各种改良术式在临床

    上已较少采用。 直肠全系膜切除( T ME ) 可显著降低直肠癌术

    后局部复发, 提高 5年生存率。腹腔镜直肠癌根治术应遵循

    T ME原则: ①直视下在骶前间隙进行锐性分离; ②保持盆

    筋膜脏层的完整无损;③肿瘤远端直肠系膜切除不得少于

    5c m或全系膜, 切除长短至少距肿瘤 2c m。与开腹 T ME相

    比, 腹腔镜 T ME具有以下优势: 对盆筋膜脏壁二层间隙的判

    断和入路的选择更为准确;腹腔镜对盆腔植物神经丛的识

    别和保护作用更确切;超声刀锐性解剖能更完整地切除直

    肠系膜。

    腹腔镜结肠直肠癌根治术是安全可靠的根治结肠直肠

    癌的手术方式,但手术者必须具有腹腔镜技术和结肠直肠

    癌手术经验或经过腹腔镜结肠直肠癌手术培训。

    手术适应证和禁忌证

    一、 适应证

    腹腔镜手术适应证与传统开腹手术相似。 包括结肠直肠

    良恶性肿瘤、 炎性疾病、 多发性息肉等。随着腹腔镜手术技

    术和器械的发展, 以及麻醉和全身支持水平的提高, 腹腔镜

    手术的适应证已有很大的扩展。

    二、 禁忌证

    1 . 肿瘤直径> 6c m和( 或) 与周围组织广泛浸润; 腹部严

    重粘连、 重度肥胖者、 结肠直肠癌的急症手术( 如急性梗阻、穿孔等) 和心肺功能不良者为相对手术禁忌。

    2 . 全身情况不良, 虽经术前治疗仍不能纠正或改善者;

    有严重心、 肺、 肝、 肾疾患而不能耐受手术为手术禁忌。

    手术设备与手术器械

    一、 常规设备

    包括高清晰度摄像与显示系统、全自动高流量气腹机、冲洗吸引装置、 录像和图像储存设备。腹腔镜常规手术器械

    主要包括气腹针、 5 ～ 1 2m m套管穿刺针( t r o c a r ) 、 分离钳、 无

    损伤肠道抓钳和持钳、 剪刀、 持针器、 血管夹和施夹器、 牵开

    器和腹腔镜拉钩、 标本袋等。

    二、 特殊设备

    包括超声刀 ( U l t r a c i s i o n ) 、结扎束高能电刀( L i g a s u r e T M

    血管封闭系统) 、 双极电凝器、 各种型号的肠道切割缝合器

    和圆形吻合器。

    手术方式与种类

    一、 腹腔镜结肠直肠癌的手术方式

    腹腔镜结肠直肠癌的手术方式包括①全腹腔镜结肠直

    肠手术: 肠段的切除和吻合均在腹腔镜下完成, 技术要求非

    常高, 手术时间较长, 目前临床应用很少; ②腹腔镜辅助结

    肠直肠手术:肠段的切除或吻合是通过腹壁小切口辅助下

    完成, 是目前应用最多的手术方式; ③手助腹腔镜结肠直肠

    手术: 在腹腔镜手术操作过程中, 通过腹壁小切口将手伸入

    腹腔进行辅助操作完成手术。

    二、 腹腔镜结肠直肠癌的手术种类

    腹腔镜结肠直肠癌的手术种类主要有: ①腹腔镜右半结

    肠切除术; ②腹腔镜横结肠切除术; ③腹腔镜左半结肠切除

    术;④腹腔镜乙状结肠切除术;⑤腹腔镜直肠前切除术

    ( L A R ) ; ⑥腹腔镜腹会阴联合切除术( A P R ) 等。

    4 6 2 · ·外科理论与实践 2 0 0 6年第 1 1卷第 5期

    手术基本原则

    一、 手术切除范围

    等同于开腹手术。结肠切缘距离肿瘤至少 1 0c m, 直肠

    远切端至少 2c m , 连同原发灶、 肠系膜及区域淋巴结一并切

    除; 直肠部位手术遵循 T ME原则。

    二、 无瘤操作原则

    先在血管根部结扎动、 静脉, 同时清扫淋巴结, 然后分离

    切除标本。术中操作轻柔, 应用锐性分离, 少用钝性分离, 尽

    量不直接接触肿瘤, 以防癌细胞扩散和局部种植。在根治癌

    瘤基础上, 尽可能保留功能( 特别是肛门括约肌功能) 。

    三、 肿瘤定位

    由于腹腔镜手术缺少手的触觉,某些病灶不易发现, 故

    术前钡灌肠、 C T 、 术中肠镜定位等检查可帮助定位 ......