HIV 感染母婴传播的阻断药物及其副作用

    樊庆泊

    北京协和医院妇产科

    妊娠期抗逆转录病毒治疗的目的：在妊娠期病毒载量低至检测不出水平时，HIV 垂直传播的发生率极低。妊娠期治疗艾滋病病毒感染的理想状态是控制病毒

    的数量达到测不出的水平。

    妊娠期间 HIV 阳性孕妇进行抗病毒治疗，必须同时考虑以下几方面的内容：

    第一要针对 HIV 感染的抗病毒治疗；第二降低母婴传播的危险；第三妊娠早期用

    药时抗病毒药物的副作用要考虑，要权衡抗病毒药物对孕妇、胎儿和新生儿的影

    响；第四耐药问题及毒副反应；第五孕产妇及丈夫既往是否应用抗逆转录病毒药

    物及用药时间。

    2004 年 WHO 公布的抗病毒药物主要分三类：第一类为核苷类逆转录酶抑制

    剂，包括常用的齐多夫定，拉米夫定；第二类为非核苷类逆转录酶抑制剂，常用

    的有维乐命，NVP；第三类为蛋白酶抑制剂。上述药物中用于母婴传播阻断的药

    物主要有齐多夫定，拉米夫定，维乐命这三种药物。

    在抗病毒治疗的方案中选用的药物越多，对母婴传播的阻断效果越好。采用

    一种药物进行母婴阻断，如采用 AVP 药物时，它的母婴阻断的效率为 8%；而不

    采用任何药物的时候，母婴传播率高达 21%。如果采用两种药物进行抗病毒治疗

    时，母婴传播率会降到了 4%；如果采取三种药物，母婴传播率能降至 1%。所以

    说对所有的孕产妇进行标准的抗病毒治疗方案是降低母婴传播的一个最好的方

    法。

    国外进行了大量的研究，最具有标志性的方案为 PACTG076 研究方案，这是

    一种采取齐多夫定的标准方案，具体方法如下：孕妇 14—34 周开始服用齐多夫

    定 100 毫克/次，5 次/日。临产时：在怀孕及分娩过程中静脉给药，首剂量 2 毫

    克/kg，1 小时后按 1 毫克/kg/小时给药，婴儿出生后前 6 周口服给药，按 2 毫

    克/kg 给药，每 6 小时给药 1 次。

    1994 年美国和法国进行了 PACTG076 临床实验，在预防 HIV 母婴传播方面产

    生了重大的突破。该临床研究发现 HIV 围产期的传播危险性降低了 66.4%，感染

    1率从 22.6%对照组降到了治疗组的 7.6%。在本项研究中，产后平均随诊 3.9 年。

    暴露于齐多夫定的儿童与安慰剂组相比，两组在生长发育、神经系统和免疫状况

    方面没有显著不同。根据这一研究结果，在妊娠期间和分娩时应用 AZT 阻断母婴

    传播，已成为美国的一种标准方法。但是由于该方法的应用及价格比较昂贵，药

    物的应用量比较大，AZT 长程疗法不适合于发展中国家。

    AZT 短程疗法：自妊娠 34 周开始至分娩，每日 300mg，齐多夫定口服，每日

    2 次；分娩过程中每 3 小时给予一片齐多夫定 300mg，口服，直至分娩结束。婴

    儿出生后每 6 小时 1 次，按 2mg/kg 体重给药，如果母亲用药时间满 4 周或 4 周

    以上，婴儿用药 1 周；如果母亲用药不足 4 周，婴儿用药应持续 6 周。

    泰国方案：孕妇自妊娠 36 周开始口服齐多夫定 300 毫克/次，2 次/日，直

    到分娩结束；临产时，300 毫克/次，每 3 小时服用 1 次。新生儿不服药。对泰

    国非母乳喂养的 HIV 感染孕产妇的母婴传播进行了研究，据 1999 年 3 月份报导，治疗组 HIV 感染率为 9.4%，安慰剂组为 18.9%，传染率下降了 50.1%。

    科特迪瓦方案：孕妇于分娩前服用齐多夫定 300 mg 2 次/天，临产后每三小

    时服用齐多夫定 300 mg 一次。新生儿不服药，采取绝对母乳喂养的方法喂养。

    效果如下：治疗组 HIV 的感染率为 15.7%，安慰剂组为 24.9%，传染率下降了 37%。

    另外一项研究是采取齐多夫定和拉米夫定联合疗法，此试验最早是在北非的

    13 个城市中进行。1754 例 HIV 阳性孕妇行双盲对照试验，并对新生儿出生后监

    测 6 周。分为四组进行。 A 组：从妊娠 36 周开始服用 AZT 300mg 2 次/天，3TC

    150mg 2 次/天；产中 AZT 300mg 3 小时/次，3TC 150mg 2 次/天；产后 产妇 AZT

    300mg 2 次/天，3TC 150mg 2 次/天；新生儿服用 AZT 2mg/kg 4 次/天，3TC 2mg/kg

    2 次/天，持续至产后 6 周。 B组： 从分娩开始服用 AZT 300mg 3 小时/次，3TC 150mg

    2 次/天；新生儿 AZT 2mg/kg 4 次/天，3TC 2mg/kg 2 次/天，持续至产后 6 周。

    C 组：仅在分娩期间用药。D 组：仅应用安慰剂治疗。四组的疗效比较：A 组的

    感染率为 9.2%，传播率降低 54%；B 组的感染率为 12.6%，传播率降低 36%；C

    组的感染率为 18.4%；安慰剂组 D 组的感染率为 19.6%。

    另外一项采用了奈非那韦、齐多夫定和拉米夫定联合的疗法，该试验分为两

    组。A组为妊娠、分娩期间和产后，孕产妇服用药物，采取齐多夫定 200 毫克 每

    日 3 次/3TC 150 毫克 每日 2 次，奈非那韦 750 毫克 每日服用 3 次；产后 6 周

    2内，新生儿服用奈非那韦 10 毫克/公斤体重 每日 3 次，齐多夫定 2.6 毫克/公

    斤体重 每日 3 次，3TC 2 毫克/公斤体重 每日 2 次。B组为妊娠、分娩期间和产

    后，孕产妇服用：齐多夫定 200 毫克 每日 3 次/3TC 150 毫克，每日 2 次，奈非

    那韦 1250 毫克 每日 2 次；产后 6 周内，新生儿服用：奈非那韦 40 毫克/公斤体

    重 每日 2 次，齐多夫定 2.6 毫克/公斤体重 每日 3 次/3TC2 毫克/公斤体重 每

    日 2 次。结果比较A组：10 例孕妇于妊娠 14—34 周服药，分娩 8 例活产婴儿，均未被感染。该三种药物对孕产妇和胎儿均未产生明显的副作用。而孕妇体内病

    毒载量明显降低。CD4细胞数量明显上升，妊娠对母体内奈非那韦分子产生无影

    响，经胎盘的转移量也较低。B组：23 例孕妇于妊娠 14—34 周服药，分娩 16 例

    活产婴儿，1 例被感染，孕妇和胎儿可以较好的耐受奈非那韦治疗，虽然存在着

    个体差异，产前和产后水平比较低，大多数孕妇均可达到一定的水平，使病毒受

    到抑制，经胎盘的转移量也较低。

    HIVNET012 临床试验中，采用了非核苷类抑转录酶抑制剂维乐命，只给分娩

    期孕妇和产后 72 小时以内的胎儿单剂口服用药。AVP 短程疗法可能为经济不发

    达国家提供了一个简单、便宜的阻断 HIV 母婴传播的方法，由此越来越受到人们

    的重视。

    奈韦拉平是人体免疫缺陷病毒 HIV-1 的非核苷类逆转录酶抑制剂，奈韦拉平

    与HIV-1的逆转录酶直接连接并通过使此酶的催化端破裂来阻断RNA依赖和DNA

    依赖的 DNA 聚合酶活性，奈韦拉平不与底物或三磷酸核苷产生竞争，以活性形式

    进入人体内，无需转化，直接发挥药物作用。

    维乐命的用法：对于阴道分娩的孕妇，在产程开始时服用 200mg/1 片，如果

    是假临产，服用药物 24 小时后未分娩，临产后给予重复剂量；对于剖宫产的产

    妇，术前至少 2 小时服用药物 200mg，以保证孕妇体内的 AVP 水平能够向胎儿转

    运，服用方法可以饭前或饭后。维乐命的新生儿剂量：新生儿体重如果大于 2

    公斤,服用 0.6ml 悬浊液或 6mg 的片剂；新生儿的体重如果小于 2 公斤,服用悬浊

    液 0.2ml/kg,即按 2mg/kg 的片剂计算 ......