中华医学会第八次全国消化疾病学术会议论文汇编 大会报告

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    消化病学研究的热点与展望

    第四军医大学西京医院 樊代明

    随着医学科学的整体发展，消化系统疾病的病因、发病机制、诊断治疗乃至预防，在过

    去一百年里取得了显著进展或成就。然而，深奥的生命科学与有限的人类认识之间还存在明

    显的鸿沟，消化病学中大量棘手的问题还使我们费解而迷茫，而认识和解决这些难题恰恰又

    是消化病学未来发展的出路。

    交界处交出的问题

    凡称“交界处”者，常为多事之地。那里成分混杂、热闹喧嚣。国与国的交界处、城乡交

    界处、 水陆交界处……古今中外无不如此。 人体消化道的多个交界处， 也常为病变作乱之地。

    胃与十二指肠的交界处是消化性溃疡的好发部位； 回肠与结肠的交界处， 即回盲部， 是结核、肿瘤和克罗恩病争相发生的地方；胃与食管的交界处是 Barrett 食管和食管腺癌多发之处。

    Barrett 食管的本质是食管远端的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所取代。 近年来我国发现

    的病例越来越多，而且食管腺癌的发生频率也在上升。目前认为是国人生活习惯的改变或工

    作压力的增大，致使胃十二指肠内容物反流，导致胃黏膜生长上移的结果。事实上这只是一

    种现象的描述及猜测，其本质还不清楚。本人认为可能是该处组织受到频繁损伤后，干细胞

    的修复和分化出现异常所致。

    感必染与感而不染

    影响人类的肝炎病毒已分多种类型，而目前危害最大的是 B 型和 C 型肝炎病毒。就以

    乙肝病毒感染为例，据粗略统计，国人目前携带者高达 10%～15%。每年由慢性乙型肝炎

    患者发生肝硬化者约 2%，发生原发性肝癌者约 1%。因此，乙型肝炎慢性化机制的研究一

    直受学术界的关注。但哪些是肯定因素尚难确定。因为即使是相同的病毒分离株在感染不同

    宿主时，其临床表现和转归会有很大差异。更为奇怪的是，有一部分完全可以不发病，这些

    现象可能与遗传易感性有关。近期的研究提示，人类白细胞抗原、细胞因子等与 HBV感染

    结局有关。但是对于肝炎病毒的根本来源、本质及致病方式、慢性化机制、致癌原理包括应

    用抗病毒药治疗后远期结局如何等，目前所知甚少。只有解决了这些问题，才能从根本上解

    决肝炎的问题。

    遗憾的是目前对于肝炎研究的绝大多数结果都来自于患者，只是探索“感必染”的问题，假如我们换位思考把关注点放到健康携带者上去，探索“感而不染”的原理，也许我们能够从

    中获得突破。

    真是冰箱惹的祸？

    炎症性肠病主要指克罗恩病和溃疡性结肠炎两种疾病。国人中近年来发生人数迅速增

    加，其原因尚不清楚。几年前，英国《柳叶刀》有文报道，国外炎性肠病的发生和发展正好

    和当地冰箱的发明和发展有关，推测炎性肠病是人吃了冰箱里能在低温下保存、繁殖、生长

    的细菌后引起的疾病。因为是外国人的报道，又是发表在影响因子那么高的杂志上，且不仅

    一个国家是那样，真是不可不信。但同吃一个冰箱食物的人未必都得病啊？于是国外又搞了

    个遗传因素分析，发现数个基因的密码变异的人免疫力低下容易患病，遗憾的是日本、香港大会报告 中华医学会第八次全国消化疾病学术会议论文汇编

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    和大陆的病人压根就没有这种改变。看来，事实并非完全如此。其中包括动物实验的结果也

    是这样，可见在老鼠身上发现的阳光未必都能给人类带来温暖。但是，在炎性肠病的发病机

    理中有两个事实不容否定，一是没有细菌肯定不会得炎性肠病，二是有细菌的不一定都得炎

    性肠病。说明发病与某类细菌与某些易感人群的结合有关，时下最重要的是要从肠道中成千

    上万种细菌中找出那些致病菌来，要从人体成千上万个基因中找出那些易感基因来，看来光

    在冰箱上下工夫划不上圆满的句号。

    牵一发而动全局

    最近 20 年的改革开放使物质生活得到明显丰富，人们不仅吃饱了，而且吃好了，但太

    饱太好也带来不少问题。在临床实践中，最近几年重症胰腺炎的发病率急骤升高，它在多数

    医院的死亡率高达 70%以上。住 ICU、花百万元但最后人财两空的情况已不是偶然事件。

    在重症胰腺炎的发病中，其实局部的炎症、渗出坏死的面积程度是有限的，关键是这种炎症

    的有关效应对全身危害性的放大，局部的炎症可以引起全身严重的损害，乃至心、肺、肾、脾、脑、肠、循环系统等多脏器的衰竭，最后导致死亡。即常说的牵一发而动全身。如何了

    解这种级联反应的过程，人体内的生物因子成千上万，其中谁是因，谁是果，谁为主，谁为

    次，谁在先，谁在后……什么是规律，要弄清楚，才能纲举目张，才能有的放矢，才能擒贼

    先擒王。不然，眉毛胡子一把抓，抓一辈子可能也分不清什么是胡子，什么是眉毛。

    和谐对大家都好

    人体的口腔、皮肤、阴道和胃肠道内存在大量微生物，称之为四大微生态区，其中肠道

    微生态是最大的，约占人体微生物总量的 78%。细菌是肠道微生态的主力军，主要包括高

    密度的肠道定殖菌和少量的过路菌，它们按一定的数量和比例分布在肠道的不同节段和部

    位，对肠道的消化吸收运动等生理功能既有奉献又有索取，是人类的朋友。肠道正常定殖菌

    群可阻止条件致病菌的定殖和大量增殖，又是保护人体的边防军。平衡稳定的肠道微生态参

    与宿主生理、生化等多方面物质代谢及免疫过程，维持宿主机体健康。有些人说，细菌寄生

    在我们人体中，人家细菌也在说，人体寄生在它们细菌之中，其实二者谁也离不开谁，和谐

    了对谁都好。

    然而，由于临床抗生素的滥用，或食物中“有害菌”过量，或人体多种疾病或外伤等，却

    可使肠道微生态发生紊乱，其主要表现为菌群失调及细菌易位。当人体抵抗力降低或长期大

    量使用广谱抗生素、激素等药物时，正常菌群被抑制，耐药的过路菌大量繁殖导致肠道菌群

    失调。而细菌易位多发生在肝硬化、创伤、烧伤严重感染等危重病人。由于肠黏膜通透性增

    加，使肠内大量细菌或内毒素向肠外组织迁移，导致一系列临床病症。严重者可致肠功能衰

    竭，甚至死亡。维持和调整肠道微生态的平衡，对于许多疾病的预防和治疗至关重要，除了

    使用微生态制剂外，严格掌握抗生素和激素的使用指征更为必要。

    “大刀进行曲”的不同唱法

    人体的恶性肿瘤，以实体瘤为例，大约 60%以上发生在消化系统。其中包括胃癌、肝

    癌、结肠癌、食管癌、胰腺癌等。早期诊断依然是提高预后的关键，但目前在早诊特别是普

    查方面依然存在经济支撑及技术上的难题。所以临床上所见的绝大多数病人还是晚期患者。

    对这样的病人一般是采用手术、化疗、介入治疗、放疗或免疫治疗等，但总体来讲，疗效都

    有限。某一种单一疗效通常只在某一人群中有限，如对一个病人采用多管齐下，不仅病人经

    济难以承受，而且病人的身体也将难以承受。

    问题是要总结经验，不同患者的肿瘤，不同分期的肿瘤，不同分类的肿瘤，对治疗的疗

    效是不一样的，应该区别对待。而用什么方法对其加以区别，既是一个很大的难题，又是一中华医学会第八次全国消化疾病学术会议论文汇编 大会报告

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    个必须解决的问题，这就是循证医学指导下的个体化治疗。一种药对某一肿瘤只有 50%的

    有效，但只要找出了这 50%的患者，只给他们用药就可以获得 100%的效果，而给另外 50

    %无效患者不用药，也就相当于减少了 100%的副作用。

    小题何必大做

    微创诊疗的优点是病人的痛苦小、花费少、恢复快，这也是医学始终追求的目标。内镜

    技术的发展，给消化系统疾病的诊治带来了一场革命。目前，消化内镜已成为胃肠道包括胆

    管、胰腺疾病的重要诊疗手段 ......