原发型肺结核 结核性脑膜炎 .doc
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参见附件(54kb)。
原发型肺结核 结核性脑膜炎
一、概述
结核病(tuberculosis)是由结核杆菌引起的一种慢性、全身性的传染病。小儿结核
病以原发型肺结核最常见，严重病例可引起血行播散发生粟粒型结核或结核性脑膜炎，后
者是结核病引起死亡的主要原因。许多成人结核病是在儿童时期受感染的基础上发展而
成。自从推广卡介苗接种以来，其发病率已明显降低。
【病因和发病机制】 结核杆菌属分枝杆菌，染色具有抗酸性。对人具有致病性的主
要是人型和牛型结核杆菌。结核杆菌含有类脂质、蛋白质和多糖体，结核蛋白质能使机
体致敏，产生变态反应，引起疾病。结核类脂质对细菌具有保护性，使其对酸、碱、消
毒剂的耐受力较强。冰冻 1年半仍保持活力，经65oC3O分钟才能灭活，痰液内结核菌用
5%石炭酸或20%漂白粉须经24小时处理才被杀灭。
小儿对结核菌及其代谢产物具有较高的敏感性，机体初次感染结核菌4～8周后，通
过致敏的T淋巴细胞产生迟发型变态反应，此时如用结核菌素做皮肤试验可出现阳性反
应，同时产生一些变态反应性表现(如疱疹性结膜炎等)。在发生变态反应同时获得一定
免疫力。免疫力能将结核菌杀灭或使病灶局限。若免疫力较强，感染的结核菌毒力较弱，可不发病。若小儿免疫力低下或感染了毒力较强的结核菌则可致病。在结核的发病中，变
态反应的强弱起重要作用。变态反应弱时如细胞免疫缺陷病，则结核病发病较多，病情
较重，死亡率高。变态反应中等强度，病变局限。如病灶内结核菌多、毒力大，变态反
应过分强烈时，表现为干酪坏死或结核播散。
【流行病学】 开放性肺结核病人是主要传染源。呼吸道为主要传播途径。如饮用未
经消毒的牛奶或污染了结核菌的其它食物可引起消化道传播，经皮肤或胎盘传染者极少。
【辅助检查】
1.
结核菌素试验
(测定受试者是否感染过结核杆菌)
(1)试验方法：常用的抗原制品有两种，即旧结核菌素(old tuberculin，OT)和结核菌纯蛋白衍化物(prtein purified derivative， PPD)， PPD不像OT含有培养基成分，可避免由它造成的假阳性反应，用PPD做结核菌素试验结果恒定。一般用1:2000 OT稀释液0.lml或PPD制品0.lml(每0.lml内含结核菌素5单位)注入左前臂掌侧中下1/3交界处皮内，使之形成直径6～10mm的皮丘。48～72/小时观测反应结果。
(2)结果判断：以局部硬结的毫米数表示，先写横径，后写纵径，取两者的平均值来判断反应强度。如硬结平均直径不足5mm为"-"， 5～9mm为"+"， 10～20mm为"++"，20mm以上为"卅"；除硬结外还出现水泡、溃疡、淋巴管炎为"++++。后两者为强阳性反应。记录时均应测硬结直径，标记其实际数值而不以符号表示。
(3)临床意义
1)阳性反映：①曾接种过卡介苗，人工免疫所致；②儿童无明显临床症状而呈阳性反应，表示受过结核感染，但不一定有活动病灶；③3岁以下，尤其是1岁以下小儿，阳性反应多表示体内有新的结核病灶，年龄愈小，活动性结核可能性愈大；④强阳性反应，表示体内有活动性结核病；⑤两年之内由阴转阳，或反应强度从原10mm，且增加的幅度为6mm以上者，表示新近有感染。
2)阴性反应：①未受过结核感染；②初次感染后4～8周内；③机体免疫反应受抑制呈假阴性反应，如重症结核病、麻疹等；④技术误差或结核菌素效价不足。
2.实验室检查
(1)结核菌：从痰、胃液、脑脊液、浆膜腔液中找到结核菌是确诊的重要手段、采
用厚涂片法或荧光染色法阳性率较高。
(2)免疫学诊断及生物学基因诊断：可用酶联免疫吸附试验、聚合酶链反应等方法
对病人血清、脑脊液、浆膜腔液进行检测。
(3)血沉：结核病活动期血沉增快，是判断结核病灶是否具有活动性依据之一。
3. X线检查胸片可检出结核病的范围、性质和病灶活动情况。必要时进行断层或
CT检查。
4. 其他如纤维支气管镜检查、淋巴结活组织检查、眼底镜检查等。
【预防】
1.隔离 传染源早期发现并合理治疗结核茵涂片阳性病人，是预防小儿结核病的根
本措施。尤应对托幼机构及小学的教职员工定期体查，及时发现和隔离传染源能有效地
减少小儿感染结核的机会。
2.卡介苗接种 卡介苗接种是预防小儿结核的有效措施。可于新生儿期接种，7岁、12岁各复种1次。
3.预防性服药 对有下述指征的小儿，可用异烟肼预防性服药，每日10mg/kg，疗
程6～12个月、①密切接触家庭内开放性肺结核者；②3岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结
核菌素试验阳性者；③结核菌素试验新近由阴性转为阳性；④结核菌素试验阳性伴结核
中毒症状者；⑤结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿；③结核菌素试验阳性而需
较长时间使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂者。
【治疗原则】 主要是抗结核治疗，其用药原则是：早期、联合、全程、规律、适量。
1.全效杀菌药①异烟肼(INH)：为首选药和必选药，运用于全身各部位的结核病。
该药副作用小，周围神经炎可用维生素B6防止；可引起精神兴奋，癫痫儿慎用；少数病
人可引起肝细胞性黄疽。②利福平(RFP)：是对耐药菌感染及短程化疗的主要药物。饭
后服或与对氨柳酸、巴比妥类同服减少本药吸收，故应空腹服用。本药可致胃肠反应，与
INH合用对肝损害增加，偶可引起过敏反应，如发热、皮疹等。服该药时排泄物呈红色。
2.半效杀菌药 ①链霉素(SM)：低浓度抑菌、高浓度杀菌。该药对平衡器官及听
力有损害，且是不可逆的。同时静脉使用右旋糖酐及速尿时，易引起肾功能损害并加重
对第八对脑神经毒性反应。②比嗪酰胺(PZA)：为短程化疗的主要药物之一，对预防结
核病复发有特殊作用。口服易吸收。副作用是肝损害、胃肠症状，少数有高尿酸血症等。
3.抑菌药乙胺丁醇(EMB)：对耐药的结核菌同样有抑菌作用。口服吸收好。副作
用为球后视神经炎，停药后可消失，胃肠反应，下肢麻木等。
4.化疗方案
(1)标准疗法(表17、2)
(2)两阶段疗法(表17-2)
(3)短程疗法：疗程 6个月，可选用下列任何一种方案：①2HRZ/4HR；②2SHRZ/
4HR；③2EHRZ/4HR；④2HRZ/4H3R3(注：方案中数字表示月数，小3表示每周3次，H=INH、R=RFP、Z=PZA、S=SM、E=EMB)。若无PZA，则将疗程延长9个月。
表(17-2)各型结核病抗结核化疗方案
化疗方案 适用病历 用药方案 疗程(月) 使用方法
标准疗法 轻症
原发型肺结核 1、INH+RFP ......
原发型肺结核 结核性脑膜炎
一、概述
结核病(tuberculosis)是由结核杆菌引起的一种慢性、全身性的传染病。小儿结核
病以原发型肺结核最常见，严重病例可引起血行播散发生粟粒型结核或结核性脑膜炎，后
者是结核病引起死亡的主要原因。许多成人结核病是在儿童时期受感染的基础上发展而
成。自从推广卡介苗接种以来，其发病率已明显降低。
【病因和发病机制】 结核杆菌属分枝杆菌，染色具有抗酸性。对人具有致病性的主
要是人型和牛型结核杆菌。结核杆菌含有类脂质、蛋白质和多糖体，结核蛋白质能使机
体致敏，产生变态反应，引起疾病。结核类脂质对细菌具有保护性，使其对酸、碱、消
毒剂的耐受力较强。冰冻 1年半仍保持活力，经65oC3O分钟才能灭活，痰液内结核菌用
5%石炭酸或20%漂白粉须经24小时处理才被杀灭。
小儿对结核菌及其代谢产物具有较高的敏感性，机体初次感染结核菌4～8周后，通
过致敏的T淋巴细胞产生迟发型变态反应，此时如用结核菌素做皮肤试验可出现阳性反
应，同时产生一些变态反应性表现(如疱疹性结膜炎等)。在发生变态反应同时获得一定
免疫力。免疫力能将结核菌杀灭或使病灶局限。若免疫力较强，感染的结核菌毒力较弱，可不发病。若小儿免疫力低下或感染了毒力较强的结核菌则可致病。在结核的发病中，变
态反应的强弱起重要作用。变态反应弱时如细胞免疫缺陷病，则结核病发病较多，病情
较重，死亡率高。变态反应中等强度，病变局限。如病灶内结核菌多、毒力大，变态反
应过分强烈时，表现为干酪坏死或结核播散。
【流行病学】 开放性肺结核病人是主要传染源。呼吸道为主要传播途径。如饮用未
经消毒的牛奶或污染了结核菌的其它食物可引起消化道传播，经皮肤或胎盘传染者极少。
【辅助检查】
1.
结核菌素试验
(测定受试者是否感染过结核杆菌)
(1)试验方法：常用的抗原制品有两种，即旧结核菌素(old tuberculin，OT)和结核菌纯蛋白衍化物(prtein purified derivative， PPD)， PPD不像OT含有培养基成分，可避免由它造成的假阳性反应，用PPD做结核菌素试验结果恒定。一般用1:2000 OT稀释液0.lml或PPD制品0.lml(每0.lml内含结核菌素5单位)注入左前臂掌侧中下1/3交界处皮内，使之形成直径6～10mm的皮丘。48～72/小时观测反应结果。
(2)结果判断：以局部硬结的毫米数表示，先写横径，后写纵径，取两者的平均值来判断反应强度。如硬结平均直径不足5mm为"-"， 5～9mm为"+"， 10～20mm为"++"，20mm以上为"卅"；除硬结外还出现水泡、溃疡、淋巴管炎为"++++。后两者为强阳性反应。记录时均应测硬结直径，标记其实际数值而不以符号表示。
(3)临床意义
1)阳性反映：①曾接种过卡介苗，人工免疫所致；②儿童无明显临床症状而呈阳性反应，表示受过结核感染，但不一定有活动病灶；③3岁以下，尤其是1岁以下小儿，阳性反应多表示体内有新的结核病灶，年龄愈小，活动性结核可能性愈大；④强阳性反应，表示体内有活动性结核病；⑤两年之内由阴转阳，或反应强度从原10mm，且增加的幅度为6mm以上者，表示新近有感染。
2)阴性反应：①未受过结核感染；②初次感染后4～8周内；③机体免疫反应受抑制呈假阴性反应，如重症结核病、麻疹等；④技术误差或结核菌素效价不足。
2.实验室检查
(1)结核菌：从痰、胃液、脑脊液、浆膜腔液中找到结核菌是确诊的重要手段、采
用厚涂片法或荧光染色法阳性率较高。
(2)免疫学诊断及生物学基因诊断：可用酶联免疫吸附试验、聚合酶链反应等方法
对病人血清、脑脊液、浆膜腔液进行检测。
(3)血沉：结核病活动期血沉增快，是判断结核病灶是否具有活动性依据之一。
3. X线检查胸片可检出结核病的范围、性质和病灶活动情况。必要时进行断层或
CT检查。
4. 其他如纤维支气管镜检查、淋巴结活组织检查、眼底镜检查等。
【预防】
1.隔离 传染源早期发现并合理治疗结核茵涂片阳性病人，是预防小儿结核病的根
本措施。尤应对托幼机构及小学的教职员工定期体查，及时发现和隔离传染源能有效地
减少小儿感染结核的机会。
2.卡介苗接种 卡介苗接种是预防小儿结核的有效措施。可于新生儿期接种，7岁、12岁各复种1次。
3.预防性服药 对有下述指征的小儿，可用异烟肼预防性服药，每日10mg/kg，疗
程6～12个月、①密切接触家庭内开放性肺结核者；②3岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结
核菌素试验阳性者；③结核菌素试验新近由阴性转为阳性；④结核菌素试验阳性伴结核
中毒症状者；⑤结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿；③结核菌素试验阳性而需
较长时间使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂者。
【治疗原则】 主要是抗结核治疗，其用药原则是：早期、联合、全程、规律、适量。
1.全效杀菌药①异烟肼(INH)：为首选药和必选药，运用于全身各部位的结核病。
该药副作用小，周围神经炎可用维生素B6防止；可引起精神兴奋，癫痫儿慎用；少数病
人可引起肝细胞性黄疽。②利福平(RFP)：是对耐药菌感染及短程化疗的主要药物。饭
后服或与对氨柳酸、巴比妥类同服减少本药吸收，故应空腹服用。本药可致胃肠反应，与
INH合用对肝损害增加，偶可引起过敏反应，如发热、皮疹等。服该药时排泄物呈红色。
2.半效杀菌药 ①链霉素(SM)：低浓度抑菌、高浓度杀菌。该药对平衡器官及听
力有损害，且是不可逆的。同时静脉使用右旋糖酐及速尿时，易引起肾功能损害并加重
对第八对脑神经毒性反应。②比嗪酰胺(PZA)：为短程化疗的主要药物之一，对预防结
核病复发有特殊作用。口服易吸收。副作用是肝损害、胃肠症状，少数有高尿酸血症等。
3.抑菌药乙胺丁醇(EMB)：对耐药的结核菌同样有抑菌作用。口服吸收好。副作
用为球后视神经炎，停药后可消失，胃肠反应，下肢麻木等。
4.化疗方案
(1)标准疗法(表17、2)
(2)两阶段疗法(表17-2)
(3)短程疗法：疗程 6个月，可选用下列任何一种方案：①2HRZ/4HR；②2SHRZ/
4HR；③2EHRZ/4HR；④2HRZ/4H3R3(注：方案中数字表示月数，小3表示每周3次，H=INH、R=RFP、Z=PZA、S=SM、E=EMB)。若无PZA，则将疗程延长9个月。
表(17-2)各型结核病抗结核化疗方案
化疗方案 适用病历 用药方案 疗程(月) 使用方法
标准疗法 轻症
原发型肺结核 1、INH+RFP ......
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