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血液透析指征 .doc
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    血液透析指征

    (一) 慢性肾功能衰竭及中毒等透析指征

    1、 经非透析疗法无法维持生存,需要透析替代失功的肾脏者。通常血浆尿素氮>28.6mmoL/L(80mg/dl),肌酐>707.2umoL/L或肌酐清除率<10ml/min;出现严重的代谢性酸中毒,CO2结合率<13mmoL/L;高度浮肿或伴有肺水肿;水钠潴留性高血压;心包炎;明显贫血,Hct<15﹪时,均应开始透析治疗。

    2、 可逆性慢性肾功能衰竭,透析有助于缓解急性期。

    3、 肾移植前准备、肾移植后急性排异性导致急性肾衰或慢性排异移植肾失功时均需透析维持。

    (二) 急性肾功能衰竭开始血液净化治疗指征

    急性肾功能衰竭(ARF)公认的开始透析的标准为:①利尿剂难以控制的水超负荷;②药物治疗难以控制的高血钾;③严重代谢性酸中毒;④出现尿毒症严重并发症。对于通常的ARF,国内外学者一致认为在没有出现临床并发症之前即开始透析,或早期预防性透析是有益的。但是对于ICU中的ARF何时开始透析一直是一个很难解决的问题,因为患者的原发病不同,病情复杂性不一,年龄各异,生理功能紊乱程度差异较大,血液净化方法本身对患者会产生一些不利的影响,均要求实施者对其作出正确的判断和采取合适的方式,否则会导致患者有致命的危险。此时作为医生应清醒地认识到:①在ARF发病开始24小时内生理功能紊乱程度最重,往往决定患者的预后;②当对于一种治疗方法缺乏足够的证据表明比其他方法好时,最重要的措施是保持机体内环境稳定;③防止并发症的产生与加重比等待或某种不肯定的方法是更聪明的举措。Bellomo等提出ICU中ARF进行肾脏替代治疗的具体标准:①少尿,尿量<200ml/12小时;②无尿,尿量<50ml/12h;③高血钾,钾>6.7mmol/L;④严重酸中毒,PH<7.1;⑤氮质血症,BUN>30mmol/L;⑥肺水肿;⑦尿毒症脑病;⑧尿毒症心包炎;⑨尿毒症神经病变或肌病;⑩严重的血钠异常,钠<115或>160mmol/L;⑾高热;⑿存在可透析性药物过量。

    (三) 药物逾量或毒物中毒

    当某些药物或毒物进入人体内超出正常人体耐受程度时,或已知血药浓度达到致死量,或中毒者经积极抢救治疗病情不好转,应开始透析治疗。若引起生命体征异常,如低体温、低血压或呼吸衰竭、神志障碍;代谢异常等应积极透析治疗。要伴有严重肝、肾损伤应提前透析治疗。在透析治疗只前,还应了解药物或毒物的分子量、蛋白结合率、体内分布溶积、脂溶还是水溶性以及透析清除谱,已便决定选择血液透析、腹膜透析、血液灌流或血浆置换等。

    (四) 严重水钠潴留

    如肾病综合症、慢性心功能不全、肝硬化以及腹水回输等。

    (五) 电解质紊乱

    如高血钾、高血镁、高血钙、高血钠或低血钠、低血钙等。

    (六) 其他

    如肝昏迷、高胆红素血症、高尿酸血症、精神分裂症、牛皮癣等。

    二、血液透析时机

    根据临床实践和国外经验,慢性肾功能衰竭患者肌酐清除率<15ml/min即可准备透析血管通道,肌酐清除率<10ml/min时就可以开始透析,此时患者可有轻到中度贫血、恶心、呕吐,轻到中度酸中毒,出血倾向液不严重,尚无致命性高血钾和严重心功能不全,患者容易通过诱导期。但是由于种种原因,我国慢性肾功能衰竭患者开始透析均为时较晚,患者常有严重高血钾,心功能不全或肺水肿,严重高血压或伴有高血压脑病,尿毒症性心包炎明显出血倾向,危及生命的酸中毒以及意识障碍等,即使开始透析也容易因各种并发症导致死亡,或者影响以后的生存质量。

    日本厚生省制定的透析标准如下:

    1、 内科保守治疗不能改善尿毒症症状,日常工作感到困难。

    2、 具备下述⑴、⑵、⑶中两项者,其中⑴项中需有三项以上。

    (1) 临床症状:①少尿或夜尿多;②失眠、头痛;③恶心、呕吐;④肾性贫血;⑤重度高血压;⑥水潴留(浮肿、心功能不全、心包积液)。

    (2) 肾功能:肌酐清除率<10ml/min或血肌酐>707.2umol/L(80mg/dl)。

    (3) 活动能力:日常工作有困难。

    三、血液透析禁忌症

    随着血液净化技术的提高和净化方法的增多,严格讲没有绝对的禁忌症。

    (一) 相对禁忌症

    1、 老年高危患者,不合作的婴幼儿。

    2、 由心肌病变导致的肺水肿或心衰。

    3、 胃肠道等严重活动性出血。

    4、 患晚期肿瘤等系统性疾病导致的全身衰竭。

    5、 严重感染伴有休克。

    6、 非容量依赖性高血压、收缩压>200mmHg(26.7kPa)。

    (二)严格禁忌症

    1、颅内出血和颅内压增高。

    2、升压药不能纠正的严重休克。

    3、严重的心肌病变并伴有难治性心衰。

    近年来由于血液净化方法的增多,医护技术水平的提高,绝对不能接受透析治疗的患者已多,如严重的出血可以五肝素透析;心肌病变导致的心衰可以用血液滤过或床旁CAVH系列;严重的非容量依赖性高血压可以先行降压治疗,然后在持续降压的同时进行血液透析或血液滤过。伴有心衰、呼衰、休克和肾衰的多器官功能衰竭的患者用床旁CAVH系列方法抢救成功的病例屡见不鲜。

    血液透析中急性并发症及处理

    在血液透析过程中或在透析结束时发生的与透析治疗本身相关的并发症为急性透析并发症。

    一、 首次透析综合症(first-use syndrome,FUS)

    由于使用新透析器产生的一组综合症,称为FUS。临床上可以分为两型。A型FUS在透析后几分钟可以发生,突出特点是呼吸困难,在瘘部位或全身有发热感,客突然心脏骤停甚至死亡。轻者只有瘙痒、荨麻疹、咳嗽、流泪和流涕,也可有腹肌痉挛和/或腹泻。病因尚不清楚,但2/3病例血清中有抗消毒剂环氧乙烷(EOG)抗体(IgE)滴度升高,但A型反应没有IgE者原因还不清楚。对严重反应者应立即停止透析,夹住血液管道,丢弃透析器和管道内的血液。必要时用肾上腺素,抗组胺药或激素。使用前用生理盐水(至少500ml)冲洗透析器,A型FUS可以减轻发作。

    B型FUS是非特异性的,比A型常见,但症状轻。主要表现为腰背痛。可以在透析开始几分钟到1小时左右发病,病因不清楚。复用透析器胸背痛症状减少,可能是因为在透析膜内形成一层蛋白膜,使生物相容性改善。B型FUS发作时可以吸氧,透析可以继续进行。事先冲洗透析器,选择生物相容性好的透析膜可以预防B型FUS。

    首次使用综合症(FUS)临床分型

    A型 B型发生率 5/10万透析次 3~5/100透析次

    发病 透析开始20~30分钟内 透析开始1小时

    表现 呼吸困难、烧灼、瘙痒发热感、血管性水肿 胸痛、悲痛 ......

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