脑外伤的作业治疗 .doc
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脑外伤的作业治疗
一、概述
脑外伤(traumatic brain injury)又称颅脑损伤(head injury)。是一组因外因、火器造成的脑组织损伤，其在创伤中的发病率仅次于四肢的损伤。脑外伤是康复医学临床上较常见的患者类型之一，在我国脑外伤的发病率为55.4/万人口/年，男女比例为2：1。脑外伤常可导致患者的运动、感觉、感知、认知和情绪行为等方面的功能障碍。
二、脑外伤的分类
(一)按损伤方式
1开放性：直接和间接的暴力作用于头部而引起头皮、颅骨、硬脑膜破裂，脑组织均有损伤，而且脑组织与外界相通(open head injury,OHI)。
2闭合性：头皮、颅骨和硬脑膜至少一层保持完整，没有脑组织与外界相通(closed head injury,CHI)。
(二)按损伤机制和病理
1原发性：外力作用于头部后立即产生的脑组织损害，主要包括脑震荡、脑挫伤、脑撕裂伤。
2继发性：为在原发性损伤的基础上渐次出现的病变，常见的有脑水肿、脑出血和颅脑内血肿。
三、脑外伤的预后评估
一般情形下，很难对脑外伤患者做出精确的预后评估。通常采用格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow coma scale,GCS)作为评估依据。该量表包括三大方面，最高得分15分，得分越高，说明患者的情形越好，反之则越差。
1睁眼分自发性睁眼、言语刺激后睁眼、疼痛刺激后睁眼和不能睁眼，依次给予4-1分。
2言语反应分正确应答、混乱应答、不恰当词句、不可理解的发音和无反应，依次给予5-1分。
3运动反应分服从命令作相应的活动、定位活动、肢体回缩、不正常屈肌反应、不正常伸肌反应和无反应，依次给予6-1分。
格拉斯哥昏迷量表评分(GCS)提供了五种不同的预后：
1恢复良好(good recovery,GR)可以恢复到原来的社会活动和职业活动，尽管有些患者可能还遗留有轻微的异常神经症状或体征。
2中度残疾(moderate disability,MD)患者不能恢复到原来的活动水平，但仍能独立生活和生活自理。
3重度残疾(severe disability,SD)尽管患者神志清楚，但不能独立生活。
4持续性植物状态(persistent vegetative state,PVS)患者对周围环境不能做出应答反应。过一段时间后，可能有自发性睁眼和闭眼，并能随物转动眼睛，但对任何检查均不能产生反应。
5死亡(death,D)
格拉斯哥昏迷量表评分与预后的相关表
昏迷积分严重程度GR或MDSD或PVSD
3-8严重50%-60%19%21%-31%
9-12 中度87%10%3%
13-15轻100% ----
四、脑外伤后常见的功能障碍
(一)运动障碍
脑外伤患者的运动功能障碍表现可以是多方面的，如肌肉力量的减弱、关节活动度受限、耐力降低、共济失调、姿势不良、异常运动模式、运动整合能力丧失等。一些障碍的形成原因和特点与脑卒中的障碍相类似，而另一些具有特殊性。这些特殊性往往是由于其认知、行为、情绪障碍所致。
1瘫痪由于负责肌张力和肌肉反射的大脑高级中枢受损所致。可累及所有肢体，初期多为软瘫，后期多出现痉挛。
2运动失调肌肉收缩和张力失调导致运动失调。多由小脑损伤引起肌肉收缩的不协调和速度、时间和方向上的不准确。
3震颤由于锥体外系损伤所致。
4平衡和直立反应的紊乱大脑中枢受损使保持平衡的姿势调整反应产生紊乱。
(二)感觉障碍
由于大脑皮层的感觉区域受损而引起的感觉异常或缺失。
(三)感知觉障碍
感知是大脑将感觉信息综合为有含义认识的能力。
左右大脑半球对感知和认知功能的表现各不相同，充分理解这些差异，有助于正确解释和判断。
感知障碍多发生右侧大脑半球受损。常见感知障碍类型有：体像障碍、空间关系紊乱、失认和失用。患者常表现出以下特征：不能独立完成简单的任务；主动和全部完成某项任务困难；从一项任务转向另一项任务困难；对于完成任务的必要目标不能很好地加以辨认。
左右大脑半球正常功能和功能障碍比较
左大脑右大脑
正常功能主管语言主管视觉和时间-空间性工作
信息分析，将总体分解为细节信息合成，将细节综合为总体
将资料按概念组织分类将资料按结构组织分类
根据推理得出细节根据直觉得出想象
言语记忆图像记忆
功能障碍失语症语调缺失
反应夸张反应淡漠
处理听觉信息困难处理视觉信息困难
多使用非语言性提示多使用语言性提示
感知障碍的类型与病变部位的关系
类型 病变部位
1 体像障碍
躯体失认主侧顶叶
单侧忽略次侧顶叶
左右分辨困难主、次侧顶叶
手指失认及Gerstmann综合症主侧顶叶
疾病失认次侧顶叶
2 空间关系紊乱
对象与背景分辨困难次侧顶叶
形状细节分辨困难次侧顶叶
空间关系次侧顶叶
空间位置紊乱次侧顶叶
地理定向障碍次侧顶叶、枕叶
深度和距离感障碍次侧顶叶、枕叶、颞叶
垂直定向障碍次侧顶叶
3 失认
颜色失认主、次侧枕叶
颜面失认主、次侧枕叶
麻痹性凝视主侧枕叶
听失认主侧颞叶
触觉失认次侧顶叶
4 失用
意念运动性失用主侧顶叶
意念性失用主侧顶叶
结构性失用主、次侧顶枕叶
穿衣失用次侧顶叶或枕叶
步行失用次侧顶叶
1单侧忽略也称为半侧不注意、一侧空间忽略、半侧视空间失认等。一般以左侧视空间失认多见，这种失认不仅仅局限于身体的左半侧，也会发生于所注视的空间的左侧。临床表现为：脑损伤后部分患者虽然眼睛的视线可自由地转动或者头部也可自由地转动，但却感觉不到由病灶对侧来的刺激，不能做出反应，也多不能将眼睛转向这一方向，如当从左边呼唤患者时，患者会从右边寻找呼唤者；生活中仅穿一侧衣服，剃一侧胡须，读一页纸上的一半字，吃剩左侧的食物；患者多忽视轮椅左侧的刹车，走动时碰到左侧物体等。单侧忽略可能伴有偏盲等视野缺损，但视野缺损并不会加重单侧忽略。
2Gerstmann综合症主要以"四失"，即手指失认、左右失定向、失写、失算为主。手指失认包括有对相对手指名称的选出障碍及手指的称呼困难。无论对自己还是别人的手指辨认都会有困难，多为双侧性。左右失定向不仅对自体，且在辨认他人肢体时也不能分辨左右，但对周围环境的左右定向却不一定有影响。失写症主要表现为写字发生困难，但阅读或抄写时可以不出现障碍。失算症以笔算障碍明显。四失症也不一定都出现，可单独或部分出现，其中以手指失认最多见。
3疾病失认表现为在患病状态下，患者否认自身疾病的存在，并经常捏造出病情所致障碍的"理由"。
4结构失用是一种结构活动(包括排列、建筑、绘画)障碍，特别是涉及空间关系部分的障碍。其特点为：患者对各个构成部分有认识，对各个构成部分的相互位置关系也有所了解，但在构成整个完整体时空间的分析综合，尤其是综合的能力处于失常的状态。左半球的结构失用时，整体的方向性好但描述易出现问题，右半球的结构性失用时，整体方向性差但局部描绘好。
5意念运动性失用为最简单的失用现象，仅限于肢体，通常为上肢。表现为：对一般简单动作并无困难，但因患者对运动的记忆发生障碍，引起动作笨拙，失去精巧之动作能力，被动执行命令、模仿及主动运动均受影响，但患者对动作的观念是完整的。重症者往往不能做任何动作，对于治疗师的要求他做出的是毫无意义的若干运动。如让他拿起杯子，他举起手来，而后伸开各指，或停住不动。患者不能扣上钮扣，也不能做擦燃火柴等精细动作。
6穿衣失用患者不能认知衣服与人的空间关系而无法穿衣的现象。穿衣时，患者常弄错左右、上下、里外，自己不能将手伸进袖洞，不能系领带，可出现将两脚均穿入一条裤腿中，或仅穿右半侧衣服等现象。
(四)认知障碍
认知是指大脑处理、储存、回忆和应用信息的能力。包括知觉、注意、记忆、思维言语等心理活动。脑外伤后患者常出现的认知障碍有：
1注意力降低患者常常失去集中精力一段时间和从周围环境中驱除干扰的能力。尽管注意力降低可随着康复的进程而改善，但这种缺陷可能将以各种程度伴随患者一生。
2记忆减退可伴随患者一生。记忆损伤包括不能重复刚听到的几个词(瞬时记忆)；忘记昨夜家里人来看他(短期记忆)；忘记损伤前几年的事件(长期记忆)。
3动作开始、终止能力受损动作开始受损者表现为开始活动必须有人协助，这将严重影响患者的独立生活能力；动作终止能力受损者表现为活动时动作的坚持不懈，有时这种坚持包括另一个思想过程患者不能集中思想，因为他正在坚持想另一件事情必须被完成。
4安全感降低和判断能力受损患者可能表现为尝试着从轮椅里站起来，但却没有锁上闸或没有挪开轮椅的脚踏板；或穿越马路时不注意交通信号灯等。
5反应迟钝表现为不同程度的对外界环境信息的反应障碍，包括视觉、听觉、感觉和知觉等方面。
6执行功能困难和抽象思维能力障碍执行功能包括计划能力，确立目标，理解动作的结果和修改个人行为与环境相协调。抽象思维能力是用概念、判断、推理的形式，来反映事物的思维能力。许多脑损伤患者存在思维混乱，他们只能在文字水平上去解决问题。例如，一个执行抽象思维能力功能损害的患者，只能够一步步地按照所提供的东西准备一顿饭，如果调节做饭的温度的指示不明确，患者可能把饭做糊，因为他无法预见锅一直放在炉子上的后果。
7概括归纳将新学的东西加以归纳是学习新任务，并将其转化为完成所需的动作能力。执行能力、抽象思维和短时记忆，对概括新学知识是非常重要的。概括新知识能力的损害，是阻碍患者获得社会生活独立能力的一个重要障碍。
(五)性格、情绪、行为障碍
1性格障碍在脑外伤患者的恢复期较为常见，其发生与脑外伤有着直接的关系。患者可表现为焦虑、抑郁、易怒、易冲动。
2情绪障碍多由脑损害直接导致。常表现为沮丧、情绪不稳、焦虑、感情淡漠、呆傻、神经过敏等。
3行为障碍可能由于额叶前部调节行为的控制中枢受损所致。患者常出现躁动不安、易激惹和易冲动，甚至有攻击性行为等异常行为。
五、作业治疗评定
(一)评定内容
1运动方面反射、姿势控制与平衡、肌张力、关节活动度、耐力，粗大与精细的运动功能。
2感觉方面感觉登记(意识和识别)与处理能力。
3感知觉方面感知能力，特别是视、听觉的感知能力。
4认知方面觉醒与警觉、注意力、定向力(时间、地点、人物)、记忆与理解、推理与解决问题、判断与决策、学习与模仿能力。
5社交技巧与ADL、工作、娱乐能力
(二)常用工具
MMSE、LOTCA成套测验、Loewenstein认知功能评定表、RANCHOS LOS AMIGOS量表、GOS量表、 Rivermead行为记忆测试等。详见临床作业疗法学第二章第2节。......（后略) ......
脑外伤的作业治疗
一、概述
脑外伤(traumatic brain injury)又称颅脑损伤(head injury)。是一组因外因、火器造成的脑组织损伤，其在创伤中的发病率仅次于四肢的损伤。脑外伤是康复医学临床上较常见的患者类型之一，在我国脑外伤的发病率为55.4/万人口/年，男女比例为2：1。脑外伤常可导致患者的运动、感觉、感知、认知和情绪行为等方面的功能障碍。
二、脑外伤的分类
(一)按损伤方式
1开放性：直接和间接的暴力作用于头部而引起头皮、颅骨、硬脑膜破裂，脑组织均有损伤，而且脑组织与外界相通(open head injury,OHI)。
2闭合性：头皮、颅骨和硬脑膜至少一层保持完整，没有脑组织与外界相通(closed head injury,CHI)。
(二)按损伤机制和病理
1原发性：外力作用于头部后立即产生的脑组织损害，主要包括脑震荡、脑挫伤、脑撕裂伤。
2继发性：为在原发性损伤的基础上渐次出现的病变，常见的有脑水肿、脑出血和颅脑内血肿。
三、脑外伤的预后评估
一般情形下，很难对脑外伤患者做出精确的预后评估。通常采用格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow coma scale,GCS)作为评估依据。该量表包括三大方面，最高得分15分，得分越高，说明患者的情形越好，反之则越差。
1睁眼分自发性睁眼、言语刺激后睁眼、疼痛刺激后睁眼和不能睁眼，依次给予4-1分。
2言语反应分正确应答、混乱应答、不恰当词句、不可理解的发音和无反应，依次给予5-1分。
3运动反应分服从命令作相应的活动、定位活动、肢体回缩、不正常屈肌反应、不正常伸肌反应和无反应，依次给予6-1分。
格拉斯哥昏迷量表评分(GCS)提供了五种不同的预后：
1恢复良好(good recovery,GR)可以恢复到原来的社会活动和职业活动，尽管有些患者可能还遗留有轻微的异常神经症状或体征。
2中度残疾(moderate disability,MD)患者不能恢复到原来的活动水平，但仍能独立生活和生活自理。
3重度残疾(severe disability,SD)尽管患者神志清楚，但不能独立生活。
4持续性植物状态(persistent vegetative state,PVS)患者对周围环境不能做出应答反应。过一段时间后，可能有自发性睁眼和闭眼，并能随物转动眼睛，但对任何检查均不能产生反应。
5死亡(death,D)
格拉斯哥昏迷量表评分与预后的相关表
昏迷积分严重程度GR或MDSD或PVSD
3-8严重50%-60%19%21%-31%
9-12 中度87%10%3%
13-15轻100% ----
四、脑外伤后常见的功能障碍
(一)运动障碍
脑外伤患者的运动功能障碍表现可以是多方面的，如肌肉力量的减弱、关节活动度受限、耐力降低、共济失调、姿势不良、异常运动模式、运动整合能力丧失等。一些障碍的形成原因和特点与脑卒中的障碍相类似，而另一些具有特殊性。这些特殊性往往是由于其认知、行为、情绪障碍所致。
1瘫痪由于负责肌张力和肌肉反射的大脑高级中枢受损所致。可累及所有肢体，初期多为软瘫，后期多出现痉挛。
2运动失调肌肉收缩和张力失调导致运动失调。多由小脑损伤引起肌肉收缩的不协调和速度、时间和方向上的不准确。
3震颤由于锥体外系损伤所致。
4平衡和直立反应的紊乱大脑中枢受损使保持平衡的姿势调整反应产生紊乱。
(二)感觉障碍
由于大脑皮层的感觉区域受损而引起的感觉异常或缺失。
(三)感知觉障碍
感知是大脑将感觉信息综合为有含义认识的能力。
左右大脑半球对感知和认知功能的表现各不相同，充分理解这些差异，有助于正确解释和判断。
感知障碍多发生右侧大脑半球受损。常见感知障碍类型有：体像障碍、空间关系紊乱、失认和失用。患者常表现出以下特征：不能独立完成简单的任务；主动和全部完成某项任务困难；从一项任务转向另一项任务困难；对于完成任务的必要目标不能很好地加以辨认。
左右大脑半球正常功能和功能障碍比较
左大脑右大脑
正常功能主管语言主管视觉和时间-空间性工作
信息分析，将总体分解为细节信息合成，将细节综合为总体
将资料按概念组织分类将资料按结构组织分类
根据推理得出细节根据直觉得出想象
言语记忆图像记忆
功能障碍失语症语调缺失
反应夸张反应淡漠
处理听觉信息困难处理视觉信息困难
多使用非语言性提示多使用语言性提示
感知障碍的类型与病变部位的关系
类型 病变部位
1 体像障碍
躯体失认主侧顶叶
单侧忽略次侧顶叶
左右分辨困难主、次侧顶叶
手指失认及Gerstmann综合症主侧顶叶
疾病失认次侧顶叶
2 空间关系紊乱
对象与背景分辨困难次侧顶叶
形状细节分辨困难次侧顶叶
空间关系次侧顶叶
空间位置紊乱次侧顶叶
地理定向障碍次侧顶叶、枕叶
深度和距离感障碍次侧顶叶、枕叶、颞叶
垂直定向障碍次侧顶叶
3 失认
颜色失认主、次侧枕叶
颜面失认主、次侧枕叶
麻痹性凝视主侧枕叶
听失认主侧颞叶
触觉失认次侧顶叶
4 失用
意念运动性失用主侧顶叶
意念性失用主侧顶叶
结构性失用主、次侧顶枕叶
穿衣失用次侧顶叶或枕叶
步行失用次侧顶叶
1单侧忽略也称为半侧不注意、一侧空间忽略、半侧视空间失认等。一般以左侧视空间失认多见，这种失认不仅仅局限于身体的左半侧，也会发生于所注视的空间的左侧。临床表现为：脑损伤后部分患者虽然眼睛的视线可自由地转动或者头部也可自由地转动，但却感觉不到由病灶对侧来的刺激，不能做出反应，也多不能将眼睛转向这一方向，如当从左边呼唤患者时，患者会从右边寻找呼唤者；生活中仅穿一侧衣服，剃一侧胡须，读一页纸上的一半字，吃剩左侧的食物；患者多忽视轮椅左侧的刹车，走动时碰到左侧物体等。单侧忽略可能伴有偏盲等视野缺损，但视野缺损并不会加重单侧忽略。
2Gerstmann综合症主要以"四失"，即手指失认、左右失定向、失写、失算为主。手指失认包括有对相对手指名称的选出障碍及手指的称呼困难。无论对自己还是别人的手指辨认都会有困难，多为双侧性。左右失定向不仅对自体，且在辨认他人肢体时也不能分辨左右，但对周围环境的左右定向却不一定有影响。失写症主要表现为写字发生困难，但阅读或抄写时可以不出现障碍。失算症以笔算障碍明显。四失症也不一定都出现，可单独或部分出现，其中以手指失认最多见。
3疾病失认表现为在患病状态下，患者否认自身疾病的存在，并经常捏造出病情所致障碍的"理由"。
4结构失用是一种结构活动(包括排列、建筑、绘画)障碍，特别是涉及空间关系部分的障碍。其特点为：患者对各个构成部分有认识，对各个构成部分的相互位置关系也有所了解，但在构成整个完整体时空间的分析综合，尤其是综合的能力处于失常的状态。左半球的结构失用时，整体的方向性好但描述易出现问题，右半球的结构性失用时，整体方向性差但局部描绘好。
5意念运动性失用为最简单的失用现象，仅限于肢体，通常为上肢。表现为：对一般简单动作并无困难，但因患者对运动的记忆发生障碍，引起动作笨拙，失去精巧之动作能力，被动执行命令、模仿及主动运动均受影响，但患者对动作的观念是完整的。重症者往往不能做任何动作，对于治疗师的要求他做出的是毫无意义的若干运动。如让他拿起杯子，他举起手来，而后伸开各指，或停住不动。患者不能扣上钮扣，也不能做擦燃火柴等精细动作。
6穿衣失用患者不能认知衣服与人的空间关系而无法穿衣的现象。穿衣时，患者常弄错左右、上下、里外，自己不能将手伸进袖洞，不能系领带，可出现将两脚均穿入一条裤腿中，或仅穿右半侧衣服等现象。
(四)认知障碍
认知是指大脑处理、储存、回忆和应用信息的能力。包括知觉、注意、记忆、思维言语等心理活动。脑外伤后患者常出现的认知障碍有：
1注意力降低患者常常失去集中精力一段时间和从周围环境中驱除干扰的能力。尽管注意力降低可随着康复的进程而改善，但这种缺陷可能将以各种程度伴随患者一生。
2记忆减退可伴随患者一生。记忆损伤包括不能重复刚听到的几个词(瞬时记忆)；忘记昨夜家里人来看他(短期记忆)；忘记损伤前几年的事件(长期记忆)。
3动作开始、终止能力受损动作开始受损者表现为开始活动必须有人协助，这将严重影响患者的独立生活能力；动作终止能力受损者表现为活动时动作的坚持不懈，有时这种坚持包括另一个思想过程患者不能集中思想，因为他正在坚持想另一件事情必须被完成。
4安全感降低和判断能力受损患者可能表现为尝试着从轮椅里站起来，但却没有锁上闸或没有挪开轮椅的脚踏板；或穿越马路时不注意交通信号灯等。
5反应迟钝表现为不同程度的对外界环境信息的反应障碍，包括视觉、听觉、感觉和知觉等方面。
6执行功能困难和抽象思维能力障碍执行功能包括计划能力，确立目标，理解动作的结果和修改个人行为与环境相协调。抽象思维能力是用概念、判断、推理的形式，来反映事物的思维能力。许多脑损伤患者存在思维混乱，他们只能在文字水平上去解决问题。例如，一个执行抽象思维能力功能损害的患者，只能够一步步地按照所提供的东西准备一顿饭，如果调节做饭的温度的指示不明确，患者可能把饭做糊，因为他无法预见锅一直放在炉子上的后果。
7概括归纳将新学的东西加以归纳是学习新任务，并将其转化为完成所需的动作能力。执行能力、抽象思维和短时记忆，对概括新学知识是非常重要的。概括新知识能力的损害，是阻碍患者获得社会生活独立能力的一个重要障碍。
(五)性格、情绪、行为障碍
1性格障碍在脑外伤患者的恢复期较为常见，其发生与脑外伤有着直接的关系。患者可表现为焦虑、抑郁、易怒、易冲动。
2情绪障碍多由脑损害直接导致。常表现为沮丧、情绪不稳、焦虑、感情淡漠、呆傻、神经过敏等。
3行为障碍可能由于额叶前部调节行为的控制中枢受损所致。患者常出现躁动不安、易激惹和易冲动，甚至有攻击性行为等异常行为。
五、作业治疗评定
(一)评定内容
1运动方面反射、姿势控制与平衡、肌张力、关节活动度、耐力，粗大与精细的运动功能。
2感觉方面感觉登记(意识和识别)与处理能力。
3感知觉方面感知能力，特别是视、听觉的感知能力。
4认知方面觉醒与警觉、注意力、定向力(时间、地点、人物)、记忆与理解、推理与解决问题、判断与决策、学习与模仿能力。
5社交技巧与ADL、工作、娱乐能力
(二)常用工具
MMSE、LOTCA成套测验、Loewenstein认知功能评定表、RANCHOS LOS AMIGOS量表、GOS量表、 Rivermead行为记忆测试等。详见临床作业疗法学第二章第2节。......（后略) ......
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