短暂性脑缺血发作的临床研究进展 .doc
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参见附件(43kb)。
短暂性脑缺血发作的临床研究进展
吉林大学附属中日联谊医院 作者：宋炳慧
短暂性脑缺血发作(TIA)是指历时短暂并经常反复发作的脑局部供血障碍.导致供血区局限性神经功能缺失症状，是脑血管的可逆性神经功能缺损，症状于24 h之内完全消失。这是传统的定义。随着人们临床经验的积累及影像学方面的进展，人们又重新认识了TIA，现就近几年TIA的研究进展情况作一综述。
1 TIA的新概念
多数专家认为，当症状恢复且无残留体征时则为短暂性发作，当存在残留症状及神经功能缺损时则为永久性的损伤。一般情况下短暂性症状仅持续数分钟，很少超过1 h。当超过1 h，常常残留永久性神经功能缺损。脑影像学常表现有脑梗死。故目前公认的是Albers等在新英格兰医学杂志上发表的TIA的定义，即TIA是由于局灶性脑或视网膜缺血所致的短暂的神经功能障碍，典型的临床症状持续时间一般在1 h之内，且没有急性梗死的证据。若临床症状持续存在，并有与神经功能缺损相符的特征性影像学表现，则应诊断为脑梗死。
2 TIA的分型或分类
近年来，就TIA伴有梗死病灶这一现象不少学者提出了自己的观点。Ay等将TIA命名为伴有梗死的一过性症状(transient symptoms
associated with infarction，TSI)后，Ay等又将TIA分为TSI和无梗死的TIA，TSI更易发生中风。Kidwell等从临床和时间的角度提出了"急性脑血管综合征(acute ischeiniccerebrovascular syndrome，AICS)的概念，将临床特点、支持的实验室和影像学证据结合到诊断中，增加了诊断的可靠性，AICS分为4型:
(1)明确的(dcfinite)AICS:急性发作的任何程度的符合局灶性脑缺血的神经功能缺损，并有影像学或实验室证实的急性血管缺血的病理证据。
(2)疑似的(probable)AICS:急性发作的任何程度的符合局灶性脑缺血的神经功能缺损，没有影像学或实验室证实的急性血管缺血的病理证据，但影像学、实验室和临床又不支持非缺血的病因，同时还排除了其他病因。
(3)可能的(possible)AICS:急性发作的任何程度和时限的符合局灶性脑缺血的神经功能缺损，没有影像学或实验室证实的急性血管缺血的病理证据其他可能的病因也不能除外，症状也可能是非局灶性的或定位困难。
(4)排除的(not)AICS:急性发作神经功能缺损影像学或实验室证实为非缺血性病理。
3 TIA的影像学方面的研究进展
磁共振弥散加权成像(DWI)和灌注加权成像(PWI)对TIA的诊断较传统的CT和磁共振成像(MRI)更敏感、更具特异性，DWI可发现症状后10~15
min出现的细胞水肿。关于TIA患者DWI阳性的相关因素目前意见还不一致。Kidwell等研究证明TIA持续时间越长，DWI阳性率越高。但Ay等却认为TIA的持续时间与DWI的阳性率并无关联，发作并持续10 min的患者出现了DWI异常，而一些DWI阴性的患者症状超过了12 h。Inatomi等研究证实以下因素可以预测DWI阳性的TIA:功能缺损持续超过30 min，局灶的皮质体征及选择性的卒中危险因素(脑血管病史、糖尿病史及房颤史)。Lamy等认为TIA发作持续时间长≥60 min、失语、运动障碍与DWI病灶相关。超过半数(持续时间>60 min)的TIA患者有DWI病灶。
DWI异常不一定有脑梗死。Kidwell等研究发现，约有1/4的TIA患者有确实的脑梗死，也有1/4的患者早期表现为DWI异常，后期无确定的脑梗死的证据，这提示DWI异常可能是可逆的。但新的观点如Inatomi等认为，所有超急性期DWI异常的病灶在亚急性期仍持续存在，这提示所有超急性期DWI的异常都是不可逆的病灶，已存在梗死。弥散MRI对判断TIA的预后也有重要价值。Purroy等研究认为，症状持续超过1
h、超声发现颅内外血管中度到重度狭窄是中短期内发生新的缺血性脑血管事件的高危因素。Coutts等也证实TIA患者急性期出现DWI异常和磁共振血管造影发现血管阻塞，预示着未来发生卒中的危险增加。
4 TIA的病因
主要包括心源性血栓、颅证实距离症状出现的时间越近检测到MES的数目和几率越高。Brobeck等提出内膜-中膜厚度与颈动脉斑块回声与TIA的风险相关。动脉硬化程度对TIA风险预测价值有限。
5 影响预后的因素
发生卒中的预测因素包括:年龄超过60岁，糖尿病史，TIA持续时间超过10 min，肢体无力和语言困难。可能再发TIA的因素包括:年龄超过60岁，肢体麻木，TIA持续时间小于10 min，既往有TIA多次发作史，DWI异常的患者持续时间越长预示着更大的卒中危险。Landi等研究发现，影响TIA预后的高危因素包括:颈动脉狭窄大于70%，同侧粥样斑块伴溃疡，高危险的心源性栓子，表现为半球症状的TIA，年龄大于65岁，男性，距上次TIA小于24 h。Brown等指出，首次TIA或卒中后短期内再发卒中的危险比心血管事件的危险要高。Rothwell等最近提出了6点"ABCD"评分法来判断TIA患者的预后，具体包括:年龄大于60岁=1血压:收缩压>140 mm Hg或舒张压>90 mmHg=1临床特点:单侧无力=2，语言障碍不伴无力=1，其他症状=0症状持续时间:>60 min=2，10~59 min=1，<10 min=0。研究发现，评分大于等于5的患者中，早期再发卒中的危险为27.0% ，而评分小于5的患者中，7 d内卒中的发生率仅为0.4%。<4分者仍可能发生TIA，甚至出现梗死灶。TIA被公认为缺血性卒中最重要的危险因素，哈佛大学的研究结果显示，50%的缺血性卒中患者有TIA史。近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报。约1/3的TIA患者将发展为脑梗死。国内报道，在初次TIA发作后1个月约21%发生脑梗死，对短期内将要发展成脑梗死的TIA患者，应引起临床医师关注，积极治疗这类TIA患者至关重要。TIA的主要原因为血流动力学障碍即脑动脉严第5期闵汇刚，等.短暂性脑缺血发作进展至脑梗死的相关因素分析重狭窄并血压波动，其次为微栓子因素或少见的红细胞增多等血液因素。TIA反复发作可能反映了血流动力学障碍持续存在而未得到纠正或产生微栓子的病灶活动性较强。TIA持续时间长短及发作时神经功能缺损程度则可能反映栓子的大小、血流动力学障碍的严重程度以及侧枝循环的情况。当TIA发作次数越多、单次持续时间越长，发生脑梗死的危险性相应增加。动脉粥样硬化是缺血性卒中的重要危险因素，因种族差异，亚洲人动脉粥样硬化好发于颅内动脉而欧美人好发于颅外动脉，62%的TIA患者存在颈部或颅内血管狭窄，而颅内血管狭窄最为常见。高血压是脑梗死的独立危险因素。糖尿病极易引起脑部微小动脉疾病及腔隙性脑梗死，是大动脉粥样硬化的危险因素，也是公认脑梗死的重要危险因素。脂蛋白(a)具有强烈的致动脉粥样硬化和使血栓形成作用，其水平的高低可反映动脉狭窄程度，脂蛋白(a)中的载脂蛋白A与纤溶酶原有高度同源性 ......
短暂性脑缺血发作的临床研究进展
吉林大学附属中日联谊医院 作者：宋炳慧
短暂性脑缺血发作(TIA)是指历时短暂并经常反复发作的脑局部供血障碍.导致供血区局限性神经功能缺失症状，是脑血管的可逆性神经功能缺损，症状于24 h之内完全消失。这是传统的定义。随着人们临床经验的积累及影像学方面的进展，人们又重新认识了TIA，现就近几年TIA的研究进展情况作一综述。
1 TIA的新概念
多数专家认为，当症状恢复且无残留体征时则为短暂性发作，当存在残留症状及神经功能缺损时则为永久性的损伤。一般情况下短暂性症状仅持续数分钟，很少超过1 h。当超过1 h，常常残留永久性神经功能缺损。脑影像学常表现有脑梗死。故目前公认的是Albers等在新英格兰医学杂志上发表的TIA的定义，即TIA是由于局灶性脑或视网膜缺血所致的短暂的神经功能障碍，典型的临床症状持续时间一般在1 h之内，且没有急性梗死的证据。若临床症状持续存在，并有与神经功能缺损相符的特征性影像学表现，则应诊断为脑梗死。
2 TIA的分型或分类
近年来，就TIA伴有梗死病灶这一现象不少学者提出了自己的观点。Ay等将TIA命名为伴有梗死的一过性症状(transient symptoms
associated with infarction，TSI)后，Ay等又将TIA分为TSI和无梗死的TIA，TSI更易发生中风。Kidwell等从临床和时间的角度提出了"急性脑血管综合征(acute ischeiniccerebrovascular syndrome，AICS)的概念，将临床特点、支持的实验室和影像学证据结合到诊断中，增加了诊断的可靠性，AICS分为4型:
(1)明确的(dcfinite)AICS:急性发作的任何程度的符合局灶性脑缺血的神经功能缺损，并有影像学或实验室证实的急性血管缺血的病理证据。
(2)疑似的(probable)AICS:急性发作的任何程度的符合局灶性脑缺血的神经功能缺损，没有影像学或实验室证实的急性血管缺血的病理证据，但影像学、实验室和临床又不支持非缺血的病因，同时还排除了其他病因。
(3)可能的(possible)AICS:急性发作的任何程度和时限的符合局灶性脑缺血的神经功能缺损，没有影像学或实验室证实的急性血管缺血的病理证据其他可能的病因也不能除外，症状也可能是非局灶性的或定位困难。
(4)排除的(not)AICS:急性发作神经功能缺损影像学或实验室证实为非缺血性病理。
3 TIA的影像学方面的研究进展
磁共振弥散加权成像(DWI)和灌注加权成像(PWI)对TIA的诊断较传统的CT和磁共振成像(MRI)更敏感、更具特异性，DWI可发现症状后10~15
min出现的细胞水肿。关于TIA患者DWI阳性的相关因素目前意见还不一致。Kidwell等研究证明TIA持续时间越长，DWI阳性率越高。但Ay等却认为TIA的持续时间与DWI的阳性率并无关联，发作并持续10 min的患者出现了DWI异常，而一些DWI阴性的患者症状超过了12 h。Inatomi等研究证实以下因素可以预测DWI阳性的TIA:功能缺损持续超过30 min，局灶的皮质体征及选择性的卒中危险因素(脑血管病史、糖尿病史及房颤史)。Lamy等认为TIA发作持续时间长≥60 min、失语、运动障碍与DWI病灶相关。超过半数(持续时间>60 min)的TIA患者有DWI病灶。
DWI异常不一定有脑梗死。Kidwell等研究发现，约有1/4的TIA患者有确实的脑梗死，也有1/4的患者早期表现为DWI异常，后期无确定的脑梗死的证据，这提示DWI异常可能是可逆的。但新的观点如Inatomi等认为，所有超急性期DWI异常的病灶在亚急性期仍持续存在，这提示所有超急性期DWI的异常都是不可逆的病灶，已存在梗死。弥散MRI对判断TIA的预后也有重要价值。Purroy等研究认为，症状持续超过1
h、超声发现颅内外血管中度到重度狭窄是中短期内发生新的缺血性脑血管事件的高危因素。Coutts等也证实TIA患者急性期出现DWI异常和磁共振血管造影发现血管阻塞，预示着未来发生卒中的危险增加。
4 TIA的病因
主要包括心源性血栓、颅证实距离症状出现的时间越近检测到MES的数目和几率越高。Brobeck等提出内膜-中膜厚度与颈动脉斑块回声与TIA的风险相关。动脉硬化程度对TIA风险预测价值有限。
5 影响预后的因素
发生卒中的预测因素包括:年龄超过60岁，糖尿病史，TIA持续时间超过10 min，肢体无力和语言困难。可能再发TIA的因素包括:年龄超过60岁，肢体麻木，TIA持续时间小于10 min，既往有TIA多次发作史，DWI异常的患者持续时间越长预示着更大的卒中危险。Landi等研究发现，影响TIA预后的高危因素包括:颈动脉狭窄大于70%，同侧粥样斑块伴溃疡，高危险的心源性栓子，表现为半球症状的TIA，年龄大于65岁，男性，距上次TIA小于24 h。Brown等指出，首次TIA或卒中后短期内再发卒中的危险比心血管事件的危险要高。Rothwell等最近提出了6点"ABCD"评分法来判断TIA患者的预后，具体包括:年龄大于60岁=1血压:收缩压>140 mm Hg或舒张压>90 mmHg=1临床特点:单侧无力=2，语言障碍不伴无力=1，其他症状=0症状持续时间:>60 min=2，10~59 min=1，<10 min=0。研究发现，评分大于等于5的患者中，早期再发卒中的危险为27.0% ，而评分小于5的患者中，7 d内卒中的发生率仅为0.4%。<4分者仍可能发生TIA，甚至出现梗死灶。TIA被公认为缺血性卒中最重要的危险因素，哈佛大学的研究结果显示，50%的缺血性卒中患者有TIA史。近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报。约1/3的TIA患者将发展为脑梗死。国内报道，在初次TIA发作后1个月约21%发生脑梗死，对短期内将要发展成脑梗死的TIA患者，应引起临床医师关注，积极治疗这类TIA患者至关重要。TIA的主要原因为血流动力学障碍即脑动脉严第5期闵汇刚，等.短暂性脑缺血发作进展至脑梗死的相关因素分析重狭窄并血压波动，其次为微栓子因素或少见的红细胞增多等血液因素。TIA反复发作可能反映了血流动力学障碍持续存在而未得到纠正或产生微栓子的病灶活动性较强。TIA持续时间长短及发作时神经功能缺损程度则可能反映栓子的大小、血流动力学障碍的严重程度以及侧枝循环的情况。当TIA发作次数越多、单次持续时间越长，发生脑梗死的危险性相应增加。动脉粥样硬化是缺血性卒中的重要危险因素，因种族差异，亚洲人动脉粥样硬化好发于颅内动脉而欧美人好发于颅外动脉，62%的TIA患者存在颈部或颅内血管狭窄，而颅内血管狭窄最为常见。高血压是脑梗死的独立危险因素。糖尿病极易引起脑部微小动脉疾病及腔隙性脑梗死，是大动脉粥样硬化的危险因素，也是公认脑梗死的重要危险因素。脂蛋白(a)具有强烈的致动脉粥样硬化和使血栓形成作用，其水平的高低可反映动脉狭窄程度，脂蛋白(a)中的载脂蛋白A与纤溶酶原有高度同源性 ......
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