外科学~外科营养.ppt
http://www.100md.com
参见附件(78kb)。
外科营养
外科病人的代谢变化
* 一、饥饿时的代谢变化
* 维持与生命有密切关联的代谢
* 1、 尿氮的排出逐渐下降
* 2、 血糖很快轻度下降
* 3、 血浆脂肪酸、丙酮酸逐渐增多
* 4、 尿氨排出逐渐增加
* 5、 尿钠、尿钾的排出增加
* 调节：神经-内分泌系统
* 1、 脂肪动员，经肝代谢产生大量酮体
* 2、 肌蛋白分解减少
二、手术创伤对机体代谢的影响
* 促分解代谢激素增多：
* 儿茶酚氨、糖皮质激素、促生长激素、胰高血糖素
* 糖原分解和异生增加，出现高血糖
* 胰岛素抵抗，葡萄糖利用障碍(儿茶酚氨直接抑制胰岛β细胞)
* 蛋白分解加剧，释放氨基酸
* 机体大量消耗支链氨基酸(BCAA),血中BCAA减少，苯丙氨酸与丙氨酸增加，尿中尿素氮排出增加，出现负氮平衡。
第二节、营养状态的评定与监测
一、临床指标
* 1、 身高与体重
* 2、 机体脂肪储存
* 测肱三头肌皮肤皱褶厚度
* 3、 机体肌肉储存
* 测上臂肌肉的周经
二、实验室监测
* 1、 内脏蛋白质
* 清蛋白：半衰期21天，不能迅速显示总体蛋白质消耗情况
* 转铁蛋白：半衰期8天，敏感，但影响因素多。
* 纤维连接蛋白
* 2、 免疫
* 周围血总淋巴细胞计数
3、 氮平衡测定
* 氮排出量＝尿中尿素氮+4 g →(皮肤0.5g，粪便1-1.5g，尿中未测定蛋白产物2g)
* 6.25g蛋白结合1g氮
* 4、 尿3-甲基组氨酸
* 是肌源纤维的分解产物，不再参与蛋白质的合成而经尿排出，可作为营养监测和应激程度的指标
第三节、营养物质的需要量
* 日需要量：25-30Kcal/kg
* 蛋白质：1.0-1.5g/kg
* 热氮比：125-10Kcal：1g
* 应激状态下，供给过多热量，特别是使用高渗糖作为热源，会产生有害的结果，应增加氮量，减少热量，降低热氮比
* 原则是：
* 1、 支持底物：碳水化合物，脂肪，氨基酸
* 2、 减少葡萄糖负荷
* 1、 40%非蛋白热量由脂肪乳供给
* 2、 每日蛋白2-3g/kg
* 3、 非蛋白热量与氮比<100kcal：1g
第四节、营养支持底方法
* 分肠外、肠内
* 肠内营养为优先选择
* 肠内营养不足，可用肠外营养加强
* 肠外营养可短期内改善营养状况
一、肠外营养
1、 氮源：
* 复方氨基酸：营养价值在于供给机体合成蛋白质及其他生物活性物质底氮源，不是作为供给机体能量之用。
* 以营养为目的的AA，应含血液中多种氨基酸，相互比例适当，称平衡型AA，含BCAA达23%。
* 手术应激状态下应选择含BCAA较高的AA。
* 1) 补充外源性BCAA，减少肌肉的分解
* 2) 促进肝与器官蛋白质的合成
* BCAA能在肝外组织中代谢，供给能量，不增加肝负担，肝功能不全的患者，应增加BCAA的比例。
2、氮源的选择
1) 葡萄糖 100-150g/day，其代谢依赖于胰岛素
* 严重应激状态下，体内存在胰岛素抵抗，即使供给外源性胰岛素，糖的利用度仍差，需要严密监测血糖，并供给适当比例的胰岛素。
* 对高代谢，器官衰竭者，葡萄糖的输注速度<4mg/kg.min
*
* 2) 脂肪：脂肪乳剂
* 1g脂肪提供9kcal
* 提供必需AA和甘油三脂
* 脂溶性维生素的载体
* 无利尿作用
* 提供总能量的30-50%为合适，2g/kg.day
二、肠内营养(EN)
* 1、 优点：
* 符合生理过程
* 易吸收利用
* 改善、维持肠粘膜细胞完整
* 维护肠粘膜屏障
* 减少肠道细菌移位及肠源性感染
* 易管理，费用低。
*
* 2、 选择 elemental diet
* 3、途径 鼻、胃、空肠造口。
第五节、营养支持并发症的预防
* 一、Complication in TPN
* 1、 导管并发症
* 插管过程
* 导管败血症
*
* 2、 代谢并发症
* 糖代谢紊乱，高糖高渗，非酮性昏迷，细胞内脱水
* 原因：
* 总糖量多，或者单位时间输糖多
* 糖尿病病人
* 糖异生增加，有胰岛素抵抗
* 应用肾上腺皮质激素，促进糖异生
* 肝功能差，糖利用受限
* 3、 肝损害，淤胆
* 机制不清
二、EN并发症
* 1、误吸
* 2、腹泻，常见
* 3、水电解质失调
* 4、 血糖紊乱
* 低血糖：突然停止要素饮食
* 高血糖：老年，胰腺疾病
Multiple organ dysfunction syndromes
概念
* 1973年，Tilney首先提出"序贯性系统功能衰竭"，命名MOF。90年代改为MODS。强调动态发展过程。
* *严重感染、创伤和休克等急危重情况下，导致多器官或系统同时或一个接一个地发生功能障碍或衰竭，这种序贯性渐进地临床过程称为MODS。
发病基础
1、 组织严重损伤或失血、失液
* 2、 严重感染
* 3、 休克
* 4、 心肺复苏后
* 5、 出血坏死性胰腺炎
* 6、 输血、输液、药物或呼吸机应用失误
* 7、原有冠心病、肝硬化、慢性肾病等。
机制：不完全清楚
*
* 1、 SIRS失形成MODS主要原因
* 严重损害→剧烈防御自身稳定/自身损害→失调→MODS。
* 2、肠道屏障障碍→肠源性感染→诱发炎症介质→MODS。
分型
*
* 1、 一期速发型：指原发急症发病24h以后有2个或多个器官系统同时发生功能障碍。
* 2、 二期迟发型：先发生一个重要系统或器官地功能障碍，经过一段近似稳定地维持时间，继而发生更多地器官系统功能障碍，多因继发感染而形成。
临床表现及诊断标准：强调早期及时诊断 ......
外科营养
外科病人的代谢变化
* 一、饥饿时的代谢变化
* 维持与生命有密切关联的代谢
* 1、 尿氮的排出逐渐下降
* 2、 血糖很快轻度下降
* 3、 血浆脂肪酸、丙酮酸逐渐增多
* 4、 尿氨排出逐渐增加
* 5、 尿钠、尿钾的排出增加
* 调节：神经-内分泌系统
* 1、 脂肪动员，经肝代谢产生大量酮体
* 2、 肌蛋白分解减少
二、手术创伤对机体代谢的影响
* 促分解代谢激素增多：
* 儿茶酚氨、糖皮质激素、促生长激素、胰高血糖素
* 糖原分解和异生增加，出现高血糖
* 胰岛素抵抗，葡萄糖利用障碍(儿茶酚氨直接抑制胰岛β细胞)
* 蛋白分解加剧，释放氨基酸
* 机体大量消耗支链氨基酸(BCAA),血中BCAA减少，苯丙氨酸与丙氨酸增加，尿中尿素氮排出增加，出现负氮平衡。
第二节、营养状态的评定与监测
一、临床指标
* 1、 身高与体重
* 2、 机体脂肪储存
* 测肱三头肌皮肤皱褶厚度
* 3、 机体肌肉储存
* 测上臂肌肉的周经
二、实验室监测
* 1、 内脏蛋白质
* 清蛋白：半衰期21天，不能迅速显示总体蛋白质消耗情况
* 转铁蛋白：半衰期8天，敏感，但影响因素多。
* 纤维连接蛋白
* 2、 免疫
* 周围血总淋巴细胞计数
3、 氮平衡测定
* 氮排出量＝尿中尿素氮+4 g →(皮肤0.5g，粪便1-1.5g，尿中未测定蛋白产物2g)
* 6.25g蛋白结合1g氮
* 4、 尿3-甲基组氨酸
* 是肌源纤维的分解产物，不再参与蛋白质的合成而经尿排出，可作为营养监测和应激程度的指标
第三节、营养物质的需要量
* 日需要量：25-30Kcal/kg
* 蛋白质：1.0-1.5g/kg
* 热氮比：125-10Kcal：1g
* 应激状态下，供给过多热量，特别是使用高渗糖作为热源，会产生有害的结果，应增加氮量，减少热量，降低热氮比
* 原则是：
* 1、 支持底物：碳水化合物，脂肪，氨基酸
* 2、 减少葡萄糖负荷
* 1、 40%非蛋白热量由脂肪乳供给
* 2、 每日蛋白2-3g/kg
* 3、 非蛋白热量与氮比<100kcal：1g
第四节、营养支持底方法
* 分肠外、肠内
* 肠内营养为优先选择
* 肠内营养不足，可用肠外营养加强
* 肠外营养可短期内改善营养状况
一、肠外营养
1、 氮源：
* 复方氨基酸：营养价值在于供给机体合成蛋白质及其他生物活性物质底氮源，不是作为供给机体能量之用。
* 以营养为目的的AA，应含血液中多种氨基酸，相互比例适当，称平衡型AA，含BCAA达23%。
* 手术应激状态下应选择含BCAA较高的AA。
* 1) 补充外源性BCAA，减少肌肉的分解
* 2) 促进肝与器官蛋白质的合成
* BCAA能在肝外组织中代谢，供给能量，不增加肝负担，肝功能不全的患者，应增加BCAA的比例。
2、氮源的选择
1) 葡萄糖 100-150g/day，其代谢依赖于胰岛素
* 严重应激状态下，体内存在胰岛素抵抗，即使供给外源性胰岛素，糖的利用度仍差，需要严密监测血糖，并供给适当比例的胰岛素。
* 对高代谢，器官衰竭者，葡萄糖的输注速度<4mg/kg.min
*
* 2) 脂肪：脂肪乳剂
* 1g脂肪提供9kcal
* 提供必需AA和甘油三脂
* 脂溶性维生素的载体
* 无利尿作用
* 提供总能量的30-50%为合适，2g/kg.day
二、肠内营养(EN)
* 1、 优点：
* 符合生理过程
* 易吸收利用
* 改善、维持肠粘膜细胞完整
* 维护肠粘膜屏障
* 减少肠道细菌移位及肠源性感染
* 易管理，费用低。
*
* 2、 选择 elemental diet
* 3、途径 鼻、胃、空肠造口。
第五节、营养支持并发症的预防
* 一、Complication in TPN
* 1、 导管并发症
* 插管过程
* 导管败血症
*
* 2、 代谢并发症
* 糖代谢紊乱，高糖高渗，非酮性昏迷，细胞内脱水
* 原因：
* 总糖量多，或者单位时间输糖多
* 糖尿病病人
* 糖异生增加，有胰岛素抵抗
* 应用肾上腺皮质激素，促进糖异生
* 肝功能差，糖利用受限
* 3、 肝损害，淤胆
* 机制不清
二、EN并发症
* 1、误吸
* 2、腹泻，常见
* 3、水电解质失调
* 4、 血糖紊乱
* 低血糖：突然停止要素饮食
* 高血糖：老年，胰腺疾病
Multiple organ dysfunction syndromes
概念
* 1973年，Tilney首先提出"序贯性系统功能衰竭"，命名MOF。90年代改为MODS。强调动态发展过程。
* *严重感染、创伤和休克等急危重情况下，导致多器官或系统同时或一个接一个地发生功能障碍或衰竭，这种序贯性渐进地临床过程称为MODS。
发病基础
1、 组织严重损伤或失血、失液
* 2、 严重感染
* 3、 休克
* 4、 心肺复苏后
* 5、 出血坏死性胰腺炎
* 6、 输血、输液、药物或呼吸机应用失误
* 7、原有冠心病、肝硬化、慢性肾病等。
机制：不完全清楚
*
* 1、 SIRS失形成MODS主要原因
* 严重损害→剧烈防御自身稳定/自身损害→失调→MODS。
* 2、肠道屏障障碍→肠源性感染→诱发炎症介质→MODS。
分型
*
* 1、 一期速发型：指原发急症发病24h以后有2个或多个器官系统同时发生功能障碍。
* 2、 二期迟发型：先发生一个重要系统或器官地功能障碍，经过一段近似稳定地维持时间，继而发生更多地器官系统功能障碍，多因继发感染而形成。
临床表现及诊断标准：强调早期及时诊断 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PPT附件(78kb)。