骨与关节感染 骨与关节结核抗结核药物的使用 .doc
http://www.100md.com
参见附件(87KB)。
骨与关节感染
骨、关节和关节的软组织均可能发生感染，这些感染包括骨髓炎和化脓性关节炎、结核等。
第一节 骨髓炎
骨髓炎是指细菌感染骨髓 ，骨皮质和骨膜而引起的炎症，临床多见的是化脓性细菌感染，即化脓性骨髓炎。骨髓炎按病情的发展可分为急性和慢性骨髓炎。
急性血源性骨髓炎常发生于儿童长管状骨干骺端，常见的致病菌是金黄色葡萄球菌。其次为乙型链球菌和白色葡萄球菌，偶有大肠杆菌，绿脓杆菌，肺炎双球菌感染。儿童长管状骨生长活跃，干骺端毛细血管丰富，血流缓慢，血中细菌容易沉积于此。有时因外伤使干骺端血管网破裂出血，局部抵抗历程低下，易致感染，因身体其他部位活动性感染病灶的细菌进入血循环，引起菌血症并传播到骨内，在干骼端生长繁殖，形成感染灶。当骨内的感染灶形成后，其发展后果取决于病人的抗病能力，细菌的毒力和治疗的措施。身体抵抗力强，细菌毒力低，治疗及时，病变可能痊愈或形成局限性脓肿，身体抵抗力弱，细菌毒力强，治疗不及时则病灶迅速扩大而形成弥漫性骨髓炎。此时病灶的脓液首先在骨髓腔内蔓延，再到骨膜下形成骨膜下脓肿，脓肿穿破骨膜进入软组织，形成软组织脓肿，然后可穿透皮肤流出体外，形成窦道。此后急性症状逐渐消退，临床上转入慢性骨髓炎阶段。
一、急性血源性骨髓炎
概述
急性血源性骨髓炎的发病率近年来明显下降，从发病就呈现亚急性症状的患者有增加的趋势。本病发病形式：1)血源性感染；2)邻近化脓病灶波及；3)开放骨折细菌侵入骨引起直接感染。本病好发于幼儿、小儿，我国的病例有1/3发生于成年。小儿发病男女接近，但总的来说， 男性较高。
好发部位
从解剖学上看，小儿长骨干、短管状骨几乎均发生在干骺部，成人则发生在骨干部的较多。从上、下肢看，下肢占绝大多数，下肢发病是上肢的2～6倍。尤其是好发在膝上下。
病因
本病的致病菌绝大多数为金黄色葡萄球菌。急性血源性骨髓炎是化脓菌由某一部位的病灶进入血流而引起，常见的病灶多位于体表，如疖、痈、毛囊炎、以及扁桃体炎、中耳炎、上呼吸道感染等。但亦有查不出原发病灶的。无论有无原发病灶，血流中有细菌，是造成骨髓炎的先决条件，但还必须具备有诱发的条件，才能造成骨感染。其条件如下：
(一)机体抵抗力； 骨髓炎的发病决定于人体抵抗力的强弱， 所以在临床上常看到有些患者很严重，有的就很轻。 影响抵抗力的因素很多， 如久病初愈、 体弱、 营养不良、过度疲劳、着凉等因素。
(二)局部抵抗力； 创伤不是引起骨髓炎的直接原因， 但与发病可能有间接关系，在临床上病人常主诉有创伤史，可能由于损伤使局部抵抗力降低，有利于细菌繁殖。
(三)细菌的毒力：毒力大者发病重；细菌数少，毒力小者则发病轻。
病理
基本病理变化是骨组织急性化脓性炎症，引起骨质破坏、吸收、死骨形成；同进出现的修复反应是骨膜新生骨的形成。在早期以骨质破坏为主，晚期以修复性新生骨增生为主。急性血源性骨髓炎大多发生在长管状骨的干骺端，因是终末动脉，血流较慢，细菌栓子容易停留。细菌的繁殖和局部骨组织的变态反应引起一系列炎性病变，结果使骨组织坏死，形成一个小的骨脓肿。如细菌的毒力小，或者是机体的抵抗力强，则骨脓肿可限局化，形成限局性骨脓肿。但一般病灶继续扩大，侵及更多的骨组织，甚至波及整个骨干。可有以下几种形式：
(一)脓肿形成：骨脓肿向外发展，突破干骺端的密质骨，达骨膜下形成骨膜下脓肿，骨膜下脓肿逐渐增大而压力增高时，感染即经由骨小管系统侵入髓腔，也可穿破骨膜向软组织扩散。骨感染向髓腔的方向蔓延，脓肿直接进入髓腔， 髓腔内脓液压力增高时又经骨小管系统向外蔓延到骨膜下，形成骨膜下脓肿。
(二)骨壳形成：感染蔓延到骨膜下，形成脓肿， 同时被剥离的骨膜、 由于反应形成新生骨，并逐渐增后，即形成骨壳。由子感染继续存在，骨壳本身亦遭破坏，故骨壳是不规则的，常有许多穿孔，称骨瘘孔。
(三)骨坏死，死骨形成：当骨膜被脓肿剥离骨面时，该部骨皮层即失去来自骨膜的血液供应而发生骨坏死，当骨的营养血管同时因感染而栓塞时，坏死更为广泛。凡与周围组织未脱离者为骨坏死，如炎症被控制，侧支循环建立后有可能再生，如与周围组织游离者为死骨，大小不等，大的甚至包括整个骨干。
(四)修复：修复和炎症的控制，是由于肉芽组织的作用， 将坏死骨包围，、死骨游离，小的可吸收或被排出；大的多需手术摘除。形成的骨壳是维持骨干连续的唯一保证，因此取出大块死骨时，应该在骨壳形成后。婴儿修复快， 死骨少，骨壳多， 塑型好；成人修复慢，易形成窦道，且可引起混合感染，持续多年不愈，有时因长期溃破甚至发生癌变。
临床上一般在发病后4星期内，死骨来形成前为急性期；以后为慢性期。
临床表现
发病突然，因感染程度不同而有不同的表现。一般有中毒症状如发冷、寒战、体温急剧上升，高达39～40°c， 脉搏加速，全身虚弱，白细胞计数增高，可高达30,000以上，血沉率快，血细菌培养常为阳性。患肢剧痛，肿胀，不敢活动。严重者可发生中毒性休克，甚至有死亡者。
根据病理变化的不同时间，临床表现有所区别，可分为3期；
(一)骨膜下脓肿前期：发病后2～3日以内，骨髓腔内只有炎性充血，肿胀，或有极少量的脓血，未形成骨膜下脓肿，除全身感染症状外，患肢局部肿胀和压痛局限于病灶区，如在此期间确诊和及时治疗，预后甚佳。
(二)骨膜下脓肿期：发病3-4日，骨髓腔脓液增多，压力较大，可将骨膜掀起，形成骨膜下脓肿。临床上表现肢体节段性肿胀，并有明显压痛，如在此期能得到及时而有效的处理，其预后仍较佳。
(三)骨膜破裂期，发病后7～12日，骨膜下脓肿由于积脓更多，张力更大而破裂。脓液流到周围软组织内，此时由于骨膜下减压而疼痛反减轻。局部压痛加剧，整个肢体肿胀，皮肤红、热，可有波动。在这期间虽经切开引流， 仍难免形成慢性骨髓炎的可能。
临床表现因年龄而不同。成人症状不典型，较轻，病程缓慢，容易误诊。儿童症状则较重。与之相反，婴幼儿全身症状大多较轻，易被忽视。
诊断和鉴别诊断
有些急性血源性骨髓炎病人主诉有损伤史，而x线摄片又无骨折，常误诊为一般软组织损伤，严重影响预后，所以要常想到这种可能性。 如有感染病灶(疖、痈等)，损伤史，高热，局部疼痛和压痛明显， 患肢不敢活动， 白细胞计数增高，血沉率增快者，应考虑有急性血源性骨髓炎的可能。因为治疗效果与发病后开始治疗的时间有密切的关系，所以要强调早期诊断。
局部穿刺对早期诊断具有重要价值，如有上述表现，可以在肿胀及压痛最明显处，以较粗的穿刺针进行软组织穿刺，作涂片和培养，其结果大部分是可靠的。
x线检查在早期常无骨质改变，一般在发病后2周才开始显示病变。但早期摄片可作为对照；早期是无骨质改变的x线征，并不能排除骨髓炎。应该以临床表现为根据，否则。会延误诊断和治疗。2-3周以后， x线表现骨质疏松， 一般在干骺端处有一模糊区和明显的骨膜反应，并可见到肿胀的软组织阴影，数周以后出现骨破坏现象，周围骨萎缩，死骨和骨壳形成，以后出现硬化的死骨阴影。
早期诊断依据：
1.起病急骤，全身中毒症状明显。
2.干骺端持续性剧烈疼痛和深压痛。
3.白细胞、中性粒细胞计数增多。
4.局部分层穿刺检查阳性。
早期应与下列疾病相鉴别：
(一)急性风湿热：患者多有慢性病容，心悸，杂音， 合饼游走性关节肿胀、疼痛和活动受限，白细胞计数增高以单核为主，总数少于骨髓炎。
(二)蜂窝织炎；肿胀及压痛虽较广泛， 但常局限于患区一侧或以该侧最显著。周身症状较骨髓炎为轻。
(三)化脓性关节炎：全身症状与骨髓炎相似，局部肿胀、 压痛多在关节处，肌肉痉挛，患肢轻度屈曲，关节活动明显受限，早期x线可表现关节间隙增宽，关节穿刺往往可明确诊断。
急性期可有败血症，脓毒血症，骨骺分离，病理骨折，化脓性关节炎，转移脓肿至其他部位，如肝、肺脓肿等并发症。
治疗
关键是早期诊断，早期控制感染防止炎症扩散。一旦形成脓肿，应及进切开引流，防止死骨形成，使病变在早期治愈。否则易演变成慢性骨髓炎。
(一)全身支持治疗 包括充分休息与良好护理，注意水、电解质平衡，少量多次输血，预防发生褥疮及口腔感染等，给予易消化的富于蛋白质和维生素的饮食，使用镇痛剂，使患者得到较好的休息。
(二)联合应用抗菌药物 及时采用足量而有效的抗菌药物，开始可选用广谱抗菌素，常用二种以上联合应用，以后再依据细菌培养和药物敏感试验的结果及治疗效果进行调整。抗菌素应继续使用至体温正常、症状消退后2周左右。大多可逐渐控制毒血症，少数可不用手术治疗。如经治疗后体温不退，或已形成脓肿，则药物应用需与手术治疗配合进行。
(三)切开减压引流这是防止病灶扩散和死骨形成的有效措施。如联合应用大量抗生菌治疗不能控制炎症或已形成脓肿，应及早切开引流，以免脓液自行扩散，造成广泛骨质破坏。手术除切开软组织脓肿外，还需要在患骨处钻洞开窗，去除部分骨质，暴露髓腔感染部分，以求充分减压引流。早期可行闭式滴注引流，伤口愈合较快。
(四)局部固定 用适当夹板或石膏托限制活动，抬高患肢，以防止畸形，减少疼痛和避免病理骨折。
二、慢性骨髓炎
急性骨髓炎治疗不彻底，引流不畅，在骨内遗留脓肿或死骨时，即转为慢性骨髓炎。其基本X线征象是以骨质增生硬化为主。
病因
在急性期中，经过及时、积极的治疗，多数病例可获得治愈，但仍有不少病人发生慢性骨髓炎。形成慢性骨髓炎常见的原因如下：
(一)在急性期未能及时和适当治疗，有大量死骨形成。
(二)有死骨或弹片等异物和死腔的存在。
(三)局部广泛疤痕组织及窦道形成，循环不佳，利于细菌生长，而抗菌药物又不能达到。
病理
从急性骨髓炎到慢性骨髓炎，是同一个疾病发展过程的两个阶段，但在时间上没有明确的界限。急性骨髓炎炎症消退后，反应性新生骨形成、死骨分离，病灶区域存留的死骨、死腔和窦道是慢性骨髓炎的基本病理变化。骨质因感染破坏吸收，或死骨排除后，局部形成死腔，脓液和坏死组织积聚于死腔内，而导致慢性感染。如引流通畅，小的死骨排除，窦道可暂时愈合，但死腔不能消灭，脓液不能彻底引流。当病人抵抗力下降时，急性炎症又复发。炎症反复发作，由于分泌物的刺激，使窦道周围软组织产生大量瘢痕，皮肤有色素沉着，局部血运循环差，抵抗力低，愈合就更困难。个别病人因为窦道的长期存在，刺激局部上皮过度增生，最后发展为鳞状上皮细胞癌。
临床表现
临床上进入慢性炎症期时，有局部肿胀，骨质增厚，表面粗糙，有压痛。如有窦道，伤口长期不愈，偶有小块死骨排出。有时伤口暂时愈合，但由于存在感染病灶，炎症扩散，可引起急性发作，有全身发冷发热，局部红肿，经切开引流，或自行穿破，或药物控制后，全身症状消失，局部炎症也逐渐消退，伤口愈合，如此反复发作。全身健康较差时，也易引起发作。
由于炎症反复发作，多处窦道，对肢体功能影响较大，有肌肉萎缩；如发生病理骨折，可有肢体短缩或成角畸形；如发病接近关节，多有关节挛缩或僵硬。
诊断
根据既往病史、体征和X线表现，诊断多无困难。
1.有急性炎症反复发作史、患肢变形畸形、功能障碍、窦道瘘管、少部病人晚期恶变。
2.X线片显示有破坏、死骨、死腔等。X线照片可显示死骨及大量较致密的新骨形成，有时有空腔，如系战伤，可有弹片存在。X线照片显示长骨干骺端有园形稀疏区，脓肿周围骨质致密。
治疗
慢性化脓性骨髓炎的治疗，一般采用手术、药物的综合疗法，即改善全身情况，控制感染与手术处理。由于重病长期卧床，尤其在血源性急性发作后，极需改善全身情况。除用抗菌约物控制感染外，应增进营养，必要时输血，手术引流及其他治疗。
药物应用宜根据细菌培养及药物敏感试验，采用有效的抗菌药物。
如有急性复发，宜先按急性骨髓炎处理，加强支持疗法与抗菌药物的应用，必要时切开引流，使急性炎症得以控制。
无明显死骨，症状只偶然发作，而局部无脓肿或窦道者，宜用药物治疗及热敷理疗，全身休息，一般一、二周后症状可消失，无需手术。
如有死骨、窦道及空洞、异物等，则除药物治疗外，应手术根治。手术应在全身及局部情况好转，死骨分离，包壳已形成，有足够的新骨，可支持肢体重力时进行。手术原则是彻底清除病灶，包括死骨、异物、窦道、感染肉芽组织、疤痕等，术后适当引流，才能完全治愈骨髓炎。骨髓炎手术一般渗血多，要求尽量在止血带下进行，作好输血准备。
(一)病灶清除术 目的在清除病灶，消除死腔，充分引流，以利愈合。即彻底去除窦道、疤痕组织、死骨、异物，乱除死腔中的肉芽组织，切除不健康的骨质及空腔边缘，使之呈碟形。但应注意不可去除过多骨质，以免发生骨折。并注意少剥离骨周围软组织如骨膜等，以免进一步影响循环妨碍愈合，伤口不予缝合，用油纱布填充，外用石膏固定。2周后更换敷料，以后每4～6周更换一次，直至愈合。
(二)带蒂肌皮瓣转移术 股骨、胫骨慢性化脓性骨髓炎，在病灶清除术后如死腔很大，可用带蒂肌瓣充填死腔。勿损伤该肌瓣的血管神经，肌瓣不宜太大，避免蒂部扭转。
(三)病骨切除术 有些慢性骨髓炎，如肋骨，腓骨上端或中分、髂骨等。可考虑采用手术切除病变部分。
(四)截肢 在感染不能控制，患肢功能完全丧失，甚至危及患者生命时，经慎重考虑后，方可采用。
第二节化脓性关节炎
化脓性关节炎，是关节内受化脓性细菌感染引起，最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，其次为溶血性链球菌，肺炎双球菌，脑膜炎球菌，大肠杆菌等。化脓性关节炎多发生在小儿。最常受侵犯的关节是髋关节和膝关节，其次为肘、肩、踝关节。多为单个关节，亦有几个关节同时受侵犯的病例。
发病率较化脓性骨髓炎低，一般预后较好，但如延误诊断或治疗不当，同样可造成残废或其他严重后果。
感染途径与骨髓炎相似，可有以下几种：①血源性：身体其他部位表浅的病灶，如疖、痈、毛囊炎、口腔感染、扁桃体感染，上呼吸道感染等，经血行而来，但亦有找不到原发病灶者。②开放创伤：如枪弹伤或进入关节的开放性骨折等。⑧附近感染病灶扩张到关节内，如股骨颈部和髂骨骨髓炎可侵犯髋关节。④关节内穿刺： 有时可以直接将细菌带入关节内引起感染。......（后略) ......
骨与关节感染
骨、关节和关节的软组织均可能发生感染，这些感染包括骨髓炎和化脓性关节炎、结核等。
第一节 骨髓炎
骨髓炎是指细菌感染骨髓 ，骨皮质和骨膜而引起的炎症，临床多见的是化脓性细菌感染，即化脓性骨髓炎。骨髓炎按病情的发展可分为急性和慢性骨髓炎。
急性血源性骨髓炎常发生于儿童长管状骨干骺端，常见的致病菌是金黄色葡萄球菌。其次为乙型链球菌和白色葡萄球菌，偶有大肠杆菌，绿脓杆菌，肺炎双球菌感染。儿童长管状骨生长活跃，干骺端毛细血管丰富，血流缓慢，血中细菌容易沉积于此。有时因外伤使干骺端血管网破裂出血，局部抵抗历程低下，易致感染，因身体其他部位活动性感染病灶的细菌进入血循环，引起菌血症并传播到骨内，在干骼端生长繁殖，形成感染灶。当骨内的感染灶形成后，其发展后果取决于病人的抗病能力，细菌的毒力和治疗的措施。身体抵抗力强，细菌毒力低，治疗及时，病变可能痊愈或形成局限性脓肿，身体抵抗力弱，细菌毒力强，治疗不及时则病灶迅速扩大而形成弥漫性骨髓炎。此时病灶的脓液首先在骨髓腔内蔓延，再到骨膜下形成骨膜下脓肿，脓肿穿破骨膜进入软组织，形成软组织脓肿，然后可穿透皮肤流出体外，形成窦道。此后急性症状逐渐消退，临床上转入慢性骨髓炎阶段。
一、急性血源性骨髓炎
概述
急性血源性骨髓炎的发病率近年来明显下降，从发病就呈现亚急性症状的患者有增加的趋势。本病发病形式：1)血源性感染；2)邻近化脓病灶波及；3)开放骨折细菌侵入骨引起直接感染。本病好发于幼儿、小儿，我国的病例有1/3发生于成年。小儿发病男女接近，但总的来说， 男性较高。
好发部位
从解剖学上看，小儿长骨干、短管状骨几乎均发生在干骺部，成人则发生在骨干部的较多。从上、下肢看，下肢占绝大多数，下肢发病是上肢的2～6倍。尤其是好发在膝上下。
病因
本病的致病菌绝大多数为金黄色葡萄球菌。急性血源性骨髓炎是化脓菌由某一部位的病灶进入血流而引起，常见的病灶多位于体表，如疖、痈、毛囊炎、以及扁桃体炎、中耳炎、上呼吸道感染等。但亦有查不出原发病灶的。无论有无原发病灶，血流中有细菌，是造成骨髓炎的先决条件，但还必须具备有诱发的条件，才能造成骨感染。其条件如下：
(一)机体抵抗力； 骨髓炎的发病决定于人体抵抗力的强弱， 所以在临床上常看到有些患者很严重，有的就很轻。 影响抵抗力的因素很多， 如久病初愈、 体弱、 营养不良、过度疲劳、着凉等因素。
(二)局部抵抗力； 创伤不是引起骨髓炎的直接原因， 但与发病可能有间接关系，在临床上病人常主诉有创伤史，可能由于损伤使局部抵抗力降低，有利于细菌繁殖。
(三)细菌的毒力：毒力大者发病重；细菌数少，毒力小者则发病轻。
病理
基本病理变化是骨组织急性化脓性炎症，引起骨质破坏、吸收、死骨形成；同进出现的修复反应是骨膜新生骨的形成。在早期以骨质破坏为主，晚期以修复性新生骨增生为主。急性血源性骨髓炎大多发生在长管状骨的干骺端，因是终末动脉，血流较慢，细菌栓子容易停留。细菌的繁殖和局部骨组织的变态反应引起一系列炎性病变，结果使骨组织坏死，形成一个小的骨脓肿。如细菌的毒力小，或者是机体的抵抗力强，则骨脓肿可限局化，形成限局性骨脓肿。但一般病灶继续扩大，侵及更多的骨组织，甚至波及整个骨干。可有以下几种形式：
(一)脓肿形成：骨脓肿向外发展，突破干骺端的密质骨，达骨膜下形成骨膜下脓肿，骨膜下脓肿逐渐增大而压力增高时，感染即经由骨小管系统侵入髓腔，也可穿破骨膜向软组织扩散。骨感染向髓腔的方向蔓延，脓肿直接进入髓腔， 髓腔内脓液压力增高时又经骨小管系统向外蔓延到骨膜下，形成骨膜下脓肿。
(二)骨壳形成：感染蔓延到骨膜下，形成脓肿， 同时被剥离的骨膜、 由于反应形成新生骨，并逐渐增后，即形成骨壳。由子感染继续存在，骨壳本身亦遭破坏，故骨壳是不规则的，常有许多穿孔，称骨瘘孔。
(三)骨坏死，死骨形成：当骨膜被脓肿剥离骨面时，该部骨皮层即失去来自骨膜的血液供应而发生骨坏死，当骨的营养血管同时因感染而栓塞时，坏死更为广泛。凡与周围组织未脱离者为骨坏死，如炎症被控制，侧支循环建立后有可能再生，如与周围组织游离者为死骨，大小不等，大的甚至包括整个骨干。
(四)修复：修复和炎症的控制，是由于肉芽组织的作用， 将坏死骨包围，、死骨游离，小的可吸收或被排出；大的多需手术摘除。形成的骨壳是维持骨干连续的唯一保证，因此取出大块死骨时，应该在骨壳形成后。婴儿修复快， 死骨少，骨壳多， 塑型好；成人修复慢，易形成窦道，且可引起混合感染，持续多年不愈，有时因长期溃破甚至发生癌变。
临床上一般在发病后4星期内，死骨来形成前为急性期；以后为慢性期。
临床表现
发病突然，因感染程度不同而有不同的表现。一般有中毒症状如发冷、寒战、体温急剧上升，高达39～40°c， 脉搏加速，全身虚弱，白细胞计数增高，可高达30,000以上，血沉率快，血细菌培养常为阳性。患肢剧痛，肿胀，不敢活动。严重者可发生中毒性休克，甚至有死亡者。
根据病理变化的不同时间，临床表现有所区别，可分为3期；
(一)骨膜下脓肿前期：发病后2～3日以内，骨髓腔内只有炎性充血，肿胀，或有极少量的脓血，未形成骨膜下脓肿，除全身感染症状外，患肢局部肿胀和压痛局限于病灶区，如在此期间确诊和及时治疗，预后甚佳。
(二)骨膜下脓肿期：发病3-4日，骨髓腔脓液增多，压力较大，可将骨膜掀起，形成骨膜下脓肿。临床上表现肢体节段性肿胀，并有明显压痛，如在此期能得到及时而有效的处理，其预后仍较佳。
(三)骨膜破裂期，发病后7～12日，骨膜下脓肿由于积脓更多，张力更大而破裂。脓液流到周围软组织内，此时由于骨膜下减压而疼痛反减轻。局部压痛加剧，整个肢体肿胀，皮肤红、热，可有波动。在这期间虽经切开引流， 仍难免形成慢性骨髓炎的可能。
临床表现因年龄而不同。成人症状不典型，较轻，病程缓慢，容易误诊。儿童症状则较重。与之相反，婴幼儿全身症状大多较轻，易被忽视。
诊断和鉴别诊断
有些急性血源性骨髓炎病人主诉有损伤史，而x线摄片又无骨折，常误诊为一般软组织损伤，严重影响预后，所以要常想到这种可能性。 如有感染病灶(疖、痈等)，损伤史，高热，局部疼痛和压痛明显， 患肢不敢活动， 白细胞计数增高，血沉率增快者，应考虑有急性血源性骨髓炎的可能。因为治疗效果与发病后开始治疗的时间有密切的关系，所以要强调早期诊断。
局部穿刺对早期诊断具有重要价值，如有上述表现，可以在肿胀及压痛最明显处，以较粗的穿刺针进行软组织穿刺，作涂片和培养，其结果大部分是可靠的。
x线检查在早期常无骨质改变，一般在发病后2周才开始显示病变。但早期摄片可作为对照；早期是无骨质改变的x线征，并不能排除骨髓炎。应该以临床表现为根据，否则。会延误诊断和治疗。2-3周以后， x线表现骨质疏松， 一般在干骺端处有一模糊区和明显的骨膜反应，并可见到肿胀的软组织阴影，数周以后出现骨破坏现象，周围骨萎缩，死骨和骨壳形成，以后出现硬化的死骨阴影。
早期诊断依据：
1.起病急骤，全身中毒症状明显。
2.干骺端持续性剧烈疼痛和深压痛。
3.白细胞、中性粒细胞计数增多。
4.局部分层穿刺检查阳性。
早期应与下列疾病相鉴别：
(一)急性风湿热：患者多有慢性病容，心悸，杂音， 合饼游走性关节肿胀、疼痛和活动受限，白细胞计数增高以单核为主，总数少于骨髓炎。
(二)蜂窝织炎；肿胀及压痛虽较广泛， 但常局限于患区一侧或以该侧最显著。周身症状较骨髓炎为轻。
(三)化脓性关节炎：全身症状与骨髓炎相似，局部肿胀、 压痛多在关节处，肌肉痉挛，患肢轻度屈曲，关节活动明显受限，早期x线可表现关节间隙增宽，关节穿刺往往可明确诊断。
急性期可有败血症，脓毒血症，骨骺分离，病理骨折，化脓性关节炎，转移脓肿至其他部位，如肝、肺脓肿等并发症。
治疗
关键是早期诊断，早期控制感染防止炎症扩散。一旦形成脓肿，应及进切开引流，防止死骨形成，使病变在早期治愈。否则易演变成慢性骨髓炎。
(一)全身支持治疗 包括充分休息与良好护理，注意水、电解质平衡，少量多次输血，预防发生褥疮及口腔感染等，给予易消化的富于蛋白质和维生素的饮食，使用镇痛剂，使患者得到较好的休息。
(二)联合应用抗菌药物 及时采用足量而有效的抗菌药物，开始可选用广谱抗菌素，常用二种以上联合应用，以后再依据细菌培养和药物敏感试验的结果及治疗效果进行调整。抗菌素应继续使用至体温正常、症状消退后2周左右。大多可逐渐控制毒血症，少数可不用手术治疗。如经治疗后体温不退，或已形成脓肿，则药物应用需与手术治疗配合进行。
(三)切开减压引流这是防止病灶扩散和死骨形成的有效措施。如联合应用大量抗生菌治疗不能控制炎症或已形成脓肿，应及早切开引流，以免脓液自行扩散，造成广泛骨质破坏。手术除切开软组织脓肿外，还需要在患骨处钻洞开窗，去除部分骨质，暴露髓腔感染部分，以求充分减压引流。早期可行闭式滴注引流，伤口愈合较快。
(四)局部固定 用适当夹板或石膏托限制活动，抬高患肢，以防止畸形，减少疼痛和避免病理骨折。
二、慢性骨髓炎
急性骨髓炎治疗不彻底，引流不畅，在骨内遗留脓肿或死骨时，即转为慢性骨髓炎。其基本X线征象是以骨质增生硬化为主。
病因
在急性期中，经过及时、积极的治疗，多数病例可获得治愈，但仍有不少病人发生慢性骨髓炎。形成慢性骨髓炎常见的原因如下：
(一)在急性期未能及时和适当治疗，有大量死骨形成。
(二)有死骨或弹片等异物和死腔的存在。
(三)局部广泛疤痕组织及窦道形成，循环不佳，利于细菌生长，而抗菌药物又不能达到。
病理
从急性骨髓炎到慢性骨髓炎，是同一个疾病发展过程的两个阶段，但在时间上没有明确的界限。急性骨髓炎炎症消退后，反应性新生骨形成、死骨分离，病灶区域存留的死骨、死腔和窦道是慢性骨髓炎的基本病理变化。骨质因感染破坏吸收，或死骨排除后，局部形成死腔，脓液和坏死组织积聚于死腔内，而导致慢性感染。如引流通畅，小的死骨排除，窦道可暂时愈合，但死腔不能消灭，脓液不能彻底引流。当病人抵抗力下降时，急性炎症又复发。炎症反复发作，由于分泌物的刺激，使窦道周围软组织产生大量瘢痕，皮肤有色素沉着，局部血运循环差，抵抗力低，愈合就更困难。个别病人因为窦道的长期存在，刺激局部上皮过度增生，最后发展为鳞状上皮细胞癌。
临床表现
临床上进入慢性炎症期时，有局部肿胀，骨质增厚，表面粗糙，有压痛。如有窦道，伤口长期不愈，偶有小块死骨排出。有时伤口暂时愈合，但由于存在感染病灶，炎症扩散，可引起急性发作，有全身发冷发热，局部红肿，经切开引流，或自行穿破，或药物控制后，全身症状消失，局部炎症也逐渐消退，伤口愈合，如此反复发作。全身健康较差时，也易引起发作。
由于炎症反复发作，多处窦道，对肢体功能影响较大，有肌肉萎缩；如发生病理骨折，可有肢体短缩或成角畸形；如发病接近关节，多有关节挛缩或僵硬。
诊断
根据既往病史、体征和X线表现，诊断多无困难。
1.有急性炎症反复发作史、患肢变形畸形、功能障碍、窦道瘘管、少部病人晚期恶变。
2.X线片显示有破坏、死骨、死腔等。X线照片可显示死骨及大量较致密的新骨形成，有时有空腔，如系战伤，可有弹片存在。X线照片显示长骨干骺端有园形稀疏区，脓肿周围骨质致密。
治疗
慢性化脓性骨髓炎的治疗，一般采用手术、药物的综合疗法，即改善全身情况，控制感染与手术处理。由于重病长期卧床，尤其在血源性急性发作后，极需改善全身情况。除用抗菌约物控制感染外，应增进营养，必要时输血，手术引流及其他治疗。
药物应用宜根据细菌培养及药物敏感试验，采用有效的抗菌药物。
如有急性复发，宜先按急性骨髓炎处理，加强支持疗法与抗菌药物的应用，必要时切开引流，使急性炎症得以控制。
无明显死骨，症状只偶然发作，而局部无脓肿或窦道者，宜用药物治疗及热敷理疗，全身休息，一般一、二周后症状可消失，无需手术。
如有死骨、窦道及空洞、异物等，则除药物治疗外，应手术根治。手术应在全身及局部情况好转，死骨分离，包壳已形成，有足够的新骨，可支持肢体重力时进行。手术原则是彻底清除病灶，包括死骨、异物、窦道、感染肉芽组织、疤痕等，术后适当引流，才能完全治愈骨髓炎。骨髓炎手术一般渗血多，要求尽量在止血带下进行，作好输血准备。
(一)病灶清除术 目的在清除病灶，消除死腔，充分引流，以利愈合。即彻底去除窦道、疤痕组织、死骨、异物，乱除死腔中的肉芽组织，切除不健康的骨质及空腔边缘，使之呈碟形。但应注意不可去除过多骨质，以免发生骨折。并注意少剥离骨周围软组织如骨膜等，以免进一步影响循环妨碍愈合，伤口不予缝合，用油纱布填充，外用石膏固定。2周后更换敷料，以后每4～6周更换一次，直至愈合。
(二)带蒂肌皮瓣转移术 股骨、胫骨慢性化脓性骨髓炎，在病灶清除术后如死腔很大，可用带蒂肌瓣充填死腔。勿损伤该肌瓣的血管神经，肌瓣不宜太大，避免蒂部扭转。
(三)病骨切除术 有些慢性骨髓炎，如肋骨，腓骨上端或中分、髂骨等。可考虑采用手术切除病变部分。
(四)截肢 在感染不能控制，患肢功能完全丧失，甚至危及患者生命时，经慎重考虑后，方可采用。
第二节化脓性关节炎
化脓性关节炎，是关节内受化脓性细菌感染引起，最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，其次为溶血性链球菌，肺炎双球菌，脑膜炎球菌，大肠杆菌等。化脓性关节炎多发生在小儿。最常受侵犯的关节是髋关节和膝关节，其次为肘、肩、踝关节。多为单个关节，亦有几个关节同时受侵犯的病例。
发病率较化脓性骨髓炎低，一般预后较好，但如延误诊断或治疗不当，同样可造成残废或其他严重后果。
感染途径与骨髓炎相似，可有以下几种：①血源性：身体其他部位表浅的病灶，如疖、痈、毛囊炎、口腔感染、扁桃体感染，上呼吸道感染等，经血行而来，但亦有找不到原发病灶者。②开放创伤：如枪弹伤或进入关节的开放性骨折等。⑧附近感染病灶扩张到关节内，如股骨颈部和髂骨骨髓炎可侵犯髋关节。④关节内穿刺： 有时可以直接将细菌带入关节内引起感染。......（后略) ......
相关资料1：
- HIV感染母婴传播阻断措施.pdf
- 预防上睑埋线术后感染的体会.pdf
- 急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(试行)(2000年).PDF
- 解读侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（ 草案）.pdf
- 血管内导管相关感染的预防与治疗指南2007.pdf
- C反应蛋白和临床肺部感染评分在老年社区获得性肺炎预后评估中的作用.pdf
- 穴位埋线防治老年反复呼吸道感染观察.pdf
- 007侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案).pdf
- 临床肺感染评分诊断通气机相关肺炎.pdf
- 泌尿生殖道沙眼衣原体感染的诊断和治疗评估.pdf
- 糖尿病患者足感染治疗指南选摘.pdf
- MRSA感染的流行现状和治疗进展.pdf
- 侵袭性肺部真菌感染的诊断标准[2].pdf
- 血管导管相关血流感染.pdf
- 重型颅脑损伤患者气管切开术后下呼吸道感染的防治.pdf