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糖尿病患者足感染治疗指南选摘.pdf
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    临床指南

    36 CONTINUING MEDICAL EDUCATION Vol.21.No.5

    作者简介

    黄勋(1972-) ,女,中南

    大学湘雅医院感染病学

    副主任医师。

    与其他糖尿病并发症相比,长期住院治疗的糖

    尿病患者的足感染是最多见的并发症。足感染是肢

    体伤残的主要原因。在美国,所有糖尿病患者中估

    计有82 000 人做了截肢手术( 比未患糖尿病截肢的

    患者高17 ~40 倍) ,其中90% 的下肢截肢者中都是

    非胰岛素依赖型患者(NIDD) 。目前, 糖尿病患者足感

    染的最佳处理是依靠早期诊断和及时实施适当的干

    预措施,否则可能导致脓毒症或肢体伤残等。

    足部感染包括浅部和深部感染两部分。浅部足

    感染一般发生在多次创伤之后,其常常是深部足感

    染的前提,多由葡萄球菌和链球菌引起; 根除感染的

    方法是合理应用抗菌剂及去除病灶。深部足感染常

    危及小腿甚至生命,常由需氧菌和厌氧菌联合引起,治疗方法包括外科清创术和使用对需氧菌及厌氧菌

    都有活性的抗菌药物。当被怀疑是深部感染时,尽

    早准备手术治疗加适当的抗菌药物治疗,早期适时

    手术将减少伤残比率。

    1 病理生理学

    引起足部感染最常见的因素是不合适的鞋及糖

    尿病患者的神经病变,而血管病变影响感染预后,它可以导致皮肤变得干燥并容易裂开。神经病变易

    反复损伤皮肤,为微生物的入侵提供门户。运动性

    周围神经病变导致足内肌萎缩,从而改变足部结构

    受力点,在运动时直接接触地面。当完整的皮肤由

    于创伤、趾间感染或刺伤而受到破坏时,细菌就接

    踵而来, 创伤愈合依靠足够的血供,而这恰恰为糖尿

    病患者所缺。

    2 临床表现

    2.1 足部表浅皮肤感染 足部浅表皮肤感染如甲沟

    炎、足趾感染、浅表溃疡,很少出现全身症状。当

    足功能不良或高血糖症时,多数浅表皮肤感染是由

    细菌和/ 或真菌感染所致。革兰阳性(G + ) 球菌如葡萄

    球菌、链球菌是常见致病菌; 而革兰阴性(G - ) 菌或厌

    氧性感染很少见。

    皮肤真菌感染一般出现在足趾间,此处皮肤真

    菌感染为细菌的反复感染提供了滋生场所,而这一

    解剖位置常被我们在体检时所忽略。浅表细菌感染

    容易通过趾间进入临近的动脉或深部组织,随着感

    染的进展,出现血运减少、坏疽等,并可扩散到邻

    近的深部组织,如肌腱、骨、足底部分。

    2.2 深部足感染 深部足感染表现为蜂窝织炎, 足背

    蜂窝织炎、足底深部感染和足溃疡。任何一种深部

    足感染都会涉及肌腱、骨、关节, 由此可致截肢、脓

    毒症甚至死亡。这些感染一般始于足趾甲底部、足

    趾间或溃疡部位。之后炎症可播散到其他部位,表

    现为足趾迅速肿胀,产生红斑, 肿胀可延伸到踝关

    节,并可出现发热、寒战、不适等症状。皮肤坏疽

    意味着动脉受损。另外,由于神经感觉缺失, 患者常

    不能感觉到皮下注射针、钉子或木材尖片的刺破。

    深部足感染可穿透整个足部。

    糖尿病患者足感染治疗指南( 选摘)

    姜昆1 李春辉2 译 黄勋2 审校(1 河南周口市中心医院 466000 2 中南大学湘雅医院)

    【编者按】

    大多数糖尿病患者面临的共同感染是足部感染, 常可能导致截肢甚至危及生命, 属于临床难治性感染。很

    多医师没有意识到早期诊断与治疗的重要性, 本期介绍 《Infectious Diseases in Clinical Practice 》 及 《The Sanford

    guide to antimicrobial therapy 2005 》 推荐的糖尿病足治疗方案。临床指南

    37 继续医学教育 第21 卷第5 期

    足部蜂窝织炎通常发生在甲沟炎、足和足趾溃

    疡或明显的足损伤之后,也许是更深部组织感染的

    一种表现。软组织炎症伴随足部神经受损能迅速破

    坏关节,随后到骨, 这些区域有丰富的血管,因此易

    形成红斑。

    足底溃疡通常发现于神经病变的糖尿病患者中,此时无论是浅表的或深部的损伤都将以深部感染来

    讨论。足溃疡通常大多是先兆,因为它为深部感染

    提供了感染途径,足截肢手术患者中3/4 有先兆足

    部溃疡病史。如果不进行治疗,感染将向纵深发展。

    发现慢性溃疡时,临床医师必须考虑是否有潜在的

    骨髓炎可能,当溃疡延伸至更深部组织时, 可出现蜂

    窝织炎、深部组织坏疽、全身毒血症状,而这些感

    染潜在有截肢和生命威胁的可能。

    早处理通常预后较好,如扩展到足底重要部位

    感染将加重并且需要外科手术治疗。患者常伴有足

    部红肿、发热、寒战、不适、血糖不稳定; 在足底主

    要区域脓液的堆积导致足弓受损,当足底主要区域

    发现大量脓液时必须关注踝关节的并发症,包括足

    趾坏疽、足弓或足趾的动脉循环受损、化脓性肌腱

    炎、关节炎、脓毒症。重要区域感染一旦向外扩散

    则可破坏骨骼间韧带,微生物即直接侵袭足背部,感染延伸到肌腱小腿和大腿的下部分。

    3 诊断

    3.1 临床诊断 全面检查足部神经和血管是临床诊

    断很重要的一部分 ......

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