芬太尼家族的临床孟主任.ppt
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参见附件(1218kb)。
芬太尼家族的合理应用
河南省人民医院麻醉科
孟凡民
麻醉的任务和目标
* 麻醉医师给与麻醉药物产生镇痛、遗忘、睡眠及肌肉松弛等治疗作用，同时最大限度的减少副作用和毒性反应。
* 通过给药对各主要器官系统施以药理学调控来保持内环境平衡和防止损害。
* 目标是在特定的作用位点达到足够的药物浓度以产生期望的临床效果，该浓度低于毒性水平又要达到有效治疗浓度(治疗窗口)
麻醉的任务和目标
* 按习惯给药方法选用一个初始剂量，随后的剂量依照病人的临床反应进行滴定。麻醉医师应具备预测临床反应、选择最佳剂量的能力，这是麻醉技术的主要组成部分。
* 镇痛是全麻的一个重要部分
* 阿片类药物是静脉麻醉或平衡麻醉中最常用的镇痛药物
* 掌握阿片类药物的药代学和药效学，有利于合理使用该类药物
* 了解其副作用及如何预防
芬太尼家族的发展
* 芬太尼 1960年
* 舒芬太尼 1974年
* 阿芬太尼 1976年
* 瑞芬太尼 1996年 德国
2003 年 中国
芬太尼家族的药代动力学比较
芬太尼家族药代学和药效学特性
芬太尼 舒芬太尼 阿芬太尼 瑞芬太尼
pka 8.4 8.0 6.8 7.1
起效时间 1-2min 1-3min 30S 30S
峰效时间 3-4min 5-6min 1-2min 1min
油水比 860 1778 13.4 17.9
分布容积 4 1.7 0.86 0.3-0.4
芬太尼家族药代学和药效学特性
芬太尼 舒芬太尼 阿芬太尼 瑞芬太尼
代谢途径 脱甲基 脱甲基 脱甲基 非特异酯酶水解
代谢产物 无活性 无活性 无活性 无活性
排泄 肾、胆汁 肾、胆汁 肾、胆汁 肾、胆汁
清除率 13 13 6.4 50
(ml/kg/min)
镇痛效能 100 1000 20-25 134
静脉等效剂量 100ug 15ug 750ug 100ug
镇痛剂量 1-2ug 0.1-0.2ug 10-20ug 0.05-2ug
血浆浓度 0.2 0.02 2 0.2
(ng/ml)
芬太尼家族的药理学特性
* 镇痛
- 镇痛效果明确，无封顶效应
* 镇静
-有较好的镇静作用，但有封顶效应
" 不能确保意识丧失
* 减小 MAC值
- 有封顶效应
* 与催眠药有协同作用
- 镇静
- 抑制伤害性刺激引起的运动
芬太尼家族镇痛作用
药物 效能 最低有效血浆浓度(ng/ml)
吗啡 1 20
芬太尼 100 0.2
舒芬太尼 1000 0.02
瑞芬太尼 134 0.2
芬太尼家族的时量相关半衰期
阿片类药物最大效应浓度
瑞芬太尼的临床应用
选择性 μ-受体激动剂
* 选择性苯基哌啶类μ-受体激动剂
* 药效学与其它阿片类药物相似
* 药代学与其它阿片类药物完全不同
* 有一甲酯链能被血和组织中非特异性酯酶代谢 (羧基酯酶)
* 静脉输注起效快 (1 - 2 min)
* 瑞芬太尼不导致组胺释放--- Anesthesiology, 1991;74:53-63.
起效快, 维持时间短
* 起效最快的阿片类药物
* 作用消失迅速, 与输注时间无关
* 维持时间短
* 半衰期为 9 - 10 min
* 肝外代谢
* 其它阿片类药物存在组织重新分布及依赖肝脏代谢--- Rev Bras Anestesiol, 2001;51:146-159.
"传统"药理学
* 基于
血中药物浓度，表观分布容积，血浆清除率，半衰期
* 适用于
单次推注
水溶性药物
* 局限性
预测血浆浓度，而非效应室浓度
不能显示剂量-效应关系
不适合脂溶性药物
不能准确地描述药物起效及消失规律
"新"药理学
* 原理
效应室浓度，有效作用的半衰期，整合了药代学及临床剂量-效应关系的资料
* 优点
药物起效和消退规律
脂溶性药物
可比较吸入和静脉药物
临床相关资料
* 局限性
数学模式和3D图复杂
瑞芬太尼有很大差异
* 消退极快
苏醒快
其苏醒时间主要受其它药物影响
* 输注结束时
犹如静脉给纳络酮
需要用长效的镇痛药，如吗啡5-10mg, iv
瑞芬太尼的用法
* 最适合持续静脉输注
* 术后需要快速苏醒时
* 术中需要唤醒时
* 术后镇痛需用较长效的阿片类药物，如吗啡，芬太尼或二氢吗啡酮
* 禁忌椎管内使用(制剂中含甘氨酸，具有神经毒性)--- Anesthesiology, 1996;84:926-935.
推荐剂量
* 静脉推注 0.2 - 1 μg/kg ，至少 30 s
* 根据手术情况，持续输注 0.1- 0.5 μg/kg/min
* 血压和心率可下降 (平均 25% - 40%) ，其下降幅度与剂量无关，即使超量使用，血压和心率也不会继续下降
* 与其它阿片类药物不同，瑞芬太尼即使大量使用后，恢复自主呼吸的时间几乎没有变化--- Anesth Analg, 1995;80:990-993.--- Anesth Analg, 1995;81:619-623. ......
芬太尼家族的合理应用
河南省人民医院麻醉科
孟凡民
麻醉的任务和目标
* 麻醉医师给与麻醉药物产生镇痛、遗忘、睡眠及肌肉松弛等治疗作用，同时最大限度的减少副作用和毒性反应。
* 通过给药对各主要器官系统施以药理学调控来保持内环境平衡和防止损害。
* 目标是在特定的作用位点达到足够的药物浓度以产生期望的临床效果，该浓度低于毒性水平又要达到有效治疗浓度(治疗窗口)
麻醉的任务和目标
* 按习惯给药方法选用一个初始剂量，随后的剂量依照病人的临床反应进行滴定。麻醉医师应具备预测临床反应、选择最佳剂量的能力，这是麻醉技术的主要组成部分。
* 镇痛是全麻的一个重要部分
* 阿片类药物是静脉麻醉或平衡麻醉中最常用的镇痛药物
* 掌握阿片类药物的药代学和药效学，有利于合理使用该类药物
* 了解其副作用及如何预防
芬太尼家族的发展
* 芬太尼 1960年
* 舒芬太尼 1974年
* 阿芬太尼 1976年
* 瑞芬太尼 1996年 德国
2003 年 中国
芬太尼家族的药代动力学比较
芬太尼家族药代学和药效学特性
芬太尼 舒芬太尼 阿芬太尼 瑞芬太尼
pka 8.4 8.0 6.8 7.1
起效时间 1-2min 1-3min 30S 30S
峰效时间 3-4min 5-6min 1-2min 1min
油水比 860 1778 13.4 17.9
分布容积 4 1.7 0.86 0.3-0.4
芬太尼家族药代学和药效学特性
芬太尼 舒芬太尼 阿芬太尼 瑞芬太尼
代谢途径 脱甲基 脱甲基 脱甲基 非特异酯酶水解
代谢产物 无活性 无活性 无活性 无活性
排泄 肾、胆汁 肾、胆汁 肾、胆汁 肾、胆汁
清除率 13 13 6.4 50
(ml/kg/min)
镇痛效能 100 1000 20-25 134
静脉等效剂量 100ug 15ug 750ug 100ug
镇痛剂量 1-2ug 0.1-0.2ug 10-20ug 0.05-2ug
血浆浓度 0.2 0.02 2 0.2
(ng/ml)
芬太尼家族的药理学特性
* 镇痛
- 镇痛效果明确，无封顶效应
* 镇静
-有较好的镇静作用，但有封顶效应
" 不能确保意识丧失
* 减小 MAC值
- 有封顶效应
* 与催眠药有协同作用
- 镇静
- 抑制伤害性刺激引起的运动
芬太尼家族镇痛作用
药物 效能 最低有效血浆浓度(ng/ml)
吗啡 1 20
芬太尼 100 0.2
舒芬太尼 1000 0.02
瑞芬太尼 134 0.2
芬太尼家族的时量相关半衰期
阿片类药物最大效应浓度
瑞芬太尼的临床应用
选择性 μ-受体激动剂
* 选择性苯基哌啶类μ-受体激动剂
* 药效学与其它阿片类药物相似
* 药代学与其它阿片类药物完全不同
* 有一甲酯链能被血和组织中非特异性酯酶代谢 (羧基酯酶)
* 静脉输注起效快 (1 - 2 min)
* 瑞芬太尼不导致组胺释放--- Anesthesiology, 1991;74:53-63.
起效快, 维持时间短
* 起效最快的阿片类药物
* 作用消失迅速, 与输注时间无关
* 维持时间短
* 半衰期为 9 - 10 min
* 肝外代谢
* 其它阿片类药物存在组织重新分布及依赖肝脏代谢--- Rev Bras Anestesiol, 2001;51:146-159.
"传统"药理学
* 基于
血中药物浓度，表观分布容积，血浆清除率，半衰期
* 适用于
单次推注
水溶性药物
* 局限性
预测血浆浓度，而非效应室浓度
不能显示剂量-效应关系
不适合脂溶性药物
不能准确地描述药物起效及消失规律
"新"药理学
* 原理
效应室浓度，有效作用的半衰期，整合了药代学及临床剂量-效应关系的资料
* 优点
药物起效和消退规律
脂溶性药物
可比较吸入和静脉药物
临床相关资料
* 局限性
数学模式和3D图复杂
瑞芬太尼有很大差异
* 消退极快
苏醒快
其苏醒时间主要受其它药物影响
* 输注结束时
犹如静脉给纳络酮
需要用长效的镇痛药，如吗啡5-10mg, iv
瑞芬太尼的用法
* 最适合持续静脉输注
* 术后需要快速苏醒时
* 术中需要唤醒时
* 术后镇痛需用较长效的阿片类药物，如吗啡，芬太尼或二氢吗啡酮
* 禁忌椎管内使用(制剂中含甘氨酸，具有神经毒性)--- Anesthesiology, 1996;84:926-935.
推荐剂量
* 静脉推注 0.2 - 1 μg/kg ，至少 30 s
* 根据手术情况，持续输注 0.1- 0.5 μg/kg/min
* 血压和心率可下降 (平均 25% - 40%) ，其下降幅度与剂量无关，即使超量使用，血压和心率也不会继续下降
* 与其它阿片类药物不同，瑞芬太尼即使大量使用后，恢复自主呼吸的时间几乎没有变化--- Anesth Analg, 1995;80:990-993.--- Anesth Analg, 1995;81:619-623. ......
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