周围神经损伤(Injury of Peripheral Nerves).ppt
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周围神经损伤
Injury of Peripheral Nerves
黄山东
广州军区广州总医院骨科
要 求
* 掌握神经损伤的临床表现
* 掌握神经损伤的治疗原则
* 掌握主要神经损伤的诊断
* 了解神经损伤的分类、变性、再生
第一节 概 论
周围神经：
* 脑神经
(cranial nerves)
* 脊神经
(spinal nerves)
* 自主神经
(autonomic nerves)
神经损伤的分类
1.神经传导功能障碍(neuropraxia)：
* 暂时失去传导功能
* 神经纤维不变性
表现：
* 运动障碍，但无肌萎缩
* 痛觉迟钝，但不消失
* 电生理正常，神经营养正常
* 数日或数周内完全恢复
例：止血带麻痹
2.神经轴索中断(axonotmesis)
* 轴索断裂，远端轴索和髓鞘变性，雪旺氏鞘(Schwann's sheath)完整
* 原因：钝性伤，持续压迫
* 表现：
* 运动、感觉丧失
* 肌萎缩
* 神经营养改变
* 多能自行恢复
* 重者须行神经内瘢痕松解
3.神经断裂(neurotmesis)
* 神经完全断裂
* 神经功能完全丧失
* 需手术修复
神经损伤的变性和再生：
华勒氏变性(Wallerian degeneration)
* 远端轴索、髓鞘的分解、碎裂
* 吞噬细胞→清除碎片
* 雪旺氏细胞增生，雪旺氏鞘形成中空管道
* 近端神经长入其中
* 近端华勒氏变性，仅1～2个郎飞节
神经损伤的变性和再生：
胞体的轴索反应：
胞体肿大，尼氏体溶解、消失，损伤部位靠近神经元者可引起细胞死亡。
伤后1周，神经再生：
* 近端轴索长出支芽→雪旺氏鞘的空管内→
终末器官
* 髓鞘再生
神经损伤的变性和再生：
如果神经不连接则形成：
* 假性神经瘤(近端)
* 神经胶质瘤(远端)
神经损伤的变性和再生：
* 周围神经：感觉纤维、运动纤维
* 神经远端：分泌神经活性因子，引导神经
定向生长
* 终末器官：肌纤维、感觉小体萎缩，运动终板变性消失
临床表现与诊断
1.运动功能障碍
* 弛缓性瘫痪：
主动运动、肌张力、反射均消失
* 肌萎缩
* 特殊畸形：
桡神经损伤之垂腕
2.感觉功能障碍
* 神经断裂：触觉、痛觉、温度觉均消失。
* 神经部分损伤：感觉减退、过敏、异常
* 神经支配区的交叉、重迭
* 神经绝对支配区：
* 正中神经：食中指远节
* 尺神经：小指远节
* 桡神经：虎口区
两点辨别觉：
* 方法：闭目，分辨两点针刺的最小距离
手指近节4-7mm，末节3-5mm
* 意义：判断神经功能恢复
实体感觉：
* 辨别物体质地、形状，可替代视觉
* 神经损伤修复后，实体感觉难恢复
3.神经营养性改变
即自主神经功能障碍：
早期：血管扩张，汗腺停止分泌，潮红、皮温增高、干燥
晚期：血管收缩，皮肤苍白、皮温降低、觉寒冷，皮肤光滑，指甲增厚、纵嵴、生长慢、弯曲
汗腺功能检查：
* 意义：诊断神经损伤、判断神经功能恢复
* 方法：⑴触诊、视诊
⑵碘淀粉试验
碘+淀粉+汗液(蓝色
⑶茚三酮指印试验
茚三酮试纸+汗液→蓝紫色
4.神经叩击试验( Tinel's征)
* 意义：诊断神经损伤、判断神经再生情况
* 方法：叩击神经干，局部出现针刺样麻痛，并向远端放射
* 原理：轴索再生快，髓鞘再生慢，使轴索外露
5.神经电生理检查
* 意义：
判断损伤部位、程度
观察神经再生情况
* 种类：
肌电图(electromyography，EMG)
体感诱发电位(somatosensory evoked
potential，SEP)
肌电图检查：
将肌肉、神经兴奋时生物电流的变化放大并描记成图
* 正常肌肉松弛时：电静息(无电位、直线)
* 轻度收缩：单纯相(单个、多个运动单位电位)
* 中度收缩：混合相(单个、重迭干扰)
* 最大收缩：干扰相(电位密集、杂乱、干扰)
* 神经损伤3周后：纤颤、正相电位
* 神经修复后：纤颤、正相电位减少，出现新生电位，恢复混合相、干扰相
* 神经传导速度：
正常：40-70m/秒
损伤后：减慢，或为0
体感诱发电位：
用脉冲电刺激周围神经，引起冲动，传至大脑皮层的感觉区，从头部记录诱发
的电位。
臂丛损伤、神经吻合初期、EMG测传
导速度困难者，SEP可提高准确性。
治疗原则--尽快恢复连续性
1.闭合损伤(多能自行恢复)
开放性损伤但神经连续性存在者：
* 观察3个月：神经功能，电生理检查每月1次
* 治疗：药物、物理、功能锻炼
* 神经探查修复：
* 观察3月无进展
* 神经功能恢复停滞不前
* 连续2次电生理检查，无进步
2.开放损伤
* 一期神经修复：创口整齐清洁者：
无缺损者：直接缝合
有缺损者：神经移植
* 二期修复：辗压伤、撕脱伤、火器伤者
标记、固定
伤口愈合后3-4周后
感染者愈后2-3月后
手术方法：
1.神经缝合术(neurosuture，neurorrhaphy)
端一端缝合
无张力缝合
7-0或9-0无损伤线间断缝合
有张力时的处理：游离神经远近端，改变关节位置，缩短骨干，改变神经位置，神经移植。
外膜缝合
束膜(束组)缝合
* 周围神经是混合神经，感觉、运动纤维不断穿插交换，近端交换明显，远端相对集中(感觉、运动)
* 因此，肢体近端多用外膜缝合，肢体远端可用束膜(束组)缝合
* 神经端一侧缝合：研究方向 ......
周围神经损伤
Injury of Peripheral Nerves
黄山东
广州军区广州总医院骨科
要 求
* 掌握神经损伤的临床表现
* 掌握神经损伤的治疗原则
* 掌握主要神经损伤的诊断
* 了解神经损伤的分类、变性、再生
第一节 概 论
周围神经：
* 脑神经
(cranial nerves)
* 脊神经
(spinal nerves)
* 自主神经
(autonomic nerves)
神经损伤的分类
1.神经传导功能障碍(neuropraxia)：
* 暂时失去传导功能
* 神经纤维不变性
表现：
* 运动障碍，但无肌萎缩
* 痛觉迟钝，但不消失
* 电生理正常，神经营养正常
* 数日或数周内完全恢复
例：止血带麻痹
2.神经轴索中断(axonotmesis)
* 轴索断裂，远端轴索和髓鞘变性，雪旺氏鞘(Schwann's sheath)完整
* 原因：钝性伤，持续压迫
* 表现：
* 运动、感觉丧失
* 肌萎缩
* 神经营养改变
* 多能自行恢复
* 重者须行神经内瘢痕松解
3.神经断裂(neurotmesis)
* 神经完全断裂
* 神经功能完全丧失
* 需手术修复
神经损伤的变性和再生：
华勒氏变性(Wallerian degeneration)
* 远端轴索、髓鞘的分解、碎裂
* 吞噬细胞→清除碎片
* 雪旺氏细胞增生，雪旺氏鞘形成中空管道
* 近端神经长入其中
* 近端华勒氏变性，仅1～2个郎飞节
神经损伤的变性和再生：
胞体的轴索反应：
胞体肿大，尼氏体溶解、消失，损伤部位靠近神经元者可引起细胞死亡。
伤后1周，神经再生：
* 近端轴索长出支芽→雪旺氏鞘的空管内→
终末器官
* 髓鞘再生
神经损伤的变性和再生：
如果神经不连接则形成：
* 假性神经瘤(近端)
* 神经胶质瘤(远端)
神经损伤的变性和再生：
* 周围神经：感觉纤维、运动纤维
* 神经远端：分泌神经活性因子，引导神经
定向生长
* 终末器官：肌纤维、感觉小体萎缩，运动终板变性消失
临床表现与诊断
1.运动功能障碍
* 弛缓性瘫痪：
主动运动、肌张力、反射均消失
* 肌萎缩
* 特殊畸形：
桡神经损伤之垂腕
2.感觉功能障碍
* 神经断裂：触觉、痛觉、温度觉均消失。
* 神经部分损伤：感觉减退、过敏、异常
* 神经支配区的交叉、重迭
* 神经绝对支配区：
* 正中神经：食中指远节
* 尺神经：小指远节
* 桡神经：虎口区
两点辨别觉：
* 方法：闭目，分辨两点针刺的最小距离
手指近节4-7mm，末节3-5mm
* 意义：判断神经功能恢复
实体感觉：
* 辨别物体质地、形状，可替代视觉
* 神经损伤修复后，实体感觉难恢复
3.神经营养性改变
即自主神经功能障碍：
早期：血管扩张，汗腺停止分泌，潮红、皮温增高、干燥
晚期：血管收缩，皮肤苍白、皮温降低、觉寒冷，皮肤光滑，指甲增厚、纵嵴、生长慢、弯曲
汗腺功能检查：
* 意义：诊断神经损伤、判断神经功能恢复
* 方法：⑴触诊、视诊
⑵碘淀粉试验
碘+淀粉+汗液(蓝色
⑶茚三酮指印试验
茚三酮试纸+汗液→蓝紫色
4.神经叩击试验( Tinel's征)
* 意义：诊断神经损伤、判断神经再生情况
* 方法：叩击神经干，局部出现针刺样麻痛，并向远端放射
* 原理：轴索再生快，髓鞘再生慢，使轴索外露
5.神经电生理检查
* 意义：
判断损伤部位、程度
观察神经再生情况
* 种类：
肌电图(electromyography，EMG)
体感诱发电位(somatosensory evoked
potential，SEP)
肌电图检查：
将肌肉、神经兴奋时生物电流的变化放大并描记成图
* 正常肌肉松弛时：电静息(无电位、直线)
* 轻度收缩：单纯相(单个、多个运动单位电位)
* 中度收缩：混合相(单个、重迭干扰)
* 最大收缩：干扰相(电位密集、杂乱、干扰)
* 神经损伤3周后：纤颤、正相电位
* 神经修复后：纤颤、正相电位减少，出现新生电位，恢复混合相、干扰相
* 神经传导速度：
正常：40-70m/秒
损伤后：减慢，或为0
体感诱发电位：
用脉冲电刺激周围神经，引起冲动，传至大脑皮层的感觉区，从头部记录诱发
的电位。
臂丛损伤、神经吻合初期、EMG测传
导速度困难者，SEP可提高准确性。
治疗原则--尽快恢复连续性
1.闭合损伤(多能自行恢复)
开放性损伤但神经连续性存在者：
* 观察3个月：神经功能，电生理检查每月1次
* 治疗：药物、物理、功能锻炼
* 神经探查修复：
* 观察3月无进展
* 神经功能恢复停滞不前
* 连续2次电生理检查，无进步
2.开放损伤
* 一期神经修复：创口整齐清洁者：
无缺损者：直接缝合
有缺损者：神经移植
* 二期修复：辗压伤、撕脱伤、火器伤者
标记、固定
伤口愈合后3-4周后
感染者愈后2-3月后
手术方法：
1.神经缝合术(neurosuture，neurorrhaphy)
端一端缝合
无张力缝合
7-0或9-0无损伤线间断缝合
有张力时的处理：游离神经远近端，改变关节位置，缩短骨干，改变神经位置，神经移植。
外膜缝合
束膜(束组)缝合
* 周围神经是混合神经，感觉、运动纤维不断穿插交换，近端交换明显，远端相对集中(感觉、运动)
* 因此，肢体近端多用外膜缝合，肢体远端可用束膜(束组)缝合
* 神经端一侧缝合：研究方向 ......
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