高血压脑血管病的治疗.ppt
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高血压脑血管病的治疗
首都医科大学 宣武医院
神经科 魏岗之
高血压引起缺血性脑卒中的危险性
中国七城市脑血管病危险因素干预试验
* SBP介于160~169mmHg中风发病率是130~139mmHg的 13.4~17.7倍
* DBP介于95~99mmHg中风发病率是75~79mmHg的6~6.9倍
卒中与舒张压
中国人群脑卒中和冠心病死亡在总的
心血管病死亡中所占的比例
高血压脑血管病的病理生理
* 脑小动脉硬化
* 高血压促进脑动脉粥样硬化
* 脑小动脉痉挛
脑血管疾病分类
* 按神经功能缺失症壮及持续时间
? <24小时TIA
? >24小时脑梗死
* 按病情严重程度分：
? 小卒中、大卒中和静息性卒中
* 按病理性质分：
? 缺血性卒中(脑栓塞、血拴形成)
? 出血性卒中(脑出血、蛛网膜下腔出血)
缺血性中风的治疗
病理生理及治疗靶位
* 分子水平上缺血卒中后病理生理改变为一时间依赖级联反应
* 缺血后能量生成减少
* 神经元谷氨酸受体过度兴奋(兴奋性毒性)
* 神经元内钠、氯、钙离子过量聚集
病理生理及治疗靶位
* 线粒体损伤
* 自由基生成
* 白细胞炎性反应
* MRI及PET证实梗死灶周围存在一缺氧可逆半暗区
* 治疗关键：迅速恢复供血，阻断级联反应，抢救半暗区。
缺血卒中应视为急诊处理
* 近年随着诊断治疗的进步，根据其本质应按危及生命的急诊处理。
* 1993年美国心脏病学会(AHA)在其心肺复苏的处理准则中，将急性脑卒中列为特殊复苏情况。
卒中早期评估
* 初步评估应检查病人的气道、通气及循环。
* 神经系统检查无需十分详尽，应在5~10分钟内完成。
* 应寻找头颅损伤、心脏杂音、动脉杂音或颅脑动脉搏动消失的证据。
* 检查眼部出血及颈强等预示颅内出血的体征。
卒中早期评估
* 在排除颈椎创伤后才可被动的屈曲颈部。
* 若病人昏迷、视乳头水肿或无法解释的发热应考虑SAH、肿瘤、感染或代谢异常。
* 出血及缺血临床表现互有重叠，治则不同，因此首要的是区分二者。
* 脑积液检查常不能可靠的予以鉴别。
卒中早期评估
* CT为早期诊断的首要检查，颅内出血检出率高达100%，若未检出出血，则有利支持缺血诊断。此项检查迅速，无需静脉注射显影剂。有助于早期区分出血、梗死或脑肿瘤等。
* 约50~60%病人早期可能检出脑水肿、脑积水或不易觉察的低密度病灶。常提示较严重的缺血损伤，预后差。也预示出血性转化。
卒中早期评估
* CT可能漏诊轻微的SAH、小的皮质下或皮质梗塞或后颅窝病变。发病的头几小时CT检查可能不能发现缺血性病变。包括可能发展为大面积的梗死灶。
* MRI比CT敏感，但急性出血的MRI表现可能不特异。由于病人恐惧不愿意接受检查或装有心脏起搏器等原因受到限制。
卒中早期评估
* 对疑似小脑或脑干梗死CT难以检出的病例MRI特别有助于诊断。
* AIS与心脏病强烈相关，治疗应考虑同时合并心梗、心律失常(如房颤等)充血性心衰或猝死的可能。
* 应进行12导联心电图、胸部X光片及心脏临床检查。
卒中早期评估
* 起病24小时应连续心脏监护，检出危及生命的心律失常。如检出严重心脏异常，需要特异诊断检查或更长时间监护。
* MRA可能为颅内动脉闭塞提供重要线索
* 为辨别可能的病因或紧急治疗的需要(如溶栓)应做系列的血液检查(CBC、血小板计数、凝血酶元时间、部分凝血活酶时间)。
卒中早期评估
* 只有当症状提示急性感染或SAH而CT(-)的病人才需要进行紧急CSF检查。
* 若疑为抽搐发作或癫痫持续状态EEG是重要早期诊断检查。
* 针对危险因素和病因的检查费时长，急诊条件下不易进行，应在紧急治疗开始之后检查
急性缺血性卒中病人急症评估时的检验
* 脑CT，不用显影剂
* 心电图
* 胸片
* 侧位颈椎X光片(若病人昏迷或有颈椎疼痛或压痛)
* 血液学检查
? 全套血球计数
? 血小板计数
? 凝血酶元时间
* 血清电解质
* 血糖
急性缺血性卒中病人急症评估时的检验
* 动脉血气水平(若疑有缺氧)
* 肾与肝的化学分析
* 腰椎穿刺(若疑及蛛网膜下失血而CT阴性)
* 脑电图(若疑及癫痫病发作) .
* 急诊室应24小时都可以做这些检查，结果有助于确诊并检出危及生命的早期并发症，因为影响急症处理。一些费时的明确病因的检查可在治疗开始后进行
建议
* 疑为AIS病人首选急症检查应是CT，还应包括EEG，胸片，心脏监护。及列于表五的其他检查。
* 超声或其他颅内，外血管影像学等检查，有些情况下(血栓血管内成型术，支架置入等)有助于治疗决策，但其应用应针对特殊临床情况，不应因检查而延误治疗。
紧急支持和急性并发症的处理
* 紧急处理重要内容是维持脑组织充分氧供，缺氧导致无氧代谢，及能量储备耗竭，加重脑损伤，予后更差。
* 缺氧最常见的原因是：气道部分阻塞、通气不足，吸入性肺炎和肺不张。
紧急支持和急性并发症的处理
* 意识不清危重病人复苏很重要步骤是保护气道和辅助通气，气道阻塞应气管内插管。
* 迄今无资料肯定输氧的裨益，不应常规采用。若血气分析证实缺氧或氧饱和度低下或其他原因，可予输氧。
* 对气栓或Caisson氏病等继发脑缺氧病人，高压氧可能有用，而其他AIS其治疗作用未经充分验证。
血压的处理
* 卒中后常有高血压，最佳治疗迄今未明确。应激、膀胱涨满、疼痛、原有高血压，脑缺血后生理性血压升高反应或颅压升高均可引起。针对上述因素治疗BP可降低。
* 多数病人不应降压治疗，严重高血压常对药物反应过度，降压应慎重，否则导致神经系统情况恶化。
* 卒中后血压升高到什么水平就需紧急处理？尚无定论。
血压的处理
* 若高血压伴梗塞出血性转化、心梗、高血压导致急性肾衰、胸主动脉夹层应早期静脉用药。
* SBP>180mmHg DBP>105mmHg拟行溶栓患者需降压治疗
* 需降压治疗，应逐渐降低，MBP不宜超过20mmHg
* 当MBP<130mmHg或SBP<220mmHg或DBP<110mmHg一般不需降压治疗 ......
高血压脑血管病的治疗
首都医科大学 宣武医院
神经科 魏岗之
高血压引起缺血性脑卒中的危险性
中国七城市脑血管病危险因素干预试验
* SBP介于160~169mmHg中风发病率是130~139mmHg的 13.4~17.7倍
* DBP介于95~99mmHg中风发病率是75~79mmHg的6~6.9倍
卒中与舒张压
中国人群脑卒中和冠心病死亡在总的
心血管病死亡中所占的比例
高血压脑血管病的病理生理
* 脑小动脉硬化
* 高血压促进脑动脉粥样硬化
* 脑小动脉痉挛
脑血管疾病分类
* 按神经功能缺失症壮及持续时间
? <24小时TIA
? >24小时脑梗死
* 按病情严重程度分：
? 小卒中、大卒中和静息性卒中
* 按病理性质分：
? 缺血性卒中(脑栓塞、血拴形成)
? 出血性卒中(脑出血、蛛网膜下腔出血)
缺血性中风的治疗
病理生理及治疗靶位
* 分子水平上缺血卒中后病理生理改变为一时间依赖级联反应
* 缺血后能量生成减少
* 神经元谷氨酸受体过度兴奋(兴奋性毒性)
* 神经元内钠、氯、钙离子过量聚集
病理生理及治疗靶位
* 线粒体损伤
* 自由基生成
* 白细胞炎性反应
* MRI及PET证实梗死灶周围存在一缺氧可逆半暗区
* 治疗关键：迅速恢复供血，阻断级联反应，抢救半暗区。
缺血卒中应视为急诊处理
* 近年随着诊断治疗的进步，根据其本质应按危及生命的急诊处理。
* 1993年美国心脏病学会(AHA)在其心肺复苏的处理准则中，将急性脑卒中列为特殊复苏情况。
卒中早期评估
* 初步评估应检查病人的气道、通气及循环。
* 神经系统检查无需十分详尽，应在5~10分钟内完成。
* 应寻找头颅损伤、心脏杂音、动脉杂音或颅脑动脉搏动消失的证据。
* 检查眼部出血及颈强等预示颅内出血的体征。
卒中早期评估
* 在排除颈椎创伤后才可被动的屈曲颈部。
* 若病人昏迷、视乳头水肿或无法解释的发热应考虑SAH、肿瘤、感染或代谢异常。
* 出血及缺血临床表现互有重叠，治则不同，因此首要的是区分二者。
* 脑积液检查常不能可靠的予以鉴别。
卒中早期评估
* CT为早期诊断的首要检查，颅内出血检出率高达100%，若未检出出血，则有利支持缺血诊断。此项检查迅速，无需静脉注射显影剂。有助于早期区分出血、梗死或脑肿瘤等。
* 约50~60%病人早期可能检出脑水肿、脑积水或不易觉察的低密度病灶。常提示较严重的缺血损伤，预后差。也预示出血性转化。
卒中早期评估
* CT可能漏诊轻微的SAH、小的皮质下或皮质梗塞或后颅窝病变。发病的头几小时CT检查可能不能发现缺血性病变。包括可能发展为大面积的梗死灶。
* MRI比CT敏感，但急性出血的MRI表现可能不特异。由于病人恐惧不愿意接受检查或装有心脏起搏器等原因受到限制。
卒中早期评估
* 对疑似小脑或脑干梗死CT难以检出的病例MRI特别有助于诊断。
* AIS与心脏病强烈相关，治疗应考虑同时合并心梗、心律失常(如房颤等)充血性心衰或猝死的可能。
* 应进行12导联心电图、胸部X光片及心脏临床检查。
卒中早期评估
* 起病24小时应连续心脏监护，检出危及生命的心律失常。如检出严重心脏异常，需要特异诊断检查或更长时间监护。
* MRA可能为颅内动脉闭塞提供重要线索
* 为辨别可能的病因或紧急治疗的需要(如溶栓)应做系列的血液检查(CBC、血小板计数、凝血酶元时间、部分凝血活酶时间)。
卒中早期评估
* 只有当症状提示急性感染或SAH而CT(-)的病人才需要进行紧急CSF检查。
* 若疑为抽搐发作或癫痫持续状态EEG是重要早期诊断检查。
* 针对危险因素和病因的检查费时长，急诊条件下不易进行，应在紧急治疗开始之后检查
急性缺血性卒中病人急症评估时的检验
* 脑CT，不用显影剂
* 心电图
* 胸片
* 侧位颈椎X光片(若病人昏迷或有颈椎疼痛或压痛)
* 血液学检查
? 全套血球计数
? 血小板计数
? 凝血酶元时间
* 血清电解质
* 血糖
急性缺血性卒中病人急症评估时的检验
* 动脉血气水平(若疑有缺氧)
* 肾与肝的化学分析
* 腰椎穿刺(若疑及蛛网膜下失血而CT阴性)
* 脑电图(若疑及癫痫病发作) .
* 急诊室应24小时都可以做这些检查，结果有助于确诊并检出危及生命的早期并发症，因为影响急症处理。一些费时的明确病因的检查可在治疗开始后进行
建议
* 疑为AIS病人首选急症检查应是CT，还应包括EEG，胸片，心脏监护。及列于表五的其他检查。
* 超声或其他颅内，外血管影像学等检查，有些情况下(血栓血管内成型术，支架置入等)有助于治疗决策，但其应用应针对特殊临床情况，不应因检查而延误治疗。
紧急支持和急性并发症的处理
* 紧急处理重要内容是维持脑组织充分氧供，缺氧导致无氧代谢，及能量储备耗竭，加重脑损伤，予后更差。
* 缺氧最常见的原因是：气道部分阻塞、通气不足，吸入性肺炎和肺不张。
紧急支持和急性并发症的处理
* 意识不清危重病人复苏很重要步骤是保护气道和辅助通气，气道阻塞应气管内插管。
* 迄今无资料肯定输氧的裨益，不应常规采用。若血气分析证实缺氧或氧饱和度低下或其他原因，可予输氧。
* 对气栓或Caisson氏病等继发脑缺氧病人，高压氧可能有用，而其他AIS其治疗作用未经充分验证。
血压的处理
* 卒中后常有高血压，最佳治疗迄今未明确。应激、膀胱涨满、疼痛、原有高血压，脑缺血后生理性血压升高反应或颅压升高均可引起。针对上述因素治疗BP可降低。
* 多数病人不应降压治疗，严重高血压常对药物反应过度，降压应慎重，否则导致神经系统情况恶化。
* 卒中后血压升高到什么水平就需紧急处理？尚无定论。
血压的处理
* 若高血压伴梗塞出血性转化、心梗、高血压导致急性肾衰、胸主动脉夹层应早期静脉用药。
* SBP>180mmHg DBP>105mmHg拟行溶栓患者需降压治疗
* 需降压治疗，应逐渐降低，MBP不宜超过20mmHg
* 当MBP<130mmHg或SBP<220mmHg或DBP<110mmHg一般不需降压治疗 ......
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