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参见附件(112kb)。
医疗质量管理核心制度
某医院
卫生部医院管理年活动
* 2005年4月8日卫生部、国家中医药管理局通知开展?°医院管理年?± 活动
* 主题：以病人为中心，以提高医疗服务质量为核心
* 实施方案
* 6大目标、33条要求
六大目标(1)
* 目标一：提高医疗质量，保障医疗安全，保证和巩固基础医疗和护理质量，提高医疗服务的安全性和有效性。(9条)
* 目标二：改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医。(5条)
* 目标三：提高服务意识，改善服务态度，增进医患沟通，转变服务作风，注重诚信服务，构建和谐的医患关系，为病人提供温馨、细心、爱心、耐心的服务。(5条)
六大目标(2)
* 目标四：加强财务管理、依法规范经济活动，完善经济核算与分配办法，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医药费用。(4条)
* 目标五：严格医药费用管理，杜绝不合理收费。(4条)
* 目标六：大力弘扬白求恩精神，加强职业道德和行业作风建设，树立良好医德医风，发扬救死扶伤，治病救人的优良传统。(6条)
目标一的九项重点要求(1)
* 依法规范执业：严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。
* 制度职责：健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。
目标一的九项重点要求(2)
* 基础质量：严格基础医疗和护理质量管理，强化?°三基三严?±训练。
* 合理检查、合理用药、因病施治
* 急诊：加强急诊科(室)能力建设
* 检验质量：加强临床实验室室内质量控制和室间质量评价工作。
* 血液：加强科学合理用血，保证血液安全，杜绝非法自采自供血液。
* 消毒隔离：规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。
* 组织领导：医院领导定期专题研究提高医疗质量和保证医疗安全工作。
督导检查
* 每年督导 今年重点督导 下发了《医院管理年活动检查表 》
* 时间：卫生部8月份 省卫生厅10月份
* 7个专业组：管理、临床、护理、药事、临检、感染、财务物价
* 督导传统形式：听取卫生行政部门和医院汇报、查阅资料、实地检查、夜查急诊
* 督导创新形式：院长答辩、召开患者座谈、旁听死亡(疑难)病例讨论、参加病房早交班、听科主任查房、选择出院患者追踪其门诊、入院直至出院全过程的诊疗和费用情况
山东省综合医院评价标准及实施细则(试行)
鲁卫医发〔2007〕8号
* 2007年7月10日山东省卫生厅出台
* 评价标准共1000分
* 包括五部分：执业与管理200分
质量与安全600分
知情与服务100分
效率与效益100分
持续改进
质量与安全
* 明确指出：质量与安全是医院管理的核心与永恒主题
* (二)实施全面质量管理与持续改进
* 2.落实医疗质量和医疗安全核心制度 ：⑴首诊负责制度⑵三级医师查房制度⑶疑难病例讨论制度、⑷会诊制度、⑸危重患者抢救制度、⑹手术分级制度、⑺术前讨论制度、⑻死亡病例讨论制度、⑼分级护理制度、⑽查对制度、⑾病历书写基本规范与管理制度、⑿交接班制度、⒀技术准入制度、⒁临床用血审核制度等。
济宁市荣复军人医院管理服务年活动方案 济荣发[2007]12号
* 工作目标和重点要求：(一)提高医疗质量，保障医疗安全，保证和巩固基础医疗和护理质量，提高医疗服务的安全性和有效性。(8条)
2.完善并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。
十二大医疗核心制度
* 两诊：首诊医师负责制度、会诊制度
* 两查：查房制度、查对制度
* 三讨论：疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度
* 护理一(医)律(历)抢技术：分级护理制度、医护值班交接班制度、病历书写制度、抢救制度、新技术准入制度
首诊负责制
1.首诊负责制是指凡到医院就诊的患者，首诊的科室和医师对患者的检查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制度。
2.首诊医师应对所接诊患者详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，做好病历记录，根据规定履行相应报告制度。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理；如诊治困难，应及时请上级医师指导；如不属本科疾病，应认真、及时转诊或请会诊，并向患者及家属解释清楚，不得推诿患者。
3.首诊医师下班前应与接班医师做好交班，共同检诊患者，并做好记录后方能下班。
4.首诊医师对急、危、重患者，应根据抢救制度立即实施抢救，如不属本科疾病，应一面抢救一面请他科医师会诊。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过患者按首诊医师的责任进行抢救。
5.凡决定收入院或转院治疗的急、危、重患者，首诊医师根据病情以及转院相关规定，应指定医护人员护送入病房或转送他院，以免发生危险。
6.各科首诊医师均应以患者为中心，将患者生命安全放在第一位，以医院整体利益为重，通力协作。严禁在患者及家属面前争执、推诿。
三级医师查房制度
为了确保三级医师负责制的认真执行，保证各级临床医师履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。
1. 查房频次及时限
2. 查房基本规范
3. 查房内容要求
1. 查房频次及时限
(1) 主任、副主任医师查房 每周至少1-2次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加，住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院1周内完成，对危重患者应有副主任医师以上人员即时查房记录。
(2) 主治医师查房 对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成，每日查房1次，应有住院医师及有关人员参加，由住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房。
(3) 住院医师 对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师 ......
医疗质量管理核心制度
某医院
卫生部医院管理年活动
* 2005年4月8日卫生部、国家中医药管理局通知开展?°医院管理年?± 活动
* 主题：以病人为中心，以提高医疗服务质量为核心
* 实施方案
* 6大目标、33条要求
六大目标(1)
* 目标一：提高医疗质量，保障医疗安全，保证和巩固基础医疗和护理质量，提高医疗服务的安全性和有效性。(9条)
* 目标二：改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医。(5条)
* 目标三：提高服务意识，改善服务态度，增进医患沟通，转变服务作风，注重诚信服务，构建和谐的医患关系，为病人提供温馨、细心、爱心、耐心的服务。(5条)
六大目标(2)
* 目标四：加强财务管理、依法规范经济活动，完善经济核算与分配办法，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医药费用。(4条)
* 目标五：严格医药费用管理，杜绝不合理收费。(4条)
* 目标六：大力弘扬白求恩精神，加强职业道德和行业作风建设，树立良好医德医风，发扬救死扶伤，治病救人的优良传统。(6条)
目标一的九项重点要求(1)
* 依法规范执业：严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。
* 制度职责：健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。
目标一的九项重点要求(2)
* 基础质量：严格基础医疗和护理质量管理，强化?°三基三严?±训练。
* 合理检查、合理用药、因病施治
* 急诊：加强急诊科(室)能力建设
* 检验质量：加强临床实验室室内质量控制和室间质量评价工作。
* 血液：加强科学合理用血，保证血液安全，杜绝非法自采自供血液。
* 消毒隔离：规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。
* 组织领导：医院领导定期专题研究提高医疗质量和保证医疗安全工作。
督导检查
* 每年督导 今年重点督导 下发了《医院管理年活动检查表 》
* 时间：卫生部8月份 省卫生厅10月份
* 7个专业组：管理、临床、护理、药事、临检、感染、财务物价
* 督导传统形式：听取卫生行政部门和医院汇报、查阅资料、实地检查、夜查急诊
* 督导创新形式：院长答辩、召开患者座谈、旁听死亡(疑难)病例讨论、参加病房早交班、听科主任查房、选择出院患者追踪其门诊、入院直至出院全过程的诊疗和费用情况
山东省综合医院评价标准及实施细则(试行)
鲁卫医发〔2007〕8号
* 2007年7月10日山东省卫生厅出台
* 评价标准共1000分
* 包括五部分：执业与管理200分
质量与安全600分
知情与服务100分
效率与效益100分
持续改进
质量与安全
* 明确指出：质量与安全是医院管理的核心与永恒主题
* (二)实施全面质量管理与持续改进
* 2.落实医疗质量和医疗安全核心制度 ：⑴首诊负责制度⑵三级医师查房制度⑶疑难病例讨论制度、⑷会诊制度、⑸危重患者抢救制度、⑹手术分级制度、⑺术前讨论制度、⑻死亡病例讨论制度、⑼分级护理制度、⑽查对制度、⑾病历书写基本规范与管理制度、⑿交接班制度、⒀技术准入制度、⒁临床用血审核制度等。
济宁市荣复军人医院管理服务年活动方案 济荣发[2007]12号
* 工作目标和重点要求：(一)提高医疗质量，保障医疗安全，保证和巩固基础医疗和护理质量，提高医疗服务的安全性和有效性。(8条)
2.完善并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。
十二大医疗核心制度
* 两诊：首诊医师负责制度、会诊制度
* 两查：查房制度、查对制度
* 三讨论：疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度
* 护理一(医)律(历)抢技术：分级护理制度、医护值班交接班制度、病历书写制度、抢救制度、新技术准入制度
首诊负责制
1.首诊负责制是指凡到医院就诊的患者，首诊的科室和医师对患者的检查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制度。
2.首诊医师应对所接诊患者详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，做好病历记录，根据规定履行相应报告制度。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理；如诊治困难，应及时请上级医师指导；如不属本科疾病，应认真、及时转诊或请会诊，并向患者及家属解释清楚，不得推诿患者。
3.首诊医师下班前应与接班医师做好交班，共同检诊患者，并做好记录后方能下班。
4.首诊医师对急、危、重患者，应根据抢救制度立即实施抢救，如不属本科疾病，应一面抢救一面请他科医师会诊。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过患者按首诊医师的责任进行抢救。
5.凡决定收入院或转院治疗的急、危、重患者，首诊医师根据病情以及转院相关规定，应指定医护人员护送入病房或转送他院，以免发生危险。
6.各科首诊医师均应以患者为中心，将患者生命安全放在第一位，以医院整体利益为重，通力协作。严禁在患者及家属面前争执、推诿。
三级医师查房制度
为了确保三级医师负责制的认真执行，保证各级临床医师履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。
1. 查房频次及时限
2. 查房基本规范
3. 查房内容要求
1. 查房频次及时限
(1) 主任、副主任医师查房 每周至少1-2次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加，住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院1周内完成，对危重患者应有副主任医师以上人员即时查房记录。
(2) 主治医师查房 对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成，每日查房1次，应有住院医师及有关人员参加，由住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房。
(3) 住院医师 对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师 ......
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