冠心病猝死

    Sudden Coronary Death (SCD)

    同济医学院法医病理学教研室案例：某男，37岁，干部，广东人。某日与

    同事一起在北京开完会后乘火车返家途中，于中

    午12时二人在餐车吃午饭并喝啤酒二杯，下午1时

    30分回卧铺休息。下午3时左右，同车旅客发现李

    某在铺上呼吸困难，鼾声特别，四肢抽搐，呼之不

    应；即请人急救。当医生赶来时，见李某呼吸、心

    跳微弱，抢救无效，于下午3时30分左右死亡。

    1.李某原身体健康，但突然发生死亡；

    2.乘车途中突然死亡，有怀疑被谋杀的可能；

    3.是在车上用餐、饮酒后发病并迅即死亡的，于是对车上的饭菜、啤酒有怀疑，是吗？

    ?经尸检后鉴定结论是：

    ?

    李某因重症冠状动脉粥样硬化性心脏

    病(冠心病)，在旅途疲劳和饮酒后，诱

    发急性冠脉功能不全而猝死，即冠心病猝

    死(Sudden Coronary Death，SCD)。

    ?一、概述

    1. 概念

    冠状动脉粥样硬化性心脏病引起的猝死称

    冠心病猝死。

    ?

    由于冠心病猝死并非完全是不可逆的终末事

    件，有的是可以预防和抢救的。所以对已经抢救

    恢复健康者就不能说他是猝死，而称为非致死性

    心脏停搏(non-fatal cardiac arrest)。2.冠心病猝死的发生率

    占猝死案例的40%～60%；

    成年男女均可发生。

    男：女=3～5:1；

    以30岁～49岁的中壮年男性居多。

    ?

    但近年来SCD有年轻化的趋势，年仅20

    岁即发生重症冠心病猝死。二、冠心病猝死的特点

    1.多在症状发作短期内死亡

    <1h者约占40%以上，这还不包括那些猝

    死具体时间不明确者。

    有的病例仅几分钟，甚至几十秒钟

    即死亡，称即时死(instantaneous death)。2.多以猝死为首发表现

    仅少数SCD生前有一定的症状、体征，多

    数病例则无。故平时看起来貌以健康，一旦发

    病即表现为猝死。

    有的虽然生前有轻度症状体征，如胸痛、心慌等，但因未注意并未诊治，亦未被他人察

    觉，一旦再次严重发作，便迅速死亡。3.多数猝死发生在医院外

    因大部分冠心病患者生前无明显症

    状、体征，故在家中、宿舍、工作场所或

    路途中发病后，未及救治而发生猝死。

    有的虽然在症状发作后准备就医，但

    因发病迅速，往往猝死于送医院的途中。4. 有猝死危险因素者居多

    一般认为，冠心病的易患因素即是SCD的

    危险因素。冠心病易患因素是：

    ①血清胆固醇≥250 mg%，②高血压(舒

    张压≥90mmHg)，③吸烟者，④糖尿病。

    随着医学模式的转变，现在注意从生活方

    式、行为活动方面去探讨其易患因素，如饮

    食、情绪、身体活动状况等。

    对那些因某种诱因而诱发SCD者，这种诱

    因可视其为猝死危险因素，如劳累、精神紧

    张、情绪激动等。三、 SCD发生的案情、诱因和先兆症状

    1.案情

    根据猝死时有无目击者而分为有目击

    者和无目击者两种。 这对冠心病猝死者的

    检验和鉴定具有重要意义。

    无目击者是指猝死时无人在场，或虽

    有人在场，但未注意或察觉到死亡发生时

    的症状、体征。2.诱因

    对正常人本无危害或危害较小，但却诱导

    或促进发生猝死的一切因素称诱因。

    1)SCD仅部分病人发病时有明显诱因。

    常见诱因：劳累、体力活动增加、争吵、情绪激动、惊吓、精神紧张、外伤、饮酒、感

    冒受凉等。其中、打架过程中发生的猝死，常

    使人怀疑为外伤所致而引起法律纠纷。

    此外，医疗过程之中及其后发生的死亡易

    引起医疗纠纷。多数SCD者无明显诱因，而在睡眠、休

    息或轻度活动中死亡。

    如 Adelson 等报告499例中，376例未发现

    诱因，占76%。

    我们的128例中，83例无明显诱因，占

    63.8 %，其中，睡眠时发生猝死者70例，占

    55%。

    ?3.先兆症状

    ?

    有的SCD者在死亡发生前短期内有胸

    痛、胸闷、心前区疼痛、心慌、头晕、恶

    心、喘气、出汗或全身不适等先兆症状，多数病例则无。

    少数病例可有腹痛、胃痛等症状而易

    被误诊为胃炎、肠炎、肾绞痛或癫痫等。四、 SCD 的时间限度与冠脉

    狭窄程度及其意义

    1.SCD的时间限度

    ?

    从症状发作到死亡的时间，我国按WHO

    的标准，定为24小时。但国际上也有的学者

    定为1h、6h或12h。

    应统一，以便统计分析与比较。2.冠脉狭窄的程度及其意义

    冠脉粥样硬化斑块致管腔狭窄的程度及

    其继发病变与SCD发生密切相关。

    一般来说，程度越重，越易发生心肌缺

    血而致SCD。但SCD的发生与其病变程度并

    不一定相符。常有4级病变者并未发生SCD而

    是死于其他暴力，如中毒、外伤、交通事故

    等。而有的病例，虽然冠脉病变仅2级、甚至

    1级，但仍发生猝死。

    ?我国多数学者认为冠脉狭窄程度>51%

    (3级)，有的甚至认为应>76%以上(4

    级)，才可诊断为SCD。

    鉴于我国冠心病病人的冠脉病变程度

    较欧美国家为轻，故我们主张将有些冠脉

    病变程度虽在26%(2级)以上、但死亡经

    过符合冠心病猝死者，在排除暴力死和其

    他自然疾病致死后，结合案情及既往病史

    也可诊断为SCD。如某男，32岁，小学体育教师，平素身体健

    康。一日白天工作正常，夜11时就寝。睡眠时其

    爱人发现他发出哼声、两手抽动，持续约10余分

    钟，将他喊醒后好转，但又入睡。

    次日凌晨2时许，又发作一次，醒后自诉心口

    不适、恶心，并呕吐少量黄水；7时许再次发作，但持续时间很短，其爱人再次将他喊醒，并一起

    步行约6～7分钟到医院看病，被诊断为“急性胃

    炎”，给予一般药物对症治疗后又步行回家休息。

    当上午9时左右再一次发作时迅即死亡。尸检：见冠脉病变LM 1级、LAD 2级、RM 2

    级；心肌纤维断裂显著、间质淤血；其他器官仅

    见淤血、水肿等一般非特异病变 ......