发达国家医疗保险改革及对我国的借鉴(1)
 |
摘 要：20世纪后期以来，发达国家对医疗保险制度进行了多方面的改革，主要内容之一是控制医疗费用的过度增长。随着我国医疗保险制度的建立与完善，医疗保险水平有了很大提高，但医疗费用支出增长迅速，对医保基金的平衡产生一定的威胁。本文介绍了发达国家控制医疗费用过度增长的背景及采取的主要措施，期望能对我国医疗保险费用过度增长的有效控制和可持续发展提供借鉴和参考。
关键词：发达国家；医疗保险费用；过度增长
中图分类号：C913.7；F840.684文献标识码：A
文章编号：1000-176X(2009)03-0081-05
20世纪末以来，世界各国的医疗保险制度都面临一个共性问题——医疗费用的迅速增长。20世纪50年代，经合组织国家(OECD)的卫生总费用占GDP的比重仅为3.0%— 4.5%，20世纪末增长到7.0%— 9.0%；美国医疗费用占GDP的比重在1970年仅为7.1%，至2005年达到15%；德国医疗费用2004年是1960年的近31倍，远远超过了同期经济增长，占GDP的比重也从1960年的4.8%上升到近11%[1]。医疗费用迅速增长，导致医疗保险基金支付压力越来越大。因此，很多国家对本国医疗保险制度进行了改革，改革的目的是保证医疗卫生体系融资具有牢固基础，有可持续性并有利于后代人。
, 百拇医药
作为全球第四大经济体，中国的卫生筹资与公平却排在世界卫生组织191个成员国的倒数第四位[2]。1998年底，我国颁布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，明确了新的医疗保险制度的基本框架，并开始在全国范围内开展医疗保险制度的改革。截至 2007 年底，全国22 311万人参加基本医疗保险，改革取得了阶段性成效。同时，医疗保险费用也快速增长。因此，在医疗保险的改革和发展过程中，我们要借鉴发
达国家的经验，采取合理的制度和措施，有效控制医疗保险费用的过度增长。
一、医疗费用增长的背景
随着人类社会的发展和现代生活压力的加大，人们对健康赋予了越来越高的价值。基本医疗保险在保障居民基本医疗安全、提高居民人力资本水平、促进劳动力再生产和社会和谐等方面都发挥着重要作用。因此，如何实现既能保障居民的基本健康水平，又能防止医疗卫生费用的过快增长就成为当今世界面临的一大难题。无论是美国的市场主导型医疗保险制度还是西欧、北欧的政府主导型医疗保险制度都没有逃脱医疗卫生费用上涨过快和公共财政支出负担过重这一困境。
, 百拇医药
造成世界范围内医疗卫生费用负担加重的主要原因是居民对健康的日益重视、人口老龄化问题的凸显、高技术医疗产品的广泛使用、疾病流行模式的变化以及医疗保险制度安排本身的一些漏洞，尤其是医疗保险中第三方付费的制度安排无法克服道德风险，从而使参加医疗保险的消费者在患病时过度消费医疗服务产品[3]，进而造成了医疗费用的膨胀。如医疗技术进步对美国医疗费用开支上涨的贡献份额高达75%[4]，而保障体制的管理成本占美国医疗费用开支也达到13%[5]。
美国是世界上医疗费用支出最大的国家，无论是国家总体支出规模，还是人均医疗花费，或者占整个国内生产总值的比重，均高居世界首位。2004年，美国的医疗总费用达到了1.9万亿美元，占国内生产总值的16%，人均年医疗费用支出也高达6 280美元[6]。按当年价格计算，2003年美国医疗费用总开支是1960年的62.9倍，20世纪70—80年代，年均增长率都是两位数 (见表1)。且医疗费用支出的增幅大于总体经济增速，90年代后半期，由于以“管理保健”为核心的费用控制政策卓有成效，尽管医疗费用总量依然很高，但其占GDP的比重和增长速度均有所下降。
, http://www.100md.com
随着世界各国之间联系的日益紧密，三维立体健康观、动态健康观、群体健康观和道德健康观等现代健康观念逐渐被中国居民接纳和推崇[7]。人们对健康的追求越来越强烈，在时间、精力、经费等方面都有了空前的大投入，见表2。
改革开放后，我国医疗费用的支出快速提高。《中国卫生总费用研究报告2006》显示，1978—2005年，卫生总费用年均增速为11.47%，增长快于GDP增长速度。1978—1988 年，卫生总费用占国内生产总值的比重从3.04%上升到了 3.27%，10年间仅增加了0.23%；1988—1998年，卫生总费用所占的比重从3.27%上升到了4.7%，10年间上升了1.43%，增速明显加快；而1998—2003年，这一比重上升到了5.62%，5 年间增加了0.92%，增速远超过了过去20年。
二、发达国家控制医疗费用过度增长的主要措施
从世界总的发展趋势来看，享受医疗保险的人数不断增长，医疗水平不断提高，医疗费用无论绝对数字还是占GDP的比重都在增长。如果医疗费用增长过快，特别是当医疗费用的增长超过经济增长时，就会使医疗保险的发展水平与经济发展水平不相适应，最终对国家的经济发展产生负面影响。
, 百拇医药
20世纪后期以来，很多发达国家开始致力于法定医疗保险中的费用控制工作，取得了明显效果。如德国1970—1976年，医疗费用占GDP的比重从8.2%增长到11.2%，1977—1998年从11.2%增长到13.6%，涨幅已明显放慢。但是控制费用的结果同时又表明：没有理想的方法来控制医疗保险的费用增长，只有采取多种措施才能取得比较好的效果。
1.偿付制度改革
在医疗保险中，需求方和供给方的信息严重不对称，且信息偏向供给方，因此，费用的控制重点应放在供给方。从各国医疗保险改革的实践看，医疗保险偿付制度改革的核心是从后付制转向预付制。如德国医疗保险联合会和合同医生协会签订总医疗报酬合同，依据上一年度医疗费用总额，结合物价、人口等因素的变化情况，确定年度医疗费用总额，通过此种方式，形成一种自我约束机制。住院治疗，采取与效率挂钩的包干费用标准；荷兰医疗保险采取按人头预付制，即医疗保险费首先集中交纳到一个全国性基金会，这个基金会按每个保险机构登记的人数及患病风险计算人头费，支付给各个保险机构；美国在老年医疗保险中实行按病种进行定额预付。
, 百拇医药
2.医疗保险的“守门人”
在很多发达国家，社区和全科医生充当了医疗保障“守门人”的角色。德国医疗保险所通过将社区卫生服务的项目纳入到报销范畴，并建立严格的转诊体系，使病人首先利用价格低廉的社区卫生服务而不是成本较高的医院服务，不仅减少了医疗费用的支出，同时也使卫生资源得到合理的利用。
在丹麦，除急诊等特殊情况外，患者必须先和全科医生取得联系，而不能直接找专科医生或去医院看病。只有在全科医生认为有必要的情况下，由其推荐，患者才能接受专科医生诊疗或住院治疗。为了增加竞争性，激励全科医生提高服务质量，允许居民在居所10公里范围内自由选择全科医生，并且可以在6个月后自由更换全科医生。得益于全科医生的“守门人”作用，近二三十年来，丹麦的医疗保健服务发生了结构性变化，门诊治疗规模大幅增加，全科医生的诊治量在过去10年间增加了22%。与此同时，医院床位大幅下降，患者平均住院时间不断减少[8]。, http://www.100md.com(李赖志 赵维良)