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    .继续教育园地.机械通气.

    急性呼吸窘迫综合征肺复张手法的临床实施

    刘玲邱海波

    急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是以低氧血症为特征的

    急性呼吸功能衰竭，大量肺泡塌陷是ARDS重要的病理生理

    特征，采用肺复张手法(recruitment rflarletlVet)复张塌陷肺泡

    是ARDS常用的治疗手段，但在肺复张的临床实施过程仍然

    存在很多问题。如肺复张的压力水平、最佳方法、疗效评价、受益人群，以及对ARDS患者预后的影响等仍有待于进一步

    明确。此外，肺复张到何种程度，是否有必要将所有塌陷的

    肺泡复张也颇有争议。

    一、肺复张的病理生理基础及其必要性

    1.大量肺泡塌陷是ARDS患者实施肺复张的病理生理

    基础：肺泡大量塌陷是ARDS各种病理生理改变的基础，是导

    致肺容积减少、肺顺应性下降以及通气血流比例失调的主要

    原因。1967年Ashbaugh首先描述ARDS时，就注意到此类患

    者存在广泛的肺泡和肺间质高蛋白性水肿、肺出血、肺不张、大量炎症细胞浸润，这提示ARDS存在广泛的肺泡塌陷和水

    肿¨J。1986年Gatinonni首次对ARDS患者行胸部CT扫描，发现肺泡大量塌陷，参与通气的肺泡仅占肺容积20%一

    30%【2】。因此，ARDS患者的肺又被称为“小肺”或“要儿肺”。

    维持正常的肺容积，特别是维持一定的功能残气量，是

    维持肺功能的前提，而大量肺泡塌陷直接导致肺容积降低，尤以功能残气量减少最为明显”J。肺泡塌陷也是导致肺顺

    应性降低的最重要因素。肺顺应性降低在呼吸力学上表现

    为肺压力.容积曲线向右下方向移位，即获得同样的潮气量，需要较高的气道压。这也是ARDS患者呼吸困难的主要机

    制之一。

    此外，肺泡部分塌陷使相应肺单位通气不足，通气/血流

    比值降低，导致肺内分流明显增加。研究显示，ARDS早期

    肺内分流率可达10%一20%，后期更高达30%以上口1。通

    气/血流比例失调，特别是肺内分流增加，是导致ARDS顽固

    性低氧血症的主要机制”J。因此，ARDS患者大量肺泡塌陷

    的病理生理特点，就为临床采用肺复张手法治疗ARDS奠定

    了理论基础。

    2.临床实施肺复张的必要性：肺复张是目前实现开放塌

    陷肺泡的主要方法，是ARDS肺保护性通气策略的必要补

    充。由于ARDS患者大量肺泡塌陷，肺容积明显减少，常规

    或大潮气量通气易导致肺泡过度膨胀和气道平台压力过高，加重肺及肺外器官的损伤。因此，为避免或减轻机械通气所

    致的肺损伤，目前主张对ARDS患者进行机械通气时应采用

    小潮气量或限制气道平台压力的肺保护性通气策略。而限

    作者单位：210009南京.东南大学附属中大医院ICU

    制气道平台压往往不利于已塌陷的肺泡复张，且肺保护性通

    气时平台压远低于开放肺泡的开放压，在小潮气量肺保护性

    通气中仍有大量肺泡塌陷和实变区。因此，在采用肺保护性

    通气策略的同时，采用肺复张促进塌陷的肺泡复张，并应用

    适当的呼气末正压通气(PEEP)保持肺泡处于开放状态是非

    常必要的。

    近年来大量研究结果表明，肺复张能增加肺容积，减少

    肺内分流，改善通影血流比值，减少肺表面活性物质的消

    耗，减轻肺水肿，减少继发性炎性介质产生，减轻对肺内皮细

    胞损伤HJ。因此，肺复张更有利于ARDS患者的肺保护，改

    善气体交换"J，有必要对ARDS患者实施肺复张。

    二、肺复张的实施方法

    肺复张是在可接受的气道压范围内，间歇性给予较高的

    复张压并维持一段时间，以促使塌陷的肺泡复张进而改善氧

    合。肺复张可在多种通气模式下实现，除了传统的叹息

    (sigh)外，目前采用压力控制通气方式的肺复张报道较多。

    常用方法主要包括控制性肺膨胀(sustained irdlation，SI)、PEEP递增法及压力控制(PCV)法MJ。临床和实验研究均证

    实上述肺复张手法能有效地促进塌陷肺泡复张.改善氧合，降

    低肺内分流"引。此外，保留患者自主呼吸及改变患者体位

    (如俯卧位)等，也是临床常用的促进塌陷肺泡复张的方法。

    1.间断叹息：深呼吸有利于促进塌陷肺泡的复张是采用

    间断叹息进行肺复张的理论基础。间断叹息通常设置为每

    隔一段时间采用较大的潮气量(如双倍潮气量)和吸气时间

    通气1次或数次，以促进塌陷的肺泡复张。但Pelosi等归。观

    察到，叹息改善ARDS患者氧合及呼气末肺容积的效应仅能

    维持30 min。间断叹息虽然能在一定程度上促进塌陷肺泡

    的复张，改善低氧血症，但其作用不持久，多数肺泡不能保持

    开放状态。

    2.控制性肺膨胀：控制性肺膨胀的实施是在机械通气时

    采用持续气道正压的方式，一般设置正压水平30一

    45 cm H20(有学者主张可高达60一70 cm H20，l cm H20=

    0.098 kPa)，持续20一40 8，然后调整到常规通气模式。

    3.PEEP递增法t PEEP递增法的实施是将呼吸机调整到

    压力模式，首先设定气道压上限，一般为35—40 cln H20，然

    后将PEEP每30 8递增5 cm H20，气道高压也随之上升

    5cm H：O，为保证气道压不大于35 cmH20，高压上升到

    35 cm H20时，可只每30 s递增PEEP5 cm H20。直至PEEP

    为35 cm H20，维持30。。随后每30 B递减PEEP和气道高

    压各5锄H：O，直到实施肺复张前水平。

    4.PcV法：PCV的实施是将呼吸机调整到压力模式，同

    万方数据时提高压力控制水平和PEEP水平，一般高压40一45 cm

    H20，PEEP 15—20锄H20，维持l一2 rain，然后调整到常规

    通气模式。

    三、肺复张临床实施中需注意的问题

    1.肺复张的耐受性：良好的耐受性是临床实施肺复张的

    前提，现有的资料表明，大多数ARDS患者能较好地耐受肺

    复张。实施肺复张采用的较高压力和较长时间，可能导致气

    压伤和影响血流动力学。

    实施肺复张时，应密切观察血流动力学变化，对于血流

    动力学不稳定的患者，特别是容量不足的患者应慎用，肺复

    张过程中出现血流动力学明显变化和心律失常者则应立即

    停止操作。对于容量不足的患者，肺复张前适当补液，纠正

    低血容量状态，有助于改善患者对肺复张的耐受性。另外，不同的肺复张手段对血流动力学的影响不同。压力控制法

    对血流动力学影响最小，控制性肺膨胀法血流动力学干扰最

    大【7 J。因此，对于血流动力学不稳定的患者，实施肺复张时

    不宜采用控制性肺膨胀法。

    ARDS病因不同，肺复张的效果和血流动力学的耐受性

    也不同。一般来说，肺内原因的ARDS肺复张效果不佳，往

    往需要较高的压力和时间，而且血流动力学干扰明显，但肺

    外原因的ARDS肺复张所需的压力和时间较低，血流动力学

    干扰也较小吣¨j。此外，在肺复张过程中，氧饱和度可呈现

    一过性下降，并可能伴轻微的CO：潴留，也有报道显示对于

    脑损伤的患者肺复张时脑灌注压明显下降¨引 ......