? 4 . 中华心血管病杂志却09 年 1 月第 37 卷第 1 期 Chin J Cardiol.Januarv 2009. Vol. 37 Nι1

    ·指南与共识·

    经皮冠状动脉介入治疗指南(2009 )

    中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会

    经皮冠状动脉介入治疗(PCI)作为冠心病治疗的重要

    手段之一在不断发展。开始时仅限于球囊成形术，称为经皮

    冠状动脉腔内成形术(PTCA) ，而现在 PCI 还包括了其他解

    除冠状动脉狭窄的新技术，例如斑块消蚀技术(斑块旋切术、旋磨术、激光血管成形术)及冠状动脉内支架置入术等。

    2002 年中华医学会心血管病学分会及中华心血管病杂志编

    辑委员会专家组编写了"经皮冠状动脉介入治疗指南" 。在

    此后的 5 年中，PCI 技术及辅助药物治疗又获得了进一步发

    展，尤其是药物洗脱支架( DES) 的广泛应用，明显地减少了

    因再狭窄而造成的再次血管重建，成为 PCI 技术发展的一个

    新的里程碑。大量临床试验结果的发表，为 PCI 临床应用提

    供了新的循证医学证据，过去的指南显然已不能满足临床医

    生的需要。为此，中华医学会心血管病学分会和中华心血管

    病杂志编辑委员会专家组在系统复习文献的基础上，经认真

    研究讨论，达成共识，并参考 2005 年和 2007 年 ACC/AHAI

    SCAI 更新的经皮冠状动脉介入治疗指南[叫和 2005 年欧洲

    心脏病学会经皮冠状动脉介入治疗指南[町 ，重新修订了本

    指南。

    为了便于读者了解 PCI 对某一适应证的价值或意义，多

    因素权衡利弊，本指南对推荐类别的表述仍沿用国际上通常

    采用的方式:

    I 类:指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效

    的操作或治疗，推荐使用。

    E 类:指那些有用/有效的证据尚有矛盾或存在不同观

    点的操作或治疗。

    lla 类:有关证据/观点倾向于有用/有效，应用这些操

    作或治疗是合理的。

    llb 类:有关证据/观点尚不能充分证明有用/有效，可

    以考虑应用。

    E类:指那些己证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。

    对证据来源的水平表达如下:

    证据水平 A: 资料来源于多项随机临床试验或芸萃

    分析。

    证据水平 B: 资料来源于单项随机临床试验或多项非随

    机对照研究。

    证据水平 C: 仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回

    DOI: 10. 3760/cma. j. issn. 0253-3758. 2009. 01. 003

    通信作者:高润霖， Email: gaorunlin@263.net ;霍 勇 ， Email:

    huoyong@263. net. cn

    顾性研究、注册研究。

    概述

    一、PCI 成功的定义

    1.血管造影成功:成功的 PCI 使靶病变部位血管管腔

    明显增大，在支架应用之前，血管造影显示最小管腔直径减

    小至 50% 以下伴 ηMI3 级血流为血管造影成功。 随着包括

    冠状动脉支架在内的技术的应用，最小狭窄直径减少至

    20% 以下方被视为造影成功。

    2. 操作成功 :PCI 操作成功指 PCI 达到血管造影成功标

    准且住院期间无重要临床并发症[如死亡、心肌梗死( MI) 、急诊靶病变血管重建(TLR) ]。

    关于死亡、MI 和 TLR 的定义:本指南推荐采用学术研究

    联合会(academic research consortium) 共识川的定义: (1 )死

    亡指 PCI 术中或术后发生的与器械或操作相关的并发症有

    关的死亡。 (2) 围术期 MI 指术后 48 h 内新出现的 Q 波和

    (或)心肌损伤的生物标志物升高。对基线心肌生物标志物

    正常的患者，术后肌钙蛋白或肌酸激酶同工酶升高大于 3 倍

    正常上限定义为 PCI 相关 MIo (3)TLR 指由于有缺血症状

    或客观证据并且靶病变处管腔狭窄严重度 >50% 而进行的

    血管重建术。

    3. I 临床成功:(l) PCI 近期临床成功:指操作成功并且

    患者恢复以后心肌缺血症状和征象缓解。 (2) 远期临床成

    功:要求长期维持近期临床成功的效果，心肌缺血症状和征

    象缓解持续至 6 个月以上。

    近期成功以后，再狭窄不能认为是并发症，而是一种对

    血管损伤的反应。有重要临床意义的再狭窄的发生率可以

    用术后对靶血管施行血管重建的频率判断。

    二、对开展 PCI 的医疗机构资质及术者的要求

    PCI 是一项侵入性治疗技术，具有潜在风险，为规范心

    血管病介入诊疗技术的临床应用，保证医疗质量和医疗安

    全，卫生部发布了心血管疾病介入诊疗技术管理规范[町，该

    规范要求开展 PCI 的医疗机构应为三级医院，有心血管内

    科，心脏大血管外科或胸外科，设有心血管造影室和重症监

    护室，每年完成的心血管病介入诊疗病例不少于 200 例，其

    中治疗性病例不少于 100 例，血管造影并发症发生率低于

    0.5% ，心血管病介入诊疗技术相关死亡率低于 0.5% 。 要

    求从事 PCI 的医师应经过卫生部认定的心血管疾病介入诊

    疗培训基地系统培训并考试合格，作为术者每年需完成 PCI

    不少于 50 例。中华心血管病杂志 2009 年 1 月第 37 卷第 1 期 Chin J Cardiol , January 2009 , Vol. 37 No. 1 .5.

    血管重建策略选择

    一、PCI 的一般指征

    PCI 最初应用于慢性稳定性冠心病患者，逐渐扩展到急

    性冠状动脉综合征(ACS) 患者。循证医学的证据表明:在适

    合行 PCI 的病变条件下，对病情急、重的患者多可增加生存

    和减少心血管事件。因此，本指南中 PCI 的指征按慢性稳定

    性冠心病，非 ST 段抬高 ACS 和 ST 段抬高 MI( STEMI) 分别

    表述。

    随着时间的推移，各种指征均有改变，这些变化既有证

    据逐渐充足使该指征的风险或获益更为明确，也有由于经验

    积累，新技术、新器械的使用和各种药物等辅助手段的改善

    等因素。所以 PCI 指征在不同时代的指南中的表述有显著

    的不同。 因此，在充分理解指南所推荐的 PCI 指征的同时，还应当结合以下情况进行综合考虑:医院条件，术者经验，对

    每个患者各种条件的综合评估，心外科支持，患者及家属的

    期望值及治疗费用等。只有充分评估这些因素，才能使指南

    中所推荐的 PCI 指征更有效地指导临床实践。

    1.慢d性稳定性冠心病: PCI 是缓解慢性稳定性冠心病患

    者症状的有效方法之一。与药物治疗相比总体上不能降低

    死亡及 MI 发生率，但有证据表明，在有较大范围心肌缺血的

    患者中 PCI 仍比药物治疗具有优势。因此， PCI 应主要用于

    有效药物治疗的基础上仍有症状的患者以及有明确较大范

    围心肌缺血证据的患者。 DES 的使用 ， PCI 辅助药物治疗的

    改进，使 PCI 疗效有可能进-步提高。 但规范的药物治疗仍

    是治疗的基础，相当一部分慢性稳定性心绞痛患者通过规范

    的药物治疗可避免或推迟 PCI。

    在慢性稳定性心绞痛有较大范围心肌缺血证据的患者，PCI 疗效较为肯定，应尽可能置入支架。较为复杂病变如慢

    性完全闭塞和外科手术高风险患者已有较多的临床证据 ......