难治性肾病 (GPN)诊疗经验.ppt
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参见附件(384kb)。
难治性肾病 (GPN)诊疗经验
上海中医药大学附属龙华医院
陈以平
2007.4
难治性肾病(GPN)的原因
> 病理类型不佳：局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病、膜增生性肾炎、肾淀粉样变等往往疗效较差
> 患者存在未控制的合并症或伴发疾病：感染、血栓
> 由于某些原因对激素等药物反应差：用药类型不当、治疗方案不当等
> 患者自身存在遗传因素而对药物反应差：家族性肾病综合征患者存在NPHS2基因突变，可造成肾小球足细胞Podocin蛋白异常
难治性肾病(GPN)的原因
因此，应对患者进行个体化分析，同时遵
守特殊治疗(激素、细胞毒类药物、免疫抑制
剂)、对症治疗(降压、降脂等) 、保护肾功
能(控制各种危险因素)的原则。此外，中药在
难治性肾病中的作用应受到重视。
难治性肾病(GPN)
免疫抑制剂应用的建议
> 新型免疫抑制剂多来源于肾移植用药，但其血药浓度以略低于肾移植后所需浓度为宜
> 应用新型免疫抑制剂时，应在较短时间内减少激素用量，维持期泼尼松剂量应在20mg/d以下，以避免严重的感染性疾病。
难治性肾病(GPN)
免疫抑制剂应用的建议
> 应根据病理类型、病理表现、血清和组织病理标记等选用免疫抑制剂种类
* MN等免疫复合物沉积为主的难治性肾病，可选用FK506，其具有抑制IL-2产生以及一定的抑制免疫复合物形成的作用
* 病理以细胞增生为主可选择CsA，其具有一定的抗增殖作用
* 有血管内皮细胞增生的疾病可试用雷帕霉素，其具有很强的抗内皮细胞增殖作用
* 以血管炎为主的可选用MMF
难治性肾病(GPN)
免疫抑制剂应用的建议
> 根据疾病所处阶段和免疫抑制剂药理特点选药
* 疾病峰期，病理表现为大量细胞增生、炎症细胞浸润、新月体选用起效迅速的药物(FK506、CsA)
* 疾病处于稳定期，可选用毒副作用小，患者顺应性好的药物(雷帕霉素、MMF )
难治性肾病(GPN)
免疫抑制剂应用的建议
> 应注意各种免疫抑制剂的副作用
* 雷帕霉素、MMF：骨髓抑制
* FK506、CsA：可引发糖尿病、具有一定的肾毒性、减药停药易反跳
难治性肾病(GPN)
免疫抑制剂应用的建议
> 一旦出现感染，应立即停药，同时采取必要的防治措施(抗菌药物、抗病毒药物)
中西医结合治疗
难治性肾病(GPN)的体会
讨论(一)
较为严重的肾脏病理分型，选择中西医
结合治疗效果要比单纯中药或西药治疗的疗
效佳，积极治疗可能会给患者带来一定的机遇。
IgA肾病 硬化型
患者 李× 男 28岁
患者于2004.1因血压升高一月住院治疗，当时Bp160/110mmHg，Scr476umol/L，24hpro:2.3g。BUS：右65×40×36mm，左72×36×39mm，皮质回声增强，内部结果紊乱。1月28日行肾活检。
肾脏病理
光镜：20个肾小球，15个硬化，其余小球有1个纤维性新月体，系膜细胞不同程度增生伴基质增多，较多小管有蛋白管型，部分近端小管扩张；间质较多量炎症细胞散在分布伴片状纤维化；小动脉内膜轻度纤维化增厚。
免疫荧光：IgG(-) IgA(+) IgM(+) C1q(-) C3(+) C4(-) Fib(-)
印象：IgA肾病(硬化型)
治疗经过(一)
> 外院住院期间：
甲强龙240mg×3，160mg×3静滴
结合降压治疗。
> 出院时(2.5)Scr470umol/L，24hpro：0.69g。
出院后即来本院结合中医治疗 。
治疗经过(二)
疗效趋势图
疗效趋势图
重型IgA肾病不同治法比较
讨论(二)
肾脏病的病理诊断十分重要，准确的病理诊断有助于制定相应的治疗方案，提高疗效、缩短疗程。治疗遇到困难时有必要重复肾活检。
膜性肾病
患者戴×，男性，55岁，患者2002.8.起，无明显诱因下出现双下
肢浮肿，尿多泡沫，至当地医院查尿常规：pro3+～4+，24小时尿蛋白
定量6g，血浆白蛋白15g/L,肾功能正常，高脂血症。2002.12.外院肾活
检提示：IgA肾病，轻微病变，间质纤维化。发病至今，症情反复，曾
多次在我院住院治疗，经中西医结合治疗，病情无明显好转。2004年8
月23日重复行肾穿刺病理活检示：膜性肾病，中重度慢性小管间质病
变。
治疗经过--第一阶段
2002.12.肾活检提示：
IgA肾病，轻微病变
间质纤维化
治疗经过--第一阶段
2002.11.24 泼尼松70mg QD p.o
2003.06.20 泼尼松30mg QD p.o
骁悉 0.75 Bid p.o
2004.02.01 泼尼松10mg QD p.o
骁悉 0.5 tid p.o
2004.06.03 甲强龙静脉冲击(160mg×3d-120mg×3d-80mg×24d
至08.18 -40mg×7d)后改口服强的松龙30mg×25d
后因患者高度浮肿，24小时尿量少于400ML,故于2004年7月22日-24日行床边CRRT，CRRT后浮肿明显改善。
注：期间均配合中药调治，并予抗凝等对症治疗
治疗经过--第二阶段
2004.8.23重复肾活检：
膜性肾病
中重度慢性小管间质病变
治疗用药--第二阶段
2004.09.01-09.17 住院 ID:181895
患者全身浮肿，纳差腹胀，面部痤疮，苔黄腻，脉濡.
强的松龙25mg qd po
黄芪30 当归15 苍白术各15 山药30 米仁30 灵芝30 白藓皮30
猪茯苓各15 金缨子30 蛇舌草30 僵蚕15 芙蓉叶30 牛蒡子30
配合活血通脉胶囊 4粒 tid 黑料豆丸 10g bid
2005.05.30-06.04 住院 ID:189627
患者水肿减轻 ......
难治性肾病 (GPN)诊疗经验
上海中医药大学附属龙华医院
陈以平
2007.4
难治性肾病(GPN)的原因
> 病理类型不佳：局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病、膜增生性肾炎、肾淀粉样变等往往疗效较差
> 患者存在未控制的合并症或伴发疾病：感染、血栓
> 由于某些原因对激素等药物反应差：用药类型不当、治疗方案不当等
> 患者自身存在遗传因素而对药物反应差：家族性肾病综合征患者存在NPHS2基因突变，可造成肾小球足细胞Podocin蛋白异常
难治性肾病(GPN)的原因
因此，应对患者进行个体化分析，同时遵
守特殊治疗(激素、细胞毒类药物、免疫抑制
剂)、对症治疗(降压、降脂等) 、保护肾功
能(控制各种危险因素)的原则。此外，中药在
难治性肾病中的作用应受到重视。
难治性肾病(GPN)
免疫抑制剂应用的建议
> 新型免疫抑制剂多来源于肾移植用药，但其血药浓度以略低于肾移植后所需浓度为宜
> 应用新型免疫抑制剂时，应在较短时间内减少激素用量，维持期泼尼松剂量应在20mg/d以下，以避免严重的感染性疾病。
难治性肾病(GPN)
免疫抑制剂应用的建议
> 应根据病理类型、病理表现、血清和组织病理标记等选用免疫抑制剂种类
* MN等免疫复合物沉积为主的难治性肾病，可选用FK506，其具有抑制IL-2产生以及一定的抑制免疫复合物形成的作用
* 病理以细胞增生为主可选择CsA，其具有一定的抗增殖作用
* 有血管内皮细胞增生的疾病可试用雷帕霉素，其具有很强的抗内皮细胞增殖作用
* 以血管炎为主的可选用MMF
难治性肾病(GPN)
免疫抑制剂应用的建议
> 根据疾病所处阶段和免疫抑制剂药理特点选药
* 疾病峰期，病理表现为大量细胞增生、炎症细胞浸润、新月体选用起效迅速的药物(FK506、CsA)
* 疾病处于稳定期，可选用毒副作用小，患者顺应性好的药物(雷帕霉素、MMF )
难治性肾病(GPN)
免疫抑制剂应用的建议
> 应注意各种免疫抑制剂的副作用
* 雷帕霉素、MMF：骨髓抑制
* FK506、CsA：可引发糖尿病、具有一定的肾毒性、减药停药易反跳
难治性肾病(GPN)
免疫抑制剂应用的建议
> 一旦出现感染，应立即停药，同时采取必要的防治措施(抗菌药物、抗病毒药物)
中西医结合治疗
难治性肾病(GPN)的体会
讨论(一)
较为严重的肾脏病理分型，选择中西医
结合治疗效果要比单纯中药或西药治疗的疗
效佳，积极治疗可能会给患者带来一定的机遇。
IgA肾病 硬化型
患者 李× 男 28岁
患者于2004.1因血压升高一月住院治疗，当时Bp160/110mmHg，Scr476umol/L，24hpro:2.3g。BUS：右65×40×36mm，左72×36×39mm，皮质回声增强，内部结果紊乱。1月28日行肾活检。
肾脏病理
光镜：20个肾小球，15个硬化，其余小球有1个纤维性新月体，系膜细胞不同程度增生伴基质增多，较多小管有蛋白管型，部分近端小管扩张；间质较多量炎症细胞散在分布伴片状纤维化；小动脉内膜轻度纤维化增厚。
免疫荧光：IgG(-) IgA(+) IgM(+) C1q(-) C3(+) C4(-) Fib(-)
印象：IgA肾病(硬化型)
治疗经过(一)
> 外院住院期间：
甲强龙240mg×3，160mg×3静滴
结合降压治疗。
> 出院时(2.5)Scr470umol/L，24hpro：0.69g。
出院后即来本院结合中医治疗 。
治疗经过(二)
疗效趋势图
疗效趋势图
重型IgA肾病不同治法比较
讨论(二)
肾脏病的病理诊断十分重要，准确的病理诊断有助于制定相应的治疗方案，提高疗效、缩短疗程。治疗遇到困难时有必要重复肾活检。
膜性肾病
患者戴×，男性，55岁，患者2002.8.起，无明显诱因下出现双下
肢浮肿，尿多泡沫，至当地医院查尿常规：pro3+～4+，24小时尿蛋白
定量6g，血浆白蛋白15g/L,肾功能正常，高脂血症。2002.12.外院肾活
检提示：IgA肾病，轻微病变，间质纤维化。发病至今，症情反复，曾
多次在我院住院治疗，经中西医结合治疗，病情无明显好转。2004年8
月23日重复行肾穿刺病理活检示：膜性肾病，中重度慢性小管间质病
变。
治疗经过--第一阶段
2002.12.肾活检提示：
IgA肾病，轻微病变
间质纤维化
治疗经过--第一阶段
2002.11.24 泼尼松70mg QD p.o
2003.06.20 泼尼松30mg QD p.o
骁悉 0.75 Bid p.o
2004.02.01 泼尼松10mg QD p.o
骁悉 0.5 tid p.o
2004.06.03 甲强龙静脉冲击(160mg×3d-120mg×3d-80mg×24d
至08.18 -40mg×7d)后改口服强的松龙30mg×25d
后因患者高度浮肿，24小时尿量少于400ML,故于2004年7月22日-24日行床边CRRT，CRRT后浮肿明显改善。
注：期间均配合中药调治，并予抗凝等对症治疗
治疗经过--第二阶段
2004.8.23重复肾活检：
膜性肾病
中重度慢性小管间质病变
治疗用药--第二阶段
2004.09.01-09.17 住院 ID:181895
患者全身浮肿，纳差腹胀，面部痤疮，苔黄腻，脉濡.
强的松龙25mg qd po
黄芪30 当归15 苍白术各15 山药30 米仁30 灵芝30 白藓皮30
猪茯苓各15 金缨子30 蛇舌草30 僵蚕15 芙蓉叶30 牛蒡子30
配合活血通脉胶囊 4粒 tid 黑料豆丸 10g bid
2005.05.30-06.04 住院 ID:189627
患者水肿减轻 ......
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