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    作者单位：!""#$" 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协

    和医院呼吸内科

    通信作者： 蔡柏蔷， %&’()： *’(+,- ./0&’()1 */&

    ·国内外学术动态·

    美国胸科协会和美国感染病协会对医院内获得性肺炎

    诊治指南的修订

    曹彬2 蔡柏蔷

    2 2 3""4 年 3 月美国胸科协会 (567) 和美国感染病协会

    (8975) 共同颁布了医院内获得性肺炎 (:5;) 的新指南[!]，新指南是由 567 和 8975 联合委员会所制定， 委员会成员是

    由呼吸内科、 监护医学和感染病学专家所组成， 更新了 !<<=

    年 567 发表的 :5; 指南， 新指南重点阐述了 :5; 的流行病

    学、 发病机制、 病原学、 抗生素治疗及治疗后评价等， 现介绍

    如下。

    一、 医疗机构相关性肺炎 (:>5;) 的新概念

    传统上， 医学界将肺炎分为社区获得性肺炎 (>5;) 和

    :5;， 但还有一些患者不能纳入其中任何一种。新指南提出

    了 :>5; 的新概念， 解决了这一问题。:>5; 指的是具有以

    下特点的肺炎患者： 本次感染前<" ? 内因急性病住院治疗，且住院时间超过 3 ? 者； 住在养老院和康复机构中者； 本次

    感染前$" ? 内接受过静脉抗生素治疗、 化疗或伤口护理者；

    到医院或透析门诊定期接受血液透析者。从未插管的 :5;

    患者获取细菌学资料既困难又不准确， 因此现有资料大多来

    自对机械通气相关性肺炎 (@5;) 的研究， @5; 的诊断和治

    疗原则同样适用于 :5; 和 :>5;。

    二、 :5; 的流行病学

    :5; 在美国医院内感染中占第 3 位， 发生 :5; 后平均

    每位患者住院时间延长 # A < ?， 医疗花费增加 4 万美元。

    :5; 的发生率大约是每 !""" 次住院发生 4 A !" 例， 气管插

    管后的 :5; 的发病率可增加= A 3" 倍。:5; 占 8>B 内感染

    总数的34C， 占 8>B 内抗生素使用量的 4"C。在 8>B， 近

    <"C的 :5; 发生在机械通气过程中。住院的早期， 发生

    @5; 的危险性最高， 据估计， 在机械通气的前4 ? 内， @5; 的

    发生率是以每天增加 $C的速度递增， 4 A !" ? @5; 的发生

    率可降到每天3C， !" ? 后危险性就减低到每天 !C。说明

    气管插管本身就增加了 :5; 感染的危险， 随着无创机械通

    气应用的增多， :5; 的发生也会减少。

    发生 :5; 的时间是一个重要的流行病学参数。早期的

    :5; 是指住院D ? 内发生的肺炎， 通常由敏感菌引起， 预后

    好； 晚期的 :5; 是指住院 4 ? 或 4 ? 以后发生的肺炎， 致病

    菌常是多药耐药菌 (E9F) ， 病死率高。粗略估计， :5; 的病

    死率约$"C A #"C， 但是大多数 :5; 患者死于基础病而不

    死于 :5; 本身。@5; 的归因病死率大约 $$C A 4"C， 病死

    率升高与菌血症、 耐药菌 (如铜绿假单胞菌、 不动杆菌属) 感

    染、 内科疾病而不是外科疾病、 不恰当的抗生素治疗等因素

    相关。

    三、 :5; 的病原学

    非免疫缺陷者的 :5;、 @5; 和 :>5; 通常由细菌感染

    引起， 可能为多种细菌的混合感染， 由真菌和病毒引起的感

    染少见。常见的致病菌有需氧革兰阴性杆菌， 包括铜绿假单

    胞菌、 大肠杆菌、 肺炎克雷伯菌、 不动杆菌。金黄色葡萄球菌

    感染常在糖尿病、 头部创伤和住 8>B 的患者发生。口咽部定

    植菌 (化脓链球菌、 凝固酶阴性葡萄球菌、 奈瑟菌属、 棒状杆

    菌属) 的过量生长， 可造成免疫缺陷者和部分免疫正常者的

    :5;。导致 :5; 的 E9F 的种类受多种因素影响， 如住在哪

    家医院、 基础病、 是否接受过抗生素治疗、 外科患者还是内科

    患者， 另外 E9F 还随住院时间的变化而改变。因此要了解

    E9F， 当地实时的、 动态的监测非常重要。没有行插管的住

    院患者因误吸可引起厌氧菌所致的 :5;， 但是 @5; 中厌氧

    菌所致的感染少见。

    实际上， 因为没有气管插管， :5; 和 :>5; 的细菌病原

    学资料非常少， :5; 的病原学资料主要来自 @5; 的研究。

    但是大多数作者认为， 不行机械通气的患者与行机械通气的

    患者病原学差别不大。主要的 E9F 包括： 耐甲氧西林金黄

    色葡萄球菌 (EF75) 、 铜绿假单胞菌、 不动杆菌属和肺炎克

    雷伯菌。但某些致病菌， 如： EF75 和肺炎克雷伯菌更多见

    于 :5;； 而铜绿假单胞菌、 嗜麦芽窄食单胞菌、 不动杆菌在

    @5; 的患者中更多见。嗜肺军团菌在 :5; 患者中并不少

    见， 特别是在免疫缺陷者， 如器官移植受者、 :8@ 感染者、 糖

    尿病、 肺病、 终末期肺病等。如果医院供水系统中存在嗜肺

    军团菌， 或该院正在进行基础设施建设， 则发生嗜肺军团菌

    致 :5; 的机会增加。

    四、 :5; 的发病机制

    :5; 的发生必须是宿主与微生物间的平衡向有利于细

    菌定植和向下呼吸道侵袭的方向发展。:5; 的感染途径包

    括医疗器械和周围环境 (水、 空气、 仪器) ， 且病原微生物可

    在医护人员与患者之间传播。患者基础疾病的严重程度、 是

    否手术、 是否接受过抗生素和其他药物治疗、 是否行气管插

    管等均与 :5; 或 @5; 的发病有关。口咽部定植细菌的吸

    入及气管插管球囊上方积聚细菌的吸入是细菌进入下呼吸

    道的主要途径。胃肠道和鼻窦作为口咽及气管定植菌储藏

    库仍有争议。吸入被污染的气溶胶与直接接种并不是 :5;

    · 4 D < · 中华内科杂志3""4 年!3 月第DD 卷第!3 期2 >.(G H 8G0IJG EI?，9I*I&+IJ 3""4，@/) DD，K/1 !3感染的主要途径。血源性感染播散和胃肠道细菌移位在!"# 发病中罕见。

    五、 !"# 发生的危险因素及预防

    气管插管与机械通气可以增加 !"# 的发病率 $ % &’

    倍， 如有可能应尽量避免使用。研究表明， 尽量减少机械通

    气的时间、 减少镇静剂的使用、 加快脱机能减少 !"# 的发

    生。使用经口的气管插管和经口的胃管可减少鼻窦炎的发

    生， 进而可能减少 !"#。保持气管插管气囊压力在 &()* !& + (’ )* !& + , (- (./ 0#1) 以上、 对声门下方分泌物持

    续吸引、 降低对咳嗽反射的抑制作用 (限制镇静剂和麻醉剂

    的使用) 也可降低 2"# 的发生。呼吸机管路内也有细菌定

    植， 要警惕呼吸机管路内的冷凝水反流， 但是频繁的更换管

    路并不能减少 2"# 的发生。

    平卧位引起误吸的可能性大， 半卧位 (345) 可减少误

    吸， 进而减少 !"# 的发生。胃肠外营养可增加静脉导管相

    关感染的危险、 增加费用， 还可使小肠纤毛丧失、 肠道内细菌

    移位， 因此很多专家推荐对于危重患者， 使用肠内营养越早

    越好。但肠内营养却是 !"# 的危险因素， 早期肠内营养 (插

    管后’ 6) 比晚期 (插管后4 6) 肠内营养发生2"# 的危险高。

    荟萃分析发现， 与胃内肠营养相比， 幽门后肠营养可减少

    789 相关 !"# 的发生。

    口咽部细菌定植是 789 内发生 !"# 的重要危险因素 ......