室上性心动过速.ppt
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参见附件(1761kb)。
室上性心动过速
Supraventricular Tachycardia
Etienne Delacrétaz, M.D
瑞士伯尔尼大学医院瑞士心血管中心
典型病例
1位28岁的女性在拉大提琴时突然发生快速心悸，伴胸痛和头晕，她立即被人送到急诊科。患者脉搏细弱规律，190次/分，血压82/54 mmHg。心血管检查未发现心衰体征。心电图显示规律的窄QRS波心动过速，P波不明显。应如何处理该患者呢？
临床问题
"室上性心动过速"是指发作和维持需要心房组织、房室结组织或二者共同参与的阵发性快速心律失常。其发病率约为35例/10万人/年，患病率约为2.25‰(不包括本文未涉及的房颤、房扑及多源性房性心动过速 )。室上性心动过速经常复发，偶尔呈持续性，是患者前往急诊室和初级保健医师处就诊的常见原因。
临床问题
室上性心动过速的常见症状有心悸、焦虑、头晕、胸痛、颈部和胸部重压感和呼吸困难。晕厥不常见，但有些病人心理压力很大。长时间频繁发作的患者可出现多尿，主要是由于心房利钠因子的释放。
临床问题
绝大多数类型的心动过速都有折返机制(图1)，并且依据折返环路的部位分类(图2)。大约60%的病例为房室结折返环路所致，约30%的病例为旁路介导的房室折返环路所致，所谓旁路是直接连接心房和心室的短肌束。房性心动过速占室上性心动过速的10%，通常有一个灶性起源。但是，患者在接受有心房大切口的心脏手术后很长一段时间才发生的阵发性或持续性房性心动过速，常常由房内折返引起。窦房结折返性心动过速、不适当的窦性心动过速、异位交界性心动过速和非阵发性交界性心动过速很罕见。
临床问题
临床问题
室上性心动过速通常与器质性心脏病不相关，但也有例外(如存在与肥厚型心肌病和Ebstein畸形相关的旁路，先天性或获得性心脏病患者中的房性心动过速)。折返性心律失常通常由房性早搏或室性早搏诱导，促发因素(如过量摄入咖啡、酒精或兴奋剂以及甲状腺功能亢进)可以增加复发的危险。
策略和证据
* 对患者进行整体评估
* 临床医师在考虑患者病史的同时，应该评估每次发作的持续时间和发作的频率、发作时的状况和可能的促发因素(包括摄入酒精、咖啡因或其他药物)，以及既往心脏病或其他病史。这些特征有助于鉴别室上性心动过速和其他快速心律失常(表1)。室上性心动过速有突发突止的特点，相比之下，窦性心动过速则是逐渐加速和逐渐减慢。但是，有些病人察觉不到室上性心动过速的突然发作。这种情况易误诊为惊恐障碍6。
策略和证据
策略和证据
发作时体检可以发现"青蛙征"--明显的颈静脉A波，这是由于心房收缩冲击关闭的三尖瓣形成的7。当恢复为窦性节律后，体检通常正常，但仍然需要仔细检查以排除器质性心脏病。
策略和证据
室上性心动过速在心电图(ECG)上常表现为窄QRS波心动过速(QRS波间期<120 毫秒)，但在一些病例(<10%)中，也可表现为宽QRS波心动过速。转复为窦性心律后，应对患者进行12导ECG检查，看是否存在提示旁路的δ波(图2C)。但是，如果出现下列两种情况，则预激的证据可能很少或没有。一种情况是旁路(如左侧旁路)离窦房结很远，另一种情况是旁路"隐蔽"(这些旁路只支持从心室至心房的逆行传导，在窦性心律期间不引起心室预激)，大约30%的病人发生这种情况。对频繁发作(≥2次/月)室上性心动过速的非卧床病人，ECG记录或信号计数器(记录7天内发生的心律失常)可能对证实心律失常有用。
策略和证据
* 应考虑对病人行超声心动检查，以排除器质性心脏病，尽管在室上性心动过速病人中此项检查不常用。因为电解质紊乱和甲状腺功能亢进也可导致室上性心动过速，所以检测血钾和血清促甲状腺激素水平也是合理的。但是，这些检测值对诊断的帮助似乎不大。
* 电生理学检查有助于识别心律失常的发生机制，但一般只在考虑对病人施行导管消融治疗时，才进行这项检查。表2总结了通常推荐使用此项检查的各种情况。
治 疗
* 短期治疗
* 图3显示了急性室上性心动过速的处理流程。在罕见病例中，病人对心律失常发作的耐受性差，需立即施行电复律。大多数室上性心动过速依赖房室结来维持折返环路，迷走神经刺激法或药物可以减慢房室结传导，从而终止心动过速。
图3 室上性心动过速(SVT)的短期处理流程
如果不能确诊为伴异常畸变的SVT或者有预激的SVT，则宽QRS波心动过速必须被视为机制不明并按照机制不明心动过速处理。有预激的SVT可以是逆向房室折返的结果，偶尔也可以是旁路在维持心律失常中不起主要作用的另一种SVT(如房性心动过速)的结果。BBB=束支传导阻滞，VT=室性心动过速，IV=静脉内，ECG=心电图。引自Blomstrom-Lundqvist et al。
迷走神经刺激法
* 颈动脉窦按摩通过刺激压力感受器，触发迷走神经兴奋性反射性增强而交感神经兴奋性减弱，从而减慢房室结传导。如果体检未发现颈动脉血管杂音，也没有提示存在颈动脉疾病的病史，可以在环状软骨水平对颈动脉施压5秒并进行环形按摩。如果心动过速仍持续存在，可以在对侧重复此操作。其他增强迷走神经张力的方法包括让病人做瓦氏动作或用冰袋敷面(主要用于儿童)。
* 在行迷走神经刺激法的同时，应连续记录12导ECG，因为心律失常的终止方式可以为明确其发病机制提供线索(图2)
腺苷
和迷走神经刺激法一样，静脉给予腺苷治疗室上性心动过速既有诊断价值又有治疗价值。随机试验的数据表明，60%～80%接受6 mg腺苷的病人室上性心动过速被终止，90%～95%接受12 mg腺苷的病人发作被终止。在房性心动过速的病人中，腺苷可引起一过性房室结传导阻滞或终止心动过速(表3、图2) 。在腺苷治疗过程中，病人需接受ECG监测，医师应准备复苏设备，以便应对罕见并发症(支气管痉挛或室颤)的发生。腺苷禁用于心脏移植受者，并应慎用于严重阻塞性肺疾病患者。腺苷也禁用于宽QRS波心动过速患者(除非确诊为伴异常畸变的室上性心动过速)。
其他药物
* 临床经验表明，用腺苷难以控制或者控制后又很快复发的室上性心动过速，常常可以通过静脉给予维拉帕米或β受体阻滞剂终止。如果病人血压稳定，下一步可静脉给予普鲁卡因胺、伊布利特、普罗帕酮或氟卡尼。但是，必须在仔细考虑它们可能的负面效应(如低血压、心动过缓以及致心律失常效应)后，才能进行不同抗心律失常药物的序贯性试用。在任何情况下，电复律都是一种备选方法，但一般只在房室结阻滞剂无效、患者血流动力学稳定的情况下才考虑使用这种方法。表3总结了用于急性室上性心动过速的药物疗法。这些药物禁用于有严重低血压、有心脏传导阻滞病史或充血性心力衰竭的病人。
* 在Wolff-Parkinson-White综合征患者中或在治疗室上性心动过速期间，患者可自发地发生房颤伴快速心室传导。这种情况下必须准备好紧急复苏设备 ......
室上性心动过速
Supraventricular Tachycardia
Etienne Delacrétaz, M.D
瑞士伯尔尼大学医院瑞士心血管中心
典型病例
1位28岁的女性在拉大提琴时突然发生快速心悸，伴胸痛和头晕，她立即被人送到急诊科。患者脉搏细弱规律，190次/分，血压82/54 mmHg。心血管检查未发现心衰体征。心电图显示规律的窄QRS波心动过速，P波不明显。应如何处理该患者呢？
临床问题
"室上性心动过速"是指发作和维持需要心房组织、房室结组织或二者共同参与的阵发性快速心律失常。其发病率约为35例/10万人/年，患病率约为2.25‰(不包括本文未涉及的房颤、房扑及多源性房性心动过速 )。室上性心动过速经常复发，偶尔呈持续性，是患者前往急诊室和初级保健医师处就诊的常见原因。
临床问题
室上性心动过速的常见症状有心悸、焦虑、头晕、胸痛、颈部和胸部重压感和呼吸困难。晕厥不常见，但有些病人心理压力很大。长时间频繁发作的患者可出现多尿，主要是由于心房利钠因子的释放。
临床问题
绝大多数类型的心动过速都有折返机制(图1)，并且依据折返环路的部位分类(图2)。大约60%的病例为房室结折返环路所致，约30%的病例为旁路介导的房室折返环路所致，所谓旁路是直接连接心房和心室的短肌束。房性心动过速占室上性心动过速的10%，通常有一个灶性起源。但是，患者在接受有心房大切口的心脏手术后很长一段时间才发生的阵发性或持续性房性心动过速，常常由房内折返引起。窦房结折返性心动过速、不适当的窦性心动过速、异位交界性心动过速和非阵发性交界性心动过速很罕见。
临床问题
临床问题
室上性心动过速通常与器质性心脏病不相关，但也有例外(如存在与肥厚型心肌病和Ebstein畸形相关的旁路，先天性或获得性心脏病患者中的房性心动过速)。折返性心律失常通常由房性早搏或室性早搏诱导，促发因素(如过量摄入咖啡、酒精或兴奋剂以及甲状腺功能亢进)可以增加复发的危险。
策略和证据
* 对患者进行整体评估
* 临床医师在考虑患者病史的同时，应该评估每次发作的持续时间和发作的频率、发作时的状况和可能的促发因素(包括摄入酒精、咖啡因或其他药物)，以及既往心脏病或其他病史。这些特征有助于鉴别室上性心动过速和其他快速心律失常(表1)。室上性心动过速有突发突止的特点，相比之下，窦性心动过速则是逐渐加速和逐渐减慢。但是，有些病人察觉不到室上性心动过速的突然发作。这种情况易误诊为惊恐障碍6。
策略和证据
策略和证据
发作时体检可以发现"青蛙征"--明显的颈静脉A波，这是由于心房收缩冲击关闭的三尖瓣形成的7。当恢复为窦性节律后，体检通常正常，但仍然需要仔细检查以排除器质性心脏病。
策略和证据
室上性心动过速在心电图(ECG)上常表现为窄QRS波心动过速(QRS波间期<120 毫秒)，但在一些病例(<10%)中，也可表现为宽QRS波心动过速。转复为窦性心律后，应对患者进行12导ECG检查，看是否存在提示旁路的δ波(图2C)。但是，如果出现下列两种情况，则预激的证据可能很少或没有。一种情况是旁路(如左侧旁路)离窦房结很远，另一种情况是旁路"隐蔽"(这些旁路只支持从心室至心房的逆行传导，在窦性心律期间不引起心室预激)，大约30%的病人发生这种情况。对频繁发作(≥2次/月)室上性心动过速的非卧床病人，ECG记录或信号计数器(记录7天内发生的心律失常)可能对证实心律失常有用。
策略和证据
* 应考虑对病人行超声心动检查，以排除器质性心脏病，尽管在室上性心动过速病人中此项检查不常用。因为电解质紊乱和甲状腺功能亢进也可导致室上性心动过速，所以检测血钾和血清促甲状腺激素水平也是合理的。但是，这些检测值对诊断的帮助似乎不大。
* 电生理学检查有助于识别心律失常的发生机制，但一般只在考虑对病人施行导管消融治疗时，才进行这项检查。表2总结了通常推荐使用此项检查的各种情况。
治 疗
* 短期治疗
* 图3显示了急性室上性心动过速的处理流程。在罕见病例中，病人对心律失常发作的耐受性差，需立即施行电复律。大多数室上性心动过速依赖房室结来维持折返环路，迷走神经刺激法或药物可以减慢房室结传导，从而终止心动过速。
图3 室上性心动过速(SVT)的短期处理流程
如果不能确诊为伴异常畸变的SVT或者有预激的SVT，则宽QRS波心动过速必须被视为机制不明并按照机制不明心动过速处理。有预激的SVT可以是逆向房室折返的结果，偶尔也可以是旁路在维持心律失常中不起主要作用的另一种SVT(如房性心动过速)的结果。BBB=束支传导阻滞，VT=室性心动过速，IV=静脉内，ECG=心电图。引自Blomstrom-Lundqvist et al。
迷走神经刺激法
* 颈动脉窦按摩通过刺激压力感受器，触发迷走神经兴奋性反射性增强而交感神经兴奋性减弱，从而减慢房室结传导。如果体检未发现颈动脉血管杂音，也没有提示存在颈动脉疾病的病史，可以在环状软骨水平对颈动脉施压5秒并进行环形按摩。如果心动过速仍持续存在，可以在对侧重复此操作。其他增强迷走神经张力的方法包括让病人做瓦氏动作或用冰袋敷面(主要用于儿童)。
* 在行迷走神经刺激法的同时，应连续记录12导ECG，因为心律失常的终止方式可以为明确其发病机制提供线索(图2)
腺苷
和迷走神经刺激法一样，静脉给予腺苷治疗室上性心动过速既有诊断价值又有治疗价值。随机试验的数据表明，60%～80%接受6 mg腺苷的病人室上性心动过速被终止，90%～95%接受12 mg腺苷的病人发作被终止。在房性心动过速的病人中，腺苷可引起一过性房室结传导阻滞或终止心动过速(表3、图2) 。在腺苷治疗过程中，病人需接受ECG监测，医师应准备复苏设备，以便应对罕见并发症(支气管痉挛或室颤)的发生。腺苷禁用于心脏移植受者，并应慎用于严重阻塞性肺疾病患者。腺苷也禁用于宽QRS波心动过速患者(除非确诊为伴异常畸变的室上性心动过速)。
其他药物
* 临床经验表明，用腺苷难以控制或者控制后又很快复发的室上性心动过速，常常可以通过静脉给予维拉帕米或β受体阻滞剂终止。如果病人血压稳定，下一步可静脉给予普鲁卡因胺、伊布利特、普罗帕酮或氟卡尼。但是，必须在仔细考虑它们可能的负面效应(如低血压、心动过缓以及致心律失常效应)后，才能进行不同抗心律失常药物的序贯性试用。在任何情况下，电复律都是一种备选方法，但一般只在房室结阻滞剂无效、患者血流动力学稳定的情况下才考虑使用这种方法。表3总结了用于急性室上性心动过速的药物疗法。这些药物禁用于有严重低血压、有心脏传导阻滞病史或充血性心力衰竭的病人。
* 在Wolff-Parkinson-White综合征患者中或在治疗室上性心动过速期间，患者可自发地发生房颤伴快速心室传导。这种情况下必须准备好紧急复苏设备 ......
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