·专题笔谈·

    心电图诊断心肌梗死的当今评价

    (八)心电图诊断急性右室梗死

    李学斌 郭继鸿

    急性右室梗死(acu te r igh t ven t r icu lar infarc2

    t ion,ARV I)约占心肌梗死发生率的12%左右, 一般

    是右冠状动脉主干闭塞所致, 少数为左回旋支闭塞

    所致。由于右室与左室下壁和后壁为同一支冠脉供

    血, 所以ARV I常合并下壁和后壁心肌梗死, 很少

    单独发生。因此, 对左室下壁和后壁心肌梗死的病

    例, 特别当伴有低血压、少尿和颈静脉怒张, 而无肺

    水肿和肺淤血表现的右心功能障碍者, 应高度怀疑

    同时存在ARV I。仔细分析心电图, 捕捉某些异常心

    电图表现, 是及时准确诊断右室梗死的主要手段。

    一、常规12 导联心电图对右室梗死的诊断价值

    ARV I时常规 12 导联心电图改变出现早, 持续

    时间长, 记录方法简便, 为诊断ARV I提供最初线

    索。

    11? 导联ST 段抬高大于ê 导联ST 段抬高

    由于ê、 ? 导联均显示心室下壁的电活动, ? 导

    联电轴指向右下侧(+ 120° ) , ê 导联指向右心室的

    左下侧。当右冠状动脉近端急性闭塞导致ARV I

    时, 使反映右心室下侧面心电活动的? 导联 ST 段

    升高明显。其ST 段抬高程度越大, 说明右室受累的

    范围越大, 受累程度越重。研究表明, ê 导联 ST 段

    抬高≥1mm 伴ST? ? ê > 1 时, 诊断ARV I的敏感

    性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为 63%、88%、 91%和94% , ? 导联ST 段抬高≥1mm 伴ST

    ? ? ê > 1 时, 诊断ARV I的敏感性、特异性、阳性预

    测值和阴性预测值分别为65%、 57%、 79%和40%。

    21V 1～V 5 导联ST 段抬高的幅度呈递减性

    左胸前导联 ST 段抬高是ARV I的另一表现,但其呈递减性抬高,V 1 导联抬高最明显, 这与前间

    隔梗死引起的ST 段进行性抬高截然不同。由于右

    室梗死常与急性下壁心肌梗死合并发生, 下壁梗死

    引起左胸导联的“镜像”性ST段压低, 一定程度地

    作者单位: 100044 北京医科大学人民医院

    影响了左胸导联对ARV I的判定, 但这一现象不应

    忽视。特别当出现V 1 导联ST 段抬高≥1mm , 而V 2

    导联ST 段压低时, 更具有诊断价值。

    31 左室下壁或后下壁心肌梗死合并电轴右偏,é、 aVL、 V 5 和V 6 导联Q 波消失

    过去的观点认为室间隔Q 波的改变与室间隔

    缺血和梗死有关, 但近来研究表明右冠状动脉病变

    患者的室间隔Q 波深度减小, 右室缺血与室间隔Q

    波的减小程度有高度相关性。这可能是由于合并

    ARV I时右室除极向量消失,QRS 波初始向量由向

    右下转向左上, 导致é、 aVL、 V 5 和V 6 导联Q 波消

    失。目前认为室间隔Q 波消失对急性下壁心肌梗死

    合并ARV I的诊断有一定的价值, 也是预测右冠状

    动脉近端病变程度和评价右室功能的良好指标。

    41STV 2下移? STaV F抬高≤50%

    前壁与下壁导联ST 段变化的比值为诊断右冠

    状动脉近端闭塞的另一指标, 国外一组61 例下壁心

    梗病人研究发现, 伴有ARV I的病例胸前导联V 2

    的 ST 段下降幅度为 aV F 导联 ST 段抬高幅度的

    50%或更少, 对诊断由于右冠状动脉近端闭塞导致

    ARV I的敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值

    分别为78%、 91%、 81%、 81% ......