肠黏膜屏障功能受损、 机体免疫功能下降是发生肠道

    细菌移位的主要机制。预防和纠正肠道菌群紊乱、 加强肠

    道营养支持、 增强机体免疫功能等能有效防治肠道细菌移

    位。通便药物乳果糖能酸化肠腔 ,抑制肠道细菌 ,可减少肠

    道细菌移位的产生;肠道促动力剂莫沙比利和替加色罗

    等 )、 肠道益生菌如乳酸杆菌、 酪酸菌 (米雅 BM片 )、 双歧

    杆菌 (培菲康 )等对预防 S BP的发生有一定作用 ,没有副反

    应[ 10 ]。我院目前主要应用肠道微生态制剂和提高血浆白

    蛋白水平来预防 S BP。

    需要提及的是 ,由于肝硬化腹水的患者肠壁水肿、 肠道

    通透性增强 ,选用耐药的肠球菌或真菌制剂要谨慎 ,避免耐

    药肠道微生物移行造成不良的后果。关于肠道功能和肠道

    微生态方面的治疗在 2004美国肝病学会制定的肝硬化腹

    水临床实践指南中并未提及 ,今后究竟是用抗生素肠道脱

    污 ? 还是调整肠道微生态 ,保持肠黏膜屏障功能 ? 还有待

    做进一步的临床观察。

    由于 S BP发作后存活患者的预后很差 ,建议肝硬化患

    者有适应证者 ,应尽快行肝移植手术 ,即 S BP应当成为决

    定肝移植的时机和优先的因素之一。

    参考文献

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    2007 - 01 - 06收稿 本文编辑:刘志诚

    【文章编号 】 1005 - 2194 (2007) 08 - 0567 - 04

    肝硬化腹水病人的处理— 美国

    肝病学会实践指南相关问答

    郝建宇 ,杨立新

    【中图分类号 】 R5 【文献标志码 】 A

    郝建宇 ,男 ,博士 ,现

    任北京医科大学附属北京

    朝阳医院消化科主任、 兼

    任主任医师 ,副教授 ,硕士

    生导师。兼任中华医学会

    消化分会委员、 中华医学

    会北京分会消化专业委员

    会秘书 ,中国医师协会消

    化分会委员。1987年毕

    业于首都医科大学医疗

    系。1998年在澳大利亚

    墨尔本奥斯汀医院肝移植

    中心学习。长期从事内科消化专业临床工作 ,具有较丰富

    的临床经验和较高的理论水平 ,对于肝脏、 胰腺等方面有较

    深的研究。

    【关键词 】 肝硬化;腹水;利尿剂

    Keywords L iver cirrhosis ;Ascites ;Diuretic agent

    作者单位:首都医科大学附属北京朝阳医院,北京 100020

    E2 mail : haojianyu@sina1com1cn

    1 如何理解并应用限钠和利尿剂作为肝硬化腹水病人的

    一线治疗

    水钠潴留目前认为是腹水形成的两个关键因素之一 ,相应的治疗对策为通过限钠 (88 mmol /d)和利尿剂获得负

    钠平衡。美国肝病学会实践指南 (以下简称《指南 》 )根据

    大量的随机对照临床试验推荐限钠和利尿剂作为肝硬化腹

    水病人的一线治疗 (Ⅰ级 )。由于腹腔放液不能真正纠正

    钠潴留 ,不会影响引起腹水蓄积的机制 ,故不能作为治疗腹

    水的一线方案[ 1 ]。

    在部分肝硬化腹水病人 (占 10%～15% )中 ,肾脏的钠

    排泄并没有出现严重受损 ,肾自由水排泄率和肾小球滤过

    率正常 ,血清钠和肌酐浓度在正常范围内。但这些病人由

    于钠排泄量相对低于摄入量而导致钠平衡为正平衡 ,腹水

    蓄积速度通常很慢 ,一般并不发生大量腹水。因此严格限

    钠就能使腹水消退 ,无发热、 腹泻的肝硬化患者尿路外钠排

    泄 > 10 mmol /d,为此尿钠排泄必须 > 78 mmol /d就能达到

    负钠平衡 , 部分肝性腹水患者自发性尿钠排泄 >

    78 mmol /d,从而达到负钠平衡 ,当达到负钠平衡时便可出

    · 765 · 中国实用内科杂志 2007年 4月 第 27卷 第 8期现腹水的动员。不建议进行更严格的限钠 ,原因是这样做

    很难被病人接受 ,依从性较差。

    约 50%肝硬化腹水病人通过利尿剂治疗可以取得满

    意效果。通常的利尿方案为螺内酯 100 mg和呋噻米 40 mg

    (早 1次顿服 )。若体重减轻和尿钠排泄不理想 ,可每隔

    3～5 d按比例同时增加 2种药物剂量 ,最大剂量分别为

    400 mg/d和 160 mg/d。严重的水肿不必限制每天减少的

    体重。只有水肿缓解而腹水持续存在时 ,因为腹水最大吸

    收率为 700～930 mL /d,故每天减少的体重量不能超过

    015 kg/d。尿钠测定有助于制定治疗方案和判断疗效 ,体

    重减轻不明显者需测定尿钠 /钾比值或 24 h尿钠。随机尿

    钠 /钾比值 > 1与 24 h尿钠 > 78 mmol关系密切 (准确性高

    达 90% ) ,因此可采用尿钠 /钾比值代替 24 h尿钠测定 ......