EASL 临床实践指南； 肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾

    综合征的处理

    欧洲肝脏研究学会

    丁香园 深秋 译

    腹水是肝硬化最常见的并发症，在其病程中，约 60%的代偿期肝硬化患者在 10年内发

    生腹水[1]。腹水仅在门脉高压形成时才会出现[2]，主要与无法排泄适量的钠进入尿液有关，从而导致正钠平衡。大量证据表明，肝硬化患者肾钠潴留继发于内脏动脉血管舒张，随动脉

    和心肺容量受体激活导致有效动脉血容量下降，以及血管收缩神经和钠潴留系统(交感神经

    系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统)稳态激活。肾钠潴留引起细胞外液体量增加以及腹

    水和水肿的形成[3-5]。肝硬化患者腹水的发生与不良预后以及生活质量的受损有关[6,7]。因

    此，腹水的患者一般应考虑转诊行肝移植。由于成功的治疗可以改善转归和症状，处理肝硬

    化患者的腹水就有明确的理由。

    在 2008—2009 年期间，欧洲肝脏研究学会(EASL)理事会选择的一个专家小组举行了

    若干次会议，讨论并撰写了这些指南。指南根据从PubMed检索到的已发表研究文献而撰写。

    指南中提及的证据和推荐意见按照 GRADE系统(推荐分级的评估，制定与评价)进行分级。

    表 1；证据质量和建议 (改编自 GRADE系统)

    注释

    证据质量

    高(A) 进一步研究不可能改变我们在疗效评估中的信心

    中(B) 进一步研究可能对我们在疗效评估中的信心有重要影响，并且可改变评估

    低或非常低(C) 进一步研究非常可能对我们在疗效评估中的信心有重要影响，并且可能改变评估，任何疗效评估都是不确定的

    分级建议

    强(1) 影响推荐强度的因素包括：证据质量、推测的患者重要转归，和费用

    弱(2) 意愿和价值观具有可变性，或更多的不确定性，更可能的弱的推荐。

    推荐强度不确定，高费用或资源消耗

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    http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.证据强度分为3种水平：A，高；B，中；C，低质量证据，同时推荐意见分为 2种：强与弱

    (见表 1)。在没有明确证据的情况下，这些推荐意见则基于文献中和写作委员会中专家们

    的共识意见

    无并发症的腹水

    腹水患者的评估

    大约 75%的西欧或美国腹水患者有肝硬化这一基础病因。至于其余的患者，腹水可由

    恶性肿瘤，心脏衰竭，结核，胰腺疾病，或其他各种病因所至。

    腹水诊断

    腹水患者的初步评估应包括病史，体格检查，腹部超声，肝功能，肾功能，血、尿电解

    质以及腹水分析。

    国际腹水俱乐部建议；无并发症的腹水，其治疗选择应与基于量化标准(见表 2)的腹

    水分级相联系，当前指南的作者同意这一建议。

    表 2；腹水分级和治疗建议

    腹水分级 定义 治疗

    1级腹水 少量腹水，仅通过超声检测到 无需治疗

    2级腹水 中量腹水，明显的中度对称性腹部膨隆 限制钠的摄入和利尿剂

    3 级腹水 大量或严重腹水，显著的腹部膨隆 腹腔穿刺大量放液，随后限制钠的摄

    入和利尿剂(除非患者为顽固性腹水)

    所有腹水患者在治疗之前，必需行诊断性腹腔穿刺术，并获取适量的腹水进行分析，以

    排除肝硬化之外的腹水其它病因，同时排除肝硬化自发性细菌性腹膜炎(SBP)。当临床肝硬

    化诊断不清时，通过血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)可以很容易地将门脉高压性腹水与其

    它原因所致的腹水区别开来。如果SAAG≥ 1.1g/dl(或11 g / L)，腹水可归因于门静脉高压，这有大约 97% 的准确性[8,9]。由于腹水总蛋白浓度低于 15g/L 的患者有增长的 SBP 风险，应测定腹水总蛋白浓度以评估 SBP 风险[10]。

    应获取中性粒细胞计数以排除 SBP [10]。所有患者应在床旁将腹水接种至血培养瓶中

    (10ml)。当诊断不清或临床疑是胰腺疾病，恶性肿瘤或结核病时，应行其它试验如淀粉酶，细胞学，聚合酶链反应和分枝杆菌培养[8-11]。

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    http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.推荐意见

    所有新发 2 级或 3 级腹水，以及所有腹水恶化或有任何肝硬化并发症的住院患者，应

    行诊断性腹腔穿刺术 (Level A1)

    应行中性粒细胞计数和腹水培养(在床旁接种至血培养瓶中)，以排除细菌性腹膜炎

    (Level A1)

    测定腹水总蛋白浓度是重要的，这是由于腹水蛋白浓度低于 15g/L的患者发生 SBP的风

    险增加(Level A1)，并且可从预防性抗生素治疗中受益 (Level A1)

    当临床肝硬化诊断不清，或者肝硬化患者疑是非肝硬化性腹水时，测定血清-腹水白

    蛋白梯度有帮助(Level A2)

    腹水患者的预后

    肝硬化腹水形成表明预后不良。1年的死亡率大约为40%，两年为50%[7]。预后不良最

    可靠的预测指标包括：低钠血症，低动脉压，血肌酐高和低尿钠[7,12]。这些参数并未包括

    在 CTP 评分中，仅血肌酐包含在终末期肝病模型(MELD)评分当中。此外，由于在肝硬化

    中，用于估计肾小球滤过率的血肌酐有其局限性[13]，在腹水患者这些评分可能低估了死亡

    风险[14]。因为在部分国家分配肝移植是基于 MELD 评分，在移植名单上腹水患者可能并未

    得到足够的重视，因此，需要改进的方法以评估腹水患者预后。

    推荐意见

    由于肝硬化患者 2 级或 3 级腹水的形成与生存率下降有关，肝移植应视为一种潜在的

    治疗方案(Level B1)

    无并发症腹水的处理

    肝硬化腹水患者其它肝病并发症风险高，包括顽固性腹水，SBP，低钠血症或肝肾综合

    征(HRS)。缺乏这些腹水相关并发症，则该腹水为无并发症腹水[11]。

    1级或少量腹水

    目前尚无 1级腹水自然史方面的资料，也不清楚 1级或少量腹水患者发展为 2或 3级腹

    水有多快。

    2级或中量腹水

    中量腹水患者可在门诊治疗，而不需要住院，除非他们有其它肝硬化并发症。大部分患

    者肾钠排泄并无严重受损，但钠排泄相对低于钠的摄入。治疗目标是，拮抗肾钠潴留，以达

    到负钠平衡。这可通过减少钠摄入和服用利尿剂增加肾钠排泄来进行。虽然采取直立体位激

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    http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.活钠潴留系统和轻微损害肾灌注[15]，但不建议被迫卧床休息，因为还没有临床试验评估，是否如此做能改善腹水药物治疗的临床疗效。

    限钠

    大约 10-20%的肝硬化腹水患者通过减少饮食钠盐摄入可达到负钠平衡，特别是那些新

    发腹水的患者[16,17] ......