内 容

    膜性肾病的中西医结合治疗……………………………………………………… 01

    慢性原发性肾脏病的风湿内扰证候……………………………………………… 10

    益肾清利活血法则在延缓慢性肾脏疾病进展中的理论与临床研究…………… 17

    肾脏疾病激素依赖或抵抗时的中医药应用……………………………………… 22

    难治性肾病的免疫抑制治疗进展………………………………………………… 30

    慢性肾脏病的心血管危险因子及其防治策略…………………………………… 37

    淀粉样变性肾病的诊治…………………………………………………………… 42

    急性肾衰竭的诊断与治疗………………………………………………………… 50

    中西医结合治疗慢性肾功能衰竭的实验与临床研究进展……………………… 57

    遗传性肾脏病的筛查和诊断……………………………………………………… 69

    血液净化技术近期发展的新举措………………………………………………… 72

    如何检索和评价中医药文献的最佳证据………………………………………… 77 1

    膜性肾病的中西医结合治疗

    上海中医药大学附属龙华医院 陈以平

    膜性肾病(membranous nephropathy，MN)是一组织学诊断名称，是由

    免疫复合物沉积在肾小球基膜和脏层上皮之间，导致基底膜弥漫性增厚，并

    引起大量蛋白尿而造成的慢性原发性肾小球疾病。最常见于成人，约占成人

    肾病综合征的33%，儿童患者少见。

    临床表现为肾病综合征或大量蛋白尿， 75%～85%患者有肾病程度的蛋白

    尿，5%～10%患者伴有肾功能不全，高血压及血尿发生率较少。大约 20%～

    25%的 MN 患者可以找到病因，包括肿瘤、感染、药物及自身免疫性疾病。

    其余 75%～80%未能找到原因的称为特发性膜性肾病(IMN)。IMN 的自然病

    程较长，可达 10～20 年，其自然病程中存在自发缓解和复发现象。自然缓解

    率为30%。

    IMN 的治疗应根据其病程中存在自发缓解的特点来权衡利弊。对非大量

    蛋白尿患者治疗的目的是阻止肾功能不全的发生；而在肾病综合征患者不仅

    要阻止肾功能不全，而且要尽量减少蛋白尿及其相关并发症的发生；对进展

    性肾功能不全患者治疗目的是延缓肾衰进展速度。故临床上治疗IMN 的方案

    分为以下四种：①采用免疫抑制剂治疗延缓或阻止疾病中免疫因素介导的损

    害；②采用非特异性、非免疫抑制剂治疗以减少蛋白尿，延缓肾衰进展；③

    治疗肾病综合征的并发症，如高脂血症及血栓性并发症；④尽量减少治疗的

    副作用。

    膜性肾病属难治性肾病，国内外对它的治疗均感棘手。我们检索了 1990

    年到 2004 年间国外报道的治疗特发性 MN 的文献，并对其中较具代表性的文

    献进行了分析：

    目前西医主要应用激素及免疫抑制剂治疗 IMN， 但其疗效并不令人满意，国外学者 Daniel 等[1]

    对 51 例 MN 患者应用环孢霉素治疗，结果表明治疗 26

    周后 75%患者的蛋白尿得到部分及完全缓解，但其远期效果较差，随访52 周

    后 43%的患者复发。Ponticelli 等[2]

    对环磷酰胺和苯丁酸氮芥对特发性 MN 的

    疗效进行比较，经 6 个月治疗后，苯丁酸氮芥组(36 例)有效率为 30.5%，环磷酰胺组(40 例)则为 25%，而且在 6-30 个月后均出现了复发。Branten

    等[3]

    ，选用肾功能已减退的 MN 患者，将环磷酰胺与苯丁酸氮芥进行了比较，采用激素分别联合环磷酰胺与苯丁酸氮芥的治疗方案。 研究发现治疗12 个月

    时，血清肌酐水平有所下降，以环磷酰胺组为明显，但仍有 1 例患者进入到 2

    ESRD 终末期肾衰，而苯丁酸氮芥组中有4 例进入 ESRD，5例需要进一步治

    疗。在减轻蛋白尿方面环磷酰胺的作用明显优于苯丁酸氮芥，(有效率分别

    为 88.24%和 33.33%)。此外，在 Daniel 的研究中出现了严重高血压及恶心

    呕吐等难以控制的副作用。Ponticelli 的研究中两组中分别有 2 例及 6 例因严

    重副作用而退出治疗。Branten的研究中分别有 6例及 11退出治疗。

    2004年Annalisa Perna等学者[4]

    将18个应用免疫抑制剂治疗膜性肾病的随

    机对照临床研究进行了Meta分析，入选病例达1025例，随访时间均在6个月以

    上，对激素(单独使用) 、烷化剂(单独使用或与激素联合) 、神经钙蛋白抑

    制剂(单独使用或与激素联合)及抗增殖药物(单独使用)进行了较为全面

    的比较。结果显示，单独口服激素未发现明确疗效，烷化剂对蛋白尿具有一

    定的缓解率，环磷酰胺的副作用少于苯丁酸氮芥，而神经钙蛋白抑制剂及抗

    增殖药物均未发现明确疗效。经过分析认为，免疫抑制治疗没有改善膜性肾

    病患者远期生存率和肾脏存活率，对于其能够提高远期缓解率的说法缺乏强

    有力的证据。

    对 1990 年到 2004 年间国外报道治疗 MN 的文献进行检索，并对其中较具

    代表性的文献进行了分析： (详见下表)

    治疗方案 文

    献

    例数 随访时间

    (月)

    蛋白尿缓解

    有效率%

    复发率%

    (月)

    毒副作用

    退出治疗

    ES

    RD

    环孢霉素

    5 15 44(平均) 80 50(<24) 0

    +小剂量激 6 51 19.5(平均) 75 43(<13) 0

    7 51 13 43 未分析 0

    骁悉(无统计学差异)

    7 16 8(平均) 37.5 未分析 0

    环磷酰胺

    +激素 3 17 26(中位) 88.25 6 1

    2 43 18(平均) 93 25(6-30) 2

    苯丁酸氮芥

    +激素 3 15 38(中位) 82 11 4

    +激素 2 44 18(平均) 33.33 30.5(6-30) 6

    硫唑嘌呤

    8 13 73(中位) 76.92 未分析 0 1

    本研究 170 25.92(平均)

    18(中位数)

    91.43 2.35 0 0

    1984 年来我科系统地开展了中医药治疗 MN 的临床及实验研究，在实践 3

    中逐渐形成“肾小球基膜上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉着当属中医理论中

    湿热胶着成瘀”的创新思维，并结合"诸水肿满皆属于脾"、"土为水之制"、"

    湿易困脾"等中医经典理论， 提出了以益气活血化湿为主立法治疗MN 的创新

    性理论，并在临床应用中，形成固定处方。研究表明，以益气活血化湿立法

    之方药显著缓解 MN 患者尿蛋白流失、升高血浆血浆白蛋白、改善肾功能，临床可重复性强，疗效巩固持久。现就研究情况作以详尽分析。

    1. 病例来源

    收集从 1990 年 1 月至 2005 年 3 月于我院肾科门诊及病房就诊的膜性肾

    病患者共 170例(均经肾活检病理诊断证实，并排除继发性膜性肾病)，其中

    男 113 例，女 57 例，平均年龄为 45.73± 15.52 岁，疗程中位数为 18 个月

    (3mo-156mo，平均为 25.92 个月)，其中 76 例小于等于 1 年，36 例为 1-2

    年，55 例为 2 年以上，3 例大于 10 年。

    2. 治疗方法

    2.1 中医辨证分型

    脾虚湿热 症见下肢浮肿 ......