肺血栓栓塞症的诊断策略.pdf
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参见附件(75kb)。
· 继续教育园地(危重病医学系列第31讲)·
作者单位:100020 北京, 首都医科大学附属北京朝阳医院2北京
呼吸疾病研究所
肺血栓栓塞症的诊断策略
翟振国 伍燕兵 王辰
正确的肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism ,PTE )诊
断策略有助更合理地安排不同检查手段的次序 ,简化诊断步
骤 ,避免遗漏关键检查项目 ,缩短确诊时间 ,减少有创性检查
所可能带来的并发症 ,降低医疗费用 ,从而达到提高诊断效
率 ,降低误诊漏诊率的目的 ,最终改善患者预后。
一、国内外肺血栓栓塞症诊疗指南制订的概况
近期国外各学术组织也相继提出多个 PTE的诊断和治
疗指南。这些诊断策略多以决策树模型或图表形式列出 ,其
中经典或传统的诊断策略为美国 PIOPED的决策树模型 ,该
策略力求以流程图的形式归纳 PTE的诊断步骤 ,主要内容包
括临床疑似诊断、排除诊断、深静脉血栓形成(DVT)的诊断、核素通气灌注扫描(V/ Q) 、肺动脉造影( PAA)等步骤 ,并把
PAA作为确诊 PTE的“金标准” ,具有一定实用性和可操作
性。但是流程图形式的诊断策略虽然可以使诊断思维简单
化 ,但也易使思路混淆 ,模糊了不同检查手段的目的及其在
PTE确诊过程中的地位。当一个程序出现脱节时 ,易导致临
床操作上的混乱。近年来 ,国外多有学者对这种诊断策略提
出质疑。事实上 ,临床工作中也很少遵循这一诊断程式。我
国于2001年5月 ,由中华医学会呼吸病学分会出台并发表
了《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》。在该草案中
提出了基于我国国情 ,具有较强实用性和可操作性的 PTE诊
断策略 ,将 PTE的诊断分为临床疑似诊断(疑诊) 、确定诊断
(确诊)和发病原因的诊断(求因) 3 个步骤 ,并对每个步骤中
所包含的不同检查手段的诊断价值作出较科学的评价。各
单位可根据各自设备条件的不同 ,合理安排检查程序 ,是目
前比较适合国内情况的诊断策略。
二、肺血栓栓塞症诊断策略的具体实施
1.疑诊 PTE: (1)临床上对于存在危险因素 ,特别是同时
存在多种危险因素的病例 ,应加强预防和及时识别 DVT和
PTE的意识。常见的危险因素主要包括任何可以导致血流
淤滞、血管内皮损伤、血液高凝状态的各种原发性和继发性
因素。(2)长期以来 ,一些医生对 PTE的认识还停留在“三联
征”的老观念上 ,即胸痛、咯血、呼吸困难是 PTE的临床表现。
事实上 ,PTE的临床症状谱非常广 ,可以从完全无症状到猝
死。因此 ,应该跳出传统认识的误区 ,及时识别出各种临床
表现的疑似患者。特别是高危病例出现不明原因的呼吸困
难、胸痛、晕厥和休克 ,或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿
胀、疼痛等对诊断具有重要的提示意义。(3)结合心电图、 X
线胸片、动脉血气分析等基本检查 ,可以初步疑诊 PTE或排
除其他疾病。心电图是诊断 PTE的“双刃剑” ,应用得当有助
于诊断 ,反之则可能会导致错误诊断。PTE发生时比较有意
义的改变是 SⅠQⅢTⅢ;但更为常见的改变是窦性心动过速 ,T
波倒置和 ST段下降;肺血管床堵塞 15 %以上即可出现氧分
压下降、低碳酸血症及 P(A2a)O2 增大 ,后二者正常可能是诊
断 PTE的反指征 ,但血气完全正常也不能排除 PTE;胸部 X
线平片多有异常表现 ,但缺乏特异性。仅凭X线胸片不能确
诊或排除 PTE ,但在提供疑似 PTE线索和除外其他疾病方
面 ,X线胸片具有重要作用。(4)宜尽快常规行 D - 二聚体
检测 ,据以作出可能的排除诊断。D2二聚体对 PTE诊断的敏
感性达92 %～100 % ,但其特异性较低。在临床应用中 ,D2二
聚体对急性 PTE有较大的排除诊断价值 ,若其含量低于 500
μg/L ,可基本除外急性 PTE。酶联免疫吸附法( ELISA)是较
为可靠的检测方法 ,建议临床上常规采用。(5)超声检查可
以迅速得到结果并可在床旁进行 ,对于提示 PTE诊断和排除
其他疾病具有重要价值 ,宜列为疑诊 PTE时的一项优先检查
项目。若多普勒血流探测发现下肢 DVT的证据则更增加了
诊断的可能性 ,而心脏超声检查可以发现肺动脉高压和右心
扩大的征象 ,评价右室收缩能力 ,提示 PTE的诊断和进行临
床分型。
2.确诊 PTE:对于疑诊 PTE的病例 ,根据情况进一步安
排确诊检查:核素V/ Q显像、螺旋 CT或电子束 CT肺动脉造
影(CTPA) 、磁共振成像肺动脉造影(MRPA)或肺动脉造影
(PAA) ,必要时可进行需要多种确诊措施以求相互印证 ......
作者单位:100020 北京, 首都医科大学附属北京朝阳医院2北京
呼吸疾病研究所
肺血栓栓塞症的诊断策略
翟振国 伍燕兵 王辰
正确的肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism ,PTE )诊
断策略有助更合理地安排不同检查手段的次序 ,简化诊断步
骤 ,避免遗漏关键检查项目 ,缩短确诊时间 ,减少有创性检查
所可能带来的并发症 ,降低医疗费用 ,从而达到提高诊断效
率 ,降低误诊漏诊率的目的 ,最终改善患者预后。
一、国内外肺血栓栓塞症诊疗指南制订的概况
近期国外各学术组织也相继提出多个 PTE的诊断和治
疗指南。这些诊断策略多以决策树模型或图表形式列出 ,其
中经典或传统的诊断策略为美国 PIOPED的决策树模型 ,该
策略力求以流程图的形式归纳 PTE的诊断步骤 ,主要内容包
括临床疑似诊断、排除诊断、深静脉血栓形成(DVT)的诊断、核素通气灌注扫描(V/ Q) 、肺动脉造影( PAA)等步骤 ,并把
PAA作为确诊 PTE的“金标准” ,具有一定实用性和可操作
性。但是流程图形式的诊断策略虽然可以使诊断思维简单
化 ,但也易使思路混淆 ,模糊了不同检查手段的目的及其在
PTE确诊过程中的地位。当一个程序出现脱节时 ,易导致临
床操作上的混乱。近年来 ,国外多有学者对这种诊断策略提
出质疑。事实上 ,临床工作中也很少遵循这一诊断程式。我
国于2001年5月 ,由中华医学会呼吸病学分会出台并发表
了《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》。在该草案中
提出了基于我国国情 ,具有较强实用性和可操作性的 PTE诊
断策略 ,将 PTE的诊断分为临床疑似诊断(疑诊) 、确定诊断
(确诊)和发病原因的诊断(求因) 3 个步骤 ,并对每个步骤中
所包含的不同检查手段的诊断价值作出较科学的评价。各
单位可根据各自设备条件的不同 ,合理安排检查程序 ,是目
前比较适合国内情况的诊断策略。
二、肺血栓栓塞症诊断策略的具体实施
1.疑诊 PTE: (1)临床上对于存在危险因素 ,特别是同时
存在多种危险因素的病例 ,应加强预防和及时识别 DVT和
PTE的意识。常见的危险因素主要包括任何可以导致血流
淤滞、血管内皮损伤、血液高凝状态的各种原发性和继发性
因素。(2)长期以来 ,一些医生对 PTE的认识还停留在“三联
征”的老观念上 ,即胸痛、咯血、呼吸困难是 PTE的临床表现。
事实上 ,PTE的临床症状谱非常广 ,可以从完全无症状到猝
死。因此 ,应该跳出传统认识的误区 ,及时识别出各种临床
表现的疑似患者。特别是高危病例出现不明原因的呼吸困
难、胸痛、晕厥和休克 ,或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿
胀、疼痛等对诊断具有重要的提示意义。(3)结合心电图、 X
线胸片、动脉血气分析等基本检查 ,可以初步疑诊 PTE或排
除其他疾病。心电图是诊断 PTE的“双刃剑” ,应用得当有助
于诊断 ,反之则可能会导致错误诊断。PTE发生时比较有意
义的改变是 SⅠQⅢTⅢ;但更为常见的改变是窦性心动过速 ,T
波倒置和 ST段下降;肺血管床堵塞 15 %以上即可出现氧分
压下降、低碳酸血症及 P(A2a)O2 增大 ,后二者正常可能是诊
断 PTE的反指征 ,但血气完全正常也不能排除 PTE;胸部 X
线平片多有异常表现 ,但缺乏特异性。仅凭X线胸片不能确
诊或排除 PTE ,但在提供疑似 PTE线索和除外其他疾病方
面 ,X线胸片具有重要作用。(4)宜尽快常规行 D - 二聚体
检测 ,据以作出可能的排除诊断。D2二聚体对 PTE诊断的敏
感性达92 %～100 % ,但其特异性较低。在临床应用中 ,D2二
聚体对急性 PTE有较大的排除诊断价值 ,若其含量低于 500
μg/L ,可基本除外急性 PTE。酶联免疫吸附法( ELISA)是较
为可靠的检测方法 ,建议临床上常规采用。(5)超声检查可
以迅速得到结果并可在床旁进行 ,对于提示 PTE诊断和排除
其他疾病具有重要价值 ,宜列为疑诊 PTE时的一项优先检查
项目。若多普勒血流探测发现下肢 DVT的证据则更增加了
诊断的可能性 ,而心脏超声检查可以发现肺动脉高压和右心
扩大的征象 ,评价右室收缩能力 ,提示 PTE的诊断和进行临
床分型。
2.确诊 PTE:对于疑诊 PTE的病例 ,根据情况进一步安
排确诊检查:核素V/ Q显像、螺旋 CT或电子束 CT肺动脉造
影(CTPA) 、磁共振成像肺动脉造影(MRPA)或肺动脉造影
(PAA) ,必要时可进行需要多种确诊措施以求相互印证 ......
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