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罕见乳腺病变的细胞学特点.pdf
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    作者单位:香港尤德夫人那打素医院临床病理部( Email :ngwk @

    yahoo1com)

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    罕见乳腺病变的细胞学特点

    吴伟权 程越

    细针吸取细胞活检是良性及恶性乳腺病变手术前的主

    要检查方法。相对于带芯针穿组织活检 ,细针吸取细胞活检

    具更快速、更经济、痛楚少和基本无合并症的优点。但在另

    一方面 ,由于直接细胞涂片和离心细胞涂片在保持组织结构

    方面逊于组织活检 ,要减少假阳性和假阴性 ,诊断者的经验

    就成为准确诊断的关键。细胞学诊断低分化的乳腺导管癌 ,一般不难。但要正确诊断良恶交界或是罕见的乳腺病变 ,就

    要在熟悉常见病变细胞学特点的基础上 ,留意罕见病变独特

    的、有时可能是非常细微的变化。这些罕见病变都有各自的

    细胞学特征。认识这些细微又独特的细胞学形态 ,加以其他

    辅助的检测手段 ,包括细胞蜡块、免疫组织化学和电镜检查 ,正确的手术前诊断是可以做到的。

    自1997至2001年间 ,我院共做了2 897例乳腺细针吸取

    细胞活检。其中包括伴有神经内分泌分化的导管癌 6 例、化

    生性癌5例、浸润性微乳头状癌3例、大汗腺癌 2 例、含破骨

    细胞样巨细胞的浸润性筛状癌1例、腺肌上皮瘤 3 例。所有

    病变的诊断均有组织学外检标本证实。细针吸取活检由外

    科医生徒手或由放射科医生在超声波指引下进行。吸取多

    选用21G号针头。直接细胞涂片用 95 %乙醇固定。针头和

    针筒则用等量 50 %乙醇和生理盐水混合液洗 ,所有冲洗液

    经1 500 r/ min 离心20 min。有沉淀细胞的做成细胞蜡块 ,切

    片染色。若无沉淀细胞 ,就用上清液再离心制成离心细胞涂

    片。直接或离心细胞涂片经 HE或 PAP染色后镜检。免疫

    组织化学染色使用抗生物素蛋白2生物素复合物(ABC)方法。

    个别病例的外检标本 ,加用电镜(Philips CM100)辅助检查。

    1. 伴有神经内分泌分化的导管癌[1 ]

    :这一类型导管癌

    的细胞涂片(图 1)中细胞数量中至多 ,细胞松散排列 ,异型

    性小。核圆居周边 ,染色质呈细点状 ,有小核仁 ,核分裂象少

    见。胞质嗜伊红呈颗粒状 ,有清晰的细胞边界。核偏位和胞

    质伊红在形态上与浆细胞相似。涂片中 ,一些细胞胞质拖得

    较长 ,像慧星的尾。个别病例背景中有黏液样物质。仔细观

    察 ,可见部分细胞近核周胞质较近细胞膜处胞质染色深的现

    象。与此相应 ,在电镜下有分泌颗粒核周聚集的改变。组织

    镜检见高分化导管癌 ,小叶组织样排列 ,带黏液成分 ,且伴有

    导管内癌。癌细胞神经内分泌分化由免疫组织化学染色证

    实。抗体中以神经特异性烯醇化酶(NSE)和 Synaptophysin比

    Chromogranin较敏感。多数病例表达雌、孕激素抗体 ,而癌基

    因 c2erbB22的表达就少见。伴有神经内分泌分化的导管癌

    分化好 ,淋巴转移少见[2 ]

    ,有较高的双侧乳腺癌发生率[3 ]。

    除此之外 ,整体预后与其他导管癌相同[2 , 3 ]

    ,治疗方面取决

    于临床和病理组织学表现。认识上述细胞学特点有助于与

    乳腺转移性神经内分泌肿瘤及其他有丰富伊红胞质的肿瘤 ,如大汗腺癌和颗粒细胞瘤鉴。

    图1 伴有神经内分泌分化的导管癌细胞涂片,分化良好的“浆

    细胞样”癌细胞松散排列,胞质拖长,似慧星尾 HE× 600

    2.化生性癌(鳞癌及腺鳞癌) :正常乳腺终末导管小叶单

    元中没有鳞状细胞。如果见到 ,多认为是鳞状化生的细胞。

    乳腺中见到恶性鳞状细胞 ,即为鳞癌。鳞癌可表现为单纯性

    或混合性的。后者与浸润性导管癌共存或含异源肉瘤成分。

    乳腺中有鳞癌成分 ,无论是单纯性或混合性的 ,都属于化生

    性癌[4 ]。在4年中 ,我们遇到 5 例化生性癌(4 例鳞癌、 1 例

    低分化腺鳞癌) 。一般来说 ,肿瘤较大 ,最大直径 2 cm 至

    9 cm不等 ,多数有中央坏死和囊性变。细胞涂片中 ,恶性鳞

    状细胞数量多 ,它们的核染色深 ,不规则 ,核膜厚 ,染色质粗 ,核分裂象丰富。分化差的肿瘤细胞有细胞自噬现象。此外 ,还有角化不良细胞 ,怪异巨核细胞 ,蝌蚪状细胞及肿瘤细胞

    坏死碎片。腺鳞癌中 ,导管上皮癌细胞和鳞癌细胞混存。前

    者呈管状分化 ,细胞团周边细胞胞膜彼此相连共缘 ,有微乳

    头和腺泡样结构。偶尔也有散在、分化好的鳞状细胞和鳞状

    角质。分化好的鳞状细胞与分化差的鳞状细胞间没有成熟

    过程 ,两者间无移行 ,形成极大的反差。相应组织学证实 ,5

    例中4例是低分化鳞癌 ,其中无异源性肉瘤成分 ,鳞癌占癌

    肿成分90 %以上。还有 1 例是低分化腺鳞癌。单依据细胞

    学检查 ,或甚至有组织学检查的情况下 ,乳腺鳞癌和腺鳞癌

    常被误诊为普通型的浸润性导管癌。如果能在细胞学镜检

    时 ,留意到散在的角质化细胞 ,误诊是可以避免的。当然 ,在

    诊断乳腺原发的化生性鳞癌前 ,要排除乳腺外如宫颈、肺和

    · 445 · 中华病理学杂志2002年12月第31卷第6期 Chin J Pathol , December 2002 , Vol 31 , No. 6

    ? 1995-2003 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.图2 浸润性微乳头状癌细胞涂片,紧密黏连的肿瘤细胞团相嵌排列 HE×400 图3 浸润性微乳头状癌组织切片,肿瘤细胞形成微

    乳头状细胞团,彼此相间隔,有纤细的纤维血管间质 HE× 200 图4 浸润性微乳头状癌组织切片,EMA抗体免疫组化染色的“反极现

    象” ABC法× 200

    食道鳞癌转移的可能。乳腺鳞癌多不表达雌、孕激素受体 ,激素治疗基本无效。它们的预后与临床同期的浸润性导管

    癌并无显著差别[5 ]。

    3.浸润性微乳头状癌[6 ]

    :据大样本资料 ,浸润性微乳头

    状癌占所有浸润性乳腺癌的比例不到 3 %[7 ,8 ]。它可以是单

    纯型的 ,也可以与普通型浸润性导管癌共存。它的临床症状

    与普通型导管癌无不同。我们诊断的 5 例浸润性微乳头状

    癌 ,3例属单纯型 ,2 例属混合型。这里只描述单纯型的病

    变。患者年龄由46 至 80 岁 ,最大的肿瘤直径达 515 cm。2

    例有同侧腋窝淋巴结转移。细胞学镜检(图 2) ,细胞数量中

    等 ,细胞多黏合成紧密的三维细胞团 ,桑葚体样细胞球 ,或扇

    贝壳状多边立体细胞团。偶有指状乳头突起和腺泡结构 ,乳

    头无纤维血管轴心。桑葚体样细胞球及多边立体细胞团相

    互聚集 ,彼此相嵌。此外 ,还有少量散在的单个肿瘤细胞在

    轻度血染的背景中。肿瘤细胞有小至中度的细胞异型。核

    深染 ,部分核有明显核仁 ,胞质量少嗜中性。涂片中无带纤

    维血管轴心的真乳头 ,无双极裸核细胞。含血黄素巨噬细

    胞 ,细胞坏死碎片和砂粒体也均不存在。细胞蜡块检查有假

    腺泡结构。组织学镜检(图3) ,该肿瘤的特征是有很多微乳

    头 ,相互间隔 ,间隙中有纤细的纤维血管穿过。微乳头中没

    有纤维血管轴心。间质可有硬化 ,慢性炎细胞浸润。最重要

    的是常有肿瘤周淋巴管浸润。免疫组织化学检查 ,上皮膜抗

    原(EMA)抗体染色有独特的阳性反应(图4) 。乳头和假腺泡

    的周边而不是中心被染。这种“反极”染色现象 ,在细胞蜡块

    免疫组织化学染色中分布不均 ......

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