围术期输液.ppt
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参见附件(244KB)。
围术期输液
彭章龙
上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科
人体水分的分布比例
体液总量和分布(成人)
体液总量和分布
新生儿 1岁 2～10岁成人
体液总量80% 70%65% 60%
细胞内液 35%40%40% 40%
细胞外液
组织间液40%25%20% 15%
血浆 5% 5% 5%5%
ECF分类
间隙概念
体液的组成
不同部位体液的电解质浓度(mmol/L)
机体对水、电解质的调节
肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)
麻醉手术对内分泌系统的影响
? 麻醉药物
? 麻醉方法
? 病人精神状态
? 手术刺激
? 低温
? 缺氧及二氧化碳蓄积
? 循环容量不足
液体动力学
液体静态动力学
体液在血管内外的移动
? 体液在血管内外的移动是由静水压和胶体渗透压相互作用的结果
? 晶体渗透压(278.39mOsm/kg)
? 胶体渗透压(1.61mOsm/kg， 25mmHg)
Starling定律
? Q = KA [( pc-pi ) + δ(JⅠI - JⅠc]
? Q为液体滤过系数
? K为毛细血管膜面积
?pc为毛细血管静水压pi为间质静水压
? δ白蛋白反射系数
? JⅠI为间质胶体膨胀压JⅠc毛细血管胶体膨胀压
血浆容量扩充计算公式
? PVE = 输液量 × ( PV / VD )
PVE为血浆扩充量
PV为血浆容量
VD为液体分布容积
静态补液计算实例
动态分析液体动力学
? 通过物质平衡规律分析容量变化
? 测定输液前后Hb、红细胞容量来分析液体的容量扩张、转移和分布等。
? 测定开始血容量(BV0)，以后各时点血容量
BVn= BV0×B - Hb0 / B - Hbn
? 血管外净转移量(EVV)=PV0+IV-(PVn+UV)
IV输液量，UV为尿量
? 容量扩张效力(VEE) = ( BVn - BV0 ) / IV
? 血管扩张或收缩指标 = IV - ( BVn -BV0 ) - UV
液体动力学模型
? 1997年由Lars Stahle建立类似于药代动力学的一、二室模型
? 2002年Drobin建立液的三室模型，为分析高渗、低渗液体的动力学提供方法
? 与传统的药代动力学模型不完全一致。药物随着溶剂进入体液，有一定的结合部位，因此分布和目标容量是固定的
一室液体动力学模型
? v: 液体输入时，进入可膨胀液体间隙容量
? V: 可膨胀液体间隙的靶容量
? Ki: 液体输入速率
? Kb: 液体的基本消除速率
? Kr: v偏离V的系数
二室液体动力学模型
二室液体动力学模型
? v1: 液体输入时，进入中央液体间隙容量
? v2: 外周室可膨胀液体间隙的容量
? V1和V2为中央和外周室液体间隙靶容量
? Ki: 液体输入速率
? Kb: 中央室液体的基本消除速率
? Kr: 偏离V的系数
? Kt: 两室液体间隙和靶容量的调离差值的系数
三室液体动力学模型
? 一室和二室模型仅适合于等渗或接近等渗的液体
? 高渗或低渗液体将有细胞内外间液体的转移，则符合三室模型
麻醉对液体动力学的影响
? Connolly等研究显示：
? 清醒状态下，输入等渗液体基本呈一室模型，扩容效应有限且短暂，很快通过尿液消除
? 在全身麻醉下，输入的等渗液体基本呈二 室模型，扩容效应与清醒状态下类似，但液体主要是很快向外周室转运和分布，尿量减少使液体消除有限
麻醉对液体动力学的影响
? Robert等研究显示：
? 椎管内麻醉对液体动力学的影响与全身麻醉相似
? 蛛网膜下腔阻滞期间输注林格氏液和右旋糖酐，均基本呈二室模型
? 输林格氏液的kt明显高于右旋糖酐，表明林格氏液向外周室转运、分布更多
麻醉对液体动力学的影响
? 麻醉诱导前靶容量较诱导后明显增大 ，诱导后Kr降低，说明液体潴留中央室增加，向外周室转运、分布减少，有助于维持循环功能稳定
失血对液体动力学的影响
? 失血使有效血容量低于靶容量，使输入的等张液体存留在血管内增加
? Drobind在正常血容量、失血450ml和900ml三组病人输入等量林格氏液，出血多病人清除率降低、峰效应高，液体在血内存留时间延长
手术、创伤对液体动力学的影响
? 手术和创伤通过应激及内分泌途径影响液体动力学
? 使一室模型转变为二室模型
? 液体消除减少，易向外周室转运、分布
其他因素对液体动力学的影响
? 输液速度
? 药物
? 炎症
? 其他
围术期常用液体
常用晶体液
常用胶体液
围术期输液
围术期输液经历变化
? 50年代，Moore主张严格限制输液量
? 60年代，Shires增加术中输液量
? 70年代，输晶体液和胶体液的矛盾
? 90年代，血液保护、血液稀释
? 新世纪，液体代谢动力学指导输液
术中输液目的
? 维持血液动力学稳定
? 保持组织有效灌注压
? 保证全身的氧供和氧耗
? 保持内环境稳定
术中输液量
补偿性扩容
? 麻醉 ?血管扩张、心肌抑制 ?血管容量增加? 相对血容量不足
?麻醉前或诱导的同时以5~7ml/kg 平衡液补充
?麻醉效应终止? 血管容量恢复，心、肾功能不全病人应注意血容量过多的危险
生理需要量
? 4 - 2 - 1法则：
? 第一个10kg需4ml/kg
? 第二个10kg需2ml/kg
? 剩余kg体重需1ml/kg
? 生理需要量按时补充
生理需要量
? 实例：70kg体重病人每小时生理需要量为
? 4×10+2×10+1×50=110ml/h
? 另每天需能量110kcal×24h=2640kcal/d
Na+1.5mmol/kg，K+1~1.5mmol/L
累积缺失量
? 累积缺失量=
生理需要量×禁食时间+术前额外缺失量和第三间隙丢失量
? 根据临床症状、体征和对循环功能的影响评估累积缺失量
? 累积缺失量主要在手术前纠正
? 择期手术无额外丢失病人，在麻醉中补充
继续丢失量
? 术中失血：及时补充，以维持正常血容量和ECF。失血量与晶体液比为1∶3~4、与胶体比1∶1。符合输血指征应输血
? 胸水、腹水电解质与ECF相似，蛋白质是血浆的30~100%。用晶胶液以2∶1补充
? 术中尿液以晶体液补充
? 术野和呼吸蒸发丢失为纯水用晶体液补充
? COP<15~17mmHg，需补充胶体
输血指征
? 美国NIH推荐Hb<60g/L
? Hebert推荐ICU病人输血指征
? 低危病人宜保持Hb 70-90g/L
? 高危病人宜保持Hb 100-120g/L
输血指征
? 卫生部输血指南(2000年)
? Hb>100g/L不必考虑输血
? Hb <70g/L应考虑输入浓缩红细胞
? Hb 70-100g/L根据病人代偿能力、一般情况和其他脏器器质性病变
? 急性出血量大于30%血容量可输入全血
第三间隙缺失量
? 主要由于组织水肿或跨细胞液体转移形成 第三间隙缺失量，其不能参与维持血容量
? 第三间隙缺失量与手术部位和方式有关
? 较小手术：2~3ml/kg/h
? 中等手术：4~6ml/kg/h
? 有较大暴露创面手术：7~10ml/kg/h
术中输液方案制定
举例
? 70kg男性病人，行胃大部位切除术，术前Hb13g/L，禁食10小时，术中于第一、第二小时各出血约150ml、第三小时出血50ml，手术历时4小时。请制定术中输液方案
? 术前无额外缺失量
? 每小时需要量：4-2-1法则4×10+2×10+1×50=110ml/h
? 禁食缺失量：110×10=1100ml
? 上述液体量的1/2在手术第一小时内输完，余量在后继的2~3小时内输完
? 补偿性输液：一般5~7ml/kg，此例以7ml/kg计算=7×70=490ml
? 麻醉诱导前15~20min开始的第一个小时输入 CVE490ml、累积缺失1100÷2=550ml 和生理需要110ml，共计1150ml
? 余下累积缺失量550ml在第二和第三小时内输完
? 每小时补充生理需要110ml
5. 术中出血：术中第一、第二和第三小时失血150、150、50ml，平衡液以3~4∶1、胶体液以1∶1补充
6. 第三间隙：胃大部位切除术属中等手术，需4~6ml/kg/h，以6ml计为每小时6×70=420ml，第4小时关腹第三间隙丢失减少，按200ml计
? 此例病人共需补液量
? 补偿性扩容=490ml
? 生理需要=4×110=440ml
? 累计缺失=110×10=1100ml
? 继续缺失=350×4=1400 ml或胶体500ml
? 第三间隙缺失=420×3+200=1460ml
? 补偿性扩容麻醉作用消失需消除，第三间隙液术后会渐进入血液循环
术中输液实际可分二步
? 第一步：扩容
首先补充术前累积缺失量和麻醉引起的CVE
? 第二步：维持
继续缺失量+生理需要量+第三间隙丢失量
术中输什么？
? 术中输血的指征无可争议
? 特殊液体用于特殊目的：如5%NaHCO3-、高渗盐水等
? 争论的关键是输晶体液还是胶体液
? 晶∶胶比为2∶1、1∶1或其他，应无定论，需视具体情况而定
影响液体选择的因素
影响液体选择的因素
? 晶体液量足够可达到胶同等的扩张血容量的效应
? 容量替代需晶体量是胶体量的3倍
? 大多数手术病人细胞外液不足超过血管内容量不足
? 胶体液可快速纠正严重血容量不足
? 快速输入大量晶体液(>4~5L)，常引起有意义的组织水肿
输液是否合适的指标
? 血液动力学稳定：HR、BP、CVP
? 氧供需平衡：DO2=Q×CaO2×10
DO2≥600ml/min/m2
? 内脏灌注良好：尿量>50ml/h
pHi>7.32
? 其他：呼吸系统、临症状、体征等
围术期输液
彭章龙
上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科
人体水分的分布比例
体液总量和分布(成人)
体液总量和分布
新生儿 1岁 2～10岁成人
体液总量80% 70%65% 60%
细胞内液 35%40%40% 40%
细胞外液
组织间液40%25%20% 15%
血浆 5% 5% 5%5%
ECF分类
间隙概念
体液的组成
不同部位体液的电解质浓度(mmol/L)
机体对水、电解质的调节
肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)
麻醉手术对内分泌系统的影响
? 麻醉药物
? 麻醉方法
? 病人精神状态
? 手术刺激
? 低温
? 缺氧及二氧化碳蓄积
? 循环容量不足
液体动力学
液体静态动力学
体液在血管内外的移动
? 体液在血管内外的移动是由静水压和胶体渗透压相互作用的结果
? 晶体渗透压(278.39mOsm/kg)
? 胶体渗透压(1.61mOsm/kg， 25mmHg)
Starling定律
? Q = KA [( pc-pi ) + δ(JⅠI - JⅠc]
? Q为液体滤过系数
? K为毛细血管膜面积
?pc为毛细血管静水压pi为间质静水压
? δ白蛋白反射系数
? JⅠI为间质胶体膨胀压JⅠc毛细血管胶体膨胀压
血浆容量扩充计算公式
? PVE = 输液量 × ( PV / VD )
PVE为血浆扩充量
PV为血浆容量
VD为液体分布容积
静态补液计算实例
动态分析液体动力学
? 通过物质平衡规律分析容量变化
? 测定输液前后Hb、红细胞容量来分析液体的容量扩张、转移和分布等。
? 测定开始血容量(BV0)，以后各时点血容量
BVn= BV0×B - Hb0 / B - Hbn
? 血管外净转移量(EVV)=PV0+IV-(PVn+UV)
IV输液量，UV为尿量
? 容量扩张效力(VEE) = ( BVn - BV0 ) / IV
? 血管扩张或收缩指标 = IV - ( BVn -BV0 ) - UV
液体动力学模型
? 1997年由Lars Stahle建立类似于药代动力学的一、二室模型
? 2002年Drobin建立液的三室模型，为分析高渗、低渗液体的动力学提供方法
? 与传统的药代动力学模型不完全一致。药物随着溶剂进入体液，有一定的结合部位，因此分布和目标容量是固定的
一室液体动力学模型
? v: 液体输入时，进入可膨胀液体间隙容量
? V: 可膨胀液体间隙的靶容量
? Ki: 液体输入速率
? Kb: 液体的基本消除速率
? Kr: v偏离V的系数
二室液体动力学模型
二室液体动力学模型
? v1: 液体输入时，进入中央液体间隙容量
? v2: 外周室可膨胀液体间隙的容量
? V1和V2为中央和外周室液体间隙靶容量
? Ki: 液体输入速率
? Kb: 中央室液体的基本消除速率
? Kr: 偏离V的系数
? Kt: 两室液体间隙和靶容量的调离差值的系数
三室液体动力学模型
? 一室和二室模型仅适合于等渗或接近等渗的液体
? 高渗或低渗液体将有细胞内外间液体的转移，则符合三室模型
麻醉对液体动力学的影响
? Connolly等研究显示：
? 清醒状态下，输入等渗液体基本呈一室模型，扩容效应有限且短暂，很快通过尿液消除
? 在全身麻醉下，输入的等渗液体基本呈二 室模型，扩容效应与清醒状态下类似，但液体主要是很快向外周室转运和分布，尿量减少使液体消除有限
麻醉对液体动力学的影响
? Robert等研究显示：
? 椎管内麻醉对液体动力学的影响与全身麻醉相似
? 蛛网膜下腔阻滞期间输注林格氏液和右旋糖酐，均基本呈二室模型
? 输林格氏液的kt明显高于右旋糖酐，表明林格氏液向外周室转运、分布更多
麻醉对液体动力学的影响
? 麻醉诱导前靶容量较诱导后明显增大 ，诱导后Kr降低，说明液体潴留中央室增加，向外周室转运、分布减少，有助于维持循环功能稳定
失血对液体动力学的影响
? 失血使有效血容量低于靶容量，使输入的等张液体存留在血管内增加
? Drobind在正常血容量、失血450ml和900ml三组病人输入等量林格氏液，出血多病人清除率降低、峰效应高，液体在血内存留时间延长
手术、创伤对液体动力学的影响
? 手术和创伤通过应激及内分泌途径影响液体动力学
? 使一室模型转变为二室模型
? 液体消除减少，易向外周室转运、分布
其他因素对液体动力学的影响
? 输液速度
? 药物
? 炎症
? 其他
围术期常用液体
常用晶体液
常用胶体液
围术期输液
围术期输液经历变化
? 50年代，Moore主张严格限制输液量
? 60年代，Shires增加术中输液量
? 70年代，输晶体液和胶体液的矛盾
? 90年代，血液保护、血液稀释
? 新世纪，液体代谢动力学指导输液
术中输液目的
? 维持血液动力学稳定
? 保持组织有效灌注压
? 保证全身的氧供和氧耗
? 保持内环境稳定
术中输液量
补偿性扩容
? 麻醉 ?血管扩张、心肌抑制 ?血管容量增加? 相对血容量不足
?麻醉前或诱导的同时以5~7ml/kg 平衡液补充
?麻醉效应终止? 血管容量恢复，心、肾功能不全病人应注意血容量过多的危险
生理需要量
? 4 - 2 - 1法则：
? 第一个10kg需4ml/kg
? 第二个10kg需2ml/kg
? 剩余kg体重需1ml/kg
? 生理需要量按时补充
生理需要量
? 实例：70kg体重病人每小时生理需要量为
? 4×10+2×10+1×50=110ml/h
? 另每天需能量110kcal×24h=2640kcal/d
Na+1.5mmol/kg，K+1~1.5mmol/L
累积缺失量
? 累积缺失量=
生理需要量×禁食时间+术前额外缺失量和第三间隙丢失量
? 根据临床症状、体征和对循环功能的影响评估累积缺失量
? 累积缺失量主要在手术前纠正
? 择期手术无额外丢失病人，在麻醉中补充
继续丢失量
? 术中失血：及时补充，以维持正常血容量和ECF。失血量与晶体液比为1∶3~4、与胶体比1∶1。符合输血指征应输血
? 胸水、腹水电解质与ECF相似，蛋白质是血浆的30~100%。用晶胶液以2∶1补充
? 术中尿液以晶体液补充
? 术野和呼吸蒸发丢失为纯水用晶体液补充
? COP<15~17mmHg，需补充胶体
输血指征
? 美国NIH推荐Hb<60g/L
? Hebert推荐ICU病人输血指征
? 低危病人宜保持Hb 70-90g/L
? 高危病人宜保持Hb 100-120g/L
输血指征
? 卫生部输血指南(2000年)
? Hb>100g/L不必考虑输血
? Hb <70g/L应考虑输入浓缩红细胞
? Hb 70-100g/L根据病人代偿能力、一般情况和其他脏器器质性病变
? 急性出血量大于30%血容量可输入全血
第三间隙缺失量
? 主要由于组织水肿或跨细胞液体转移形成 第三间隙缺失量，其不能参与维持血容量
? 第三间隙缺失量与手术部位和方式有关
? 较小手术：2~3ml/kg/h
? 中等手术：4~6ml/kg/h
? 有较大暴露创面手术：7~10ml/kg/h
术中输液方案制定
举例
? 70kg男性病人，行胃大部位切除术，术前Hb13g/L，禁食10小时，术中于第一、第二小时各出血约150ml、第三小时出血50ml，手术历时4小时。请制定术中输液方案
? 术前无额外缺失量
? 每小时需要量：4-2-1法则4×10+2×10+1×50=110ml/h
? 禁食缺失量：110×10=1100ml
? 上述液体量的1/2在手术第一小时内输完，余量在后继的2~3小时内输完
? 补偿性输液：一般5~7ml/kg，此例以7ml/kg计算=7×70=490ml
? 麻醉诱导前15~20min开始的第一个小时输入 CVE490ml、累积缺失1100÷2=550ml 和生理需要110ml，共计1150ml
? 余下累积缺失量550ml在第二和第三小时内输完
? 每小时补充生理需要110ml
5. 术中出血：术中第一、第二和第三小时失血150、150、50ml，平衡液以3~4∶1、胶体液以1∶1补充
6. 第三间隙：胃大部位切除术属中等手术，需4~6ml/kg/h，以6ml计为每小时6×70=420ml，第4小时关腹第三间隙丢失减少，按200ml计
? 此例病人共需补液量
? 补偿性扩容=490ml
? 生理需要=4×110=440ml
? 累计缺失=110×10=1100ml
? 继续缺失=350×4=1400 ml或胶体500ml
? 第三间隙缺失=420×3+200=1460ml
? 补偿性扩容麻醉作用消失需消除，第三间隙液术后会渐进入血液循环
术中输液实际可分二步
? 第一步：扩容
首先补充术前累积缺失量和麻醉引起的CVE
? 第二步：维持
继续缺失量+生理需要量+第三间隙丢失量
术中输什么？
? 术中输血的指征无可争议
? 特殊液体用于特殊目的：如5%NaHCO3-、高渗盐水等
? 争论的关键是输晶体液还是胶体液
? 晶∶胶比为2∶1、1∶1或其他，应无定论，需视具体情况而定
影响液体选择的因素
影响液体选择的因素
? 晶体液量足够可达到胶同等的扩张血容量的效应
? 容量替代需晶体量是胶体量的3倍
? 大多数手术病人细胞外液不足超过血管内容量不足
? 胶体液可快速纠正严重血容量不足
? 快速输入大量晶体液(>4~5L)，常引起有意义的组织水肿
输液是否合适的指标
? 血液动力学稳定：HR、BP、CVP
? 氧供需平衡：DO2=Q×CaO2×10
DO2≥600ml/min/m2
? 内脏灌注良好：尿量>50ml/h
pHi>7.32
? 其他：呼吸系统、临症状、体征等
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