无创正压通气临床应用中的几点建议.pdf
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参见附件(118kb)。
·诊治方案·
编者按: 近年来有创机械通气在我国发展很快, 与其相比, 无创通气则相对滞后, 其
重要原因之一可能是医生们对无创通气的疗效尚有疑虑。据了解无创通气应用方法不
当、 没有按正确的操作规程来实施, 可能是疗效不理想或者患者不耐受的常见原因。中
华医学会呼吸病学分会临床呼吸生理及 !"# 学组经过数次讨论, 委托陈荣昌教授草拟
了 “无创正压通气临床应用中的几点建议” 一文。本文之所以没有以 “指南” 的面目出
现, 是因为觉得临床实践尚有不足, 希望读者在实践过程中不断总结出自己的宝贵经
验, 提出修改建议, 使其更加完善。
无创正压通气临床应用中的几点建议
中华医学会呼吸病学分会临床呼吸生理及 !"#学组
人工通气是目前治疗或抢救严重呼吸衰竭常用
的和有效的方法。常规的人工通气需要气管插管或
气管切开 (有创通气) , 给患者带来一定的痛苦, 亦会
引起多种并发症 (如呼吸机相关性肺炎等) 。所以,尽管其疗效确切可靠, 临床上常常等到呼吸衰竭发
展到相当严重, 已危及生命时才考虑进行有创通气。
随着医学的发展, 临床上希望能够通过无创正压通
气 ($!%%&) 的方法, 减少急性呼吸衰竭的气管插管
或气管切开以及相应的并发症; 减少慢性呼吸衰竭
呼吸机的依赖, 减少患者的痛苦和医疗费用, 提高生
活的质量。自从 ’()( 年 *+,-./ 等报道了经面罩
$!%%&治疗急性呼吸衰竭后, 引起极大的关注 [’] 。
近’0多年来, 无论从应用指征、 应用方法学和作用
机制等方面均有不少的报道, 成为呼吸内科和危重
监护医学的重要研究课题。然而, 尽管 $!%%& 已经
比较普遍在临床应用, 但实际应用中仍存在比较多
的问题, 如: 应用指征不一致、 缺乏规范的操作程序、以及如何提高疗效和依从性等问题。建立规范的实
际操作程序对提高依从性、 临床疗效、 减少不良反应
和并发症具有重要的影响。为了提高认识和引起广
大临床工作者的重视, 中华医学会呼吸病学分会临
床呼吸生理及 !"# 学组召开了专题研讨会, 提出了
$!%%&临床应用的一些建议, 供临床工作中参考。
$!%%&的基本操作程序: (’)合适的工作1监护
条件; (2)掌握适应证和禁忌证; (3)患者的教育;
(4)摆好体位; (5)选择和试配带合适的连接器; (6)
选择呼吸机; (7)开动呼吸机、 参数的初始化和连接
患者; ())逐渐增加辅助通气的压力和容量 (适应过
程) ; (()严密的监护 (漏气、 咳痰等) ; (’0)疗效判
断; (’’)决定治疗的时间和疗程; (’2)防治并发症
和不良反应; (’3)辅助治疗 (湿化, 排痰等) 。
一、 建立开展 $!%%&的基础条件
首先明确 $!%%& 并不是低水平的人工通气, 而
是一种需要有较高应用技术的人工通气, 要将
$!%%&做好, 必须具备有一定的基础条件 [2, 3] 。
’8 人员培训: 对负责 $!%%& 工作的人员进行适
当的培训, 掌握使用的适应证、 工作程序、 监测指标、疗效判断以及不良反应的防治等, 才能保证工作的
顺利开展。
28 合适的工作地点: 开始应用 $!%%& 的 4 9 ) :
需要有专人负责治疗和监护, 才能提高疗效。当患
者适应 $!%%&治疗后或者病情改善后, 可以无需专
人监护。在 !"#, 医务人员与患者比例比较高, 文献
报道的有效率也比较高。如果在普通病房开展
$!%%&治疗, 必须对医护人员进行规范的培训, 争取
增加 ’ 9 2名专门负责 $!%%&的工作, 才能保证其疗
效。
38 改善 $!%%&的设备: 采用的连接方法和呼吸
机对疗效有一定的影响, 争取逐步完善设备条件。
48 认识 $!%%& 与有创通气的区别: $!%%& 与有
创正压通气的特点比较见表 ’。由于连接方法的不
同, $!%%&的辅助通气效果不如有创通气稳定可靠,对患者的舒适性和配合性的要求比较高。因此需要
有严格的操作程序和应用经验, 才能提高疗效。
58 具有监护和紧急插管的条件: 当无创通气治
疗失败后, 有可能发展为严重的危及生命的呼吸衰
· 0 3 ’ · 中华结核和呼吸杂志 2002年3月第25卷第3期 ":/; < =->+.? @+AB/. C/A,*D.?: 2002,&EF 25,$EG3表 ! !"##$与有创正压通气的比较
类别 连接
方法 死腔 密封
紧固性
同步
触发
吸气
相压力
辅助通气
的保证
镇静药
物使用
患者舒适性
和配合要求
清除
分泌物
入睡后出现
上气道阻塞!"##$ 罩或接口器 增大 较差 要求较高 较低 较低 不能 高 困难 有
有创通气 插管或切开 减小 好 要求稍低 可较高 较高 可以 低 容易 无
竭。必须准备好紧急插管的条件, 经 !"##$ 治疗后
无改善者, 应及时插管通气。
二、 掌握 !"##$的适应证和禁忌证 (图 %)
图 % 示 !"##$ 在呼吸衰竭中的临床地位。!"##$和有创通气各有相应的适应证, 在人工通气
治疗中起到相互补充的作用。!"##$主要用于呼吸
衰竭的早期和慢性呼吸衰竭, 亦可应用于辅助有创
通气的早期拔管等。
#&’() 为动脉血二氧化碳分压, #&() 为动脉血氧分压;
% ** +, - ./%00 1#&
图! !"##$在呼吸衰竭中的临床地位
%2 应用指征: 文献报道 !"##$ 应用于多种疾病
引起的呼吸衰竭 [)] , 如: 慢性阻塞性肺疾病 (’(#3)
急性发作, !型呼吸衰竭 (心源性肺水肿、 急性肺损
伤、 急性呼吸窘迫综合征) , 手术后呼吸衰竭、 神经肌
肉疾病、 辅助脱机或拔管后的呼吸衰竭加重、 哮喘、肥胖低通气综合征、 胸廓疾病引起的限制性通气功
能障碍、 睡眠呼吸暂停综合征, 呼吸康复治疗等。不
同的文献报道的 !"##$ 的应用指征差别较大, 而且
应用的方法、 通气模式、 参数、 基础疾病的种类和严
重程度, 应用的环境等因素的差别也较大。尽管有
一些参考的应用指征 [0, 4] , 但目前尚没有足够的试
验根据论证这些指征的合理性, 有待进一步深入探
讨。总的来说, !"##$ 主要应用于较轻的呼吸衰竭
的治疗, 在有禁忌证的患者中不宜使用。)/禁忌证: !"##$ 的绝对禁忌证为: (%) 心跳呼
吸停止; ()) 自主呼吸微弱、 昏迷; (0) 误吸可能性高;
(4) 合并其它器官功能衰竭 (血流动力学不稳定、 消
化道大出血5穿孔、 严重脑部疾病等) ; (6) 面部创伤5
术后5畸形; (7) 不合作 [)] 。相对禁忌证为: "气道分
泌物多5排痰障碍; #严重感染; $极度紧张; %严重
低氧血症 (#&() 8 46 ** +,) 5严重酸中毒 ( 9+ !
:2).) ; &近期上腹部手术后 (尤其是需要严格胃肠
减压者) ; ’严重肥胖; (上气道机械性阻塞。有绝
对禁忌证的患者应该忌用 !"##$。然而, 对于相对
禁忌证, 尚有待进一步探讨。在有比较好的监护条
件和经验丰富的单位 ......
编者按: 近年来有创机械通气在我国发展很快, 与其相比, 无创通气则相对滞后, 其
重要原因之一可能是医生们对无创通气的疗效尚有疑虑。据了解无创通气应用方法不
当、 没有按正确的操作规程来实施, 可能是疗效不理想或者患者不耐受的常见原因。中
华医学会呼吸病学分会临床呼吸生理及 !"# 学组经过数次讨论, 委托陈荣昌教授草拟
了 “无创正压通气临床应用中的几点建议” 一文。本文之所以没有以 “指南” 的面目出
现, 是因为觉得临床实践尚有不足, 希望读者在实践过程中不断总结出自己的宝贵经
验, 提出修改建议, 使其更加完善。
无创正压通气临床应用中的几点建议
中华医学会呼吸病学分会临床呼吸生理及 !"#学组
人工通气是目前治疗或抢救严重呼吸衰竭常用
的和有效的方法。常规的人工通气需要气管插管或
气管切开 (有创通气) , 给患者带来一定的痛苦, 亦会
引起多种并发症 (如呼吸机相关性肺炎等) 。所以,尽管其疗效确切可靠, 临床上常常等到呼吸衰竭发
展到相当严重, 已危及生命时才考虑进行有创通气。
随着医学的发展, 临床上希望能够通过无创正压通
气 ($!%%&) 的方法, 减少急性呼吸衰竭的气管插管
或气管切开以及相应的并发症; 减少慢性呼吸衰竭
呼吸机的依赖, 减少患者的痛苦和医疗费用, 提高生
活的质量。自从 ’()( 年 *+,-./ 等报道了经面罩
$!%%&治疗急性呼吸衰竭后, 引起极大的关注 [’] 。
近’0多年来, 无论从应用指征、 应用方法学和作用
机制等方面均有不少的报道, 成为呼吸内科和危重
监护医学的重要研究课题。然而, 尽管 $!%%& 已经
比较普遍在临床应用, 但实际应用中仍存在比较多
的问题, 如: 应用指征不一致、 缺乏规范的操作程序、以及如何提高疗效和依从性等问题。建立规范的实
际操作程序对提高依从性、 临床疗效、 减少不良反应
和并发症具有重要的影响。为了提高认识和引起广
大临床工作者的重视, 中华医学会呼吸病学分会临
床呼吸生理及 !"# 学组召开了专题研讨会, 提出了
$!%%&临床应用的一些建议, 供临床工作中参考。
$!%%&的基本操作程序: (’)合适的工作1监护
条件; (2)掌握适应证和禁忌证; (3)患者的教育;
(4)摆好体位; (5)选择和试配带合适的连接器; (6)
选择呼吸机; (7)开动呼吸机、 参数的初始化和连接
患者; ())逐渐增加辅助通气的压力和容量 (适应过
程) ; (()严密的监护 (漏气、 咳痰等) ; (’0)疗效判
断; (’’)决定治疗的时间和疗程; (’2)防治并发症
和不良反应; (’3)辅助治疗 (湿化, 排痰等) 。
一、 建立开展 $!%%&的基础条件
首先明确 $!%%& 并不是低水平的人工通气, 而
是一种需要有较高应用技术的人工通气, 要将
$!%%&做好, 必须具备有一定的基础条件 [2, 3] 。
’8 人员培训: 对负责 $!%%& 工作的人员进行适
当的培训, 掌握使用的适应证、 工作程序、 监测指标、疗效判断以及不良反应的防治等, 才能保证工作的
顺利开展。
28 合适的工作地点: 开始应用 $!%%& 的 4 9 ) :
需要有专人负责治疗和监护, 才能提高疗效。当患
者适应 $!%%&治疗后或者病情改善后, 可以无需专
人监护。在 !"#, 医务人员与患者比例比较高, 文献
报道的有效率也比较高。如果在普通病房开展
$!%%&治疗, 必须对医护人员进行规范的培训, 争取
增加 ’ 9 2名专门负责 $!%%&的工作, 才能保证其疗
效。
38 改善 $!%%&的设备: 采用的连接方法和呼吸
机对疗效有一定的影响, 争取逐步完善设备条件。
48 认识 $!%%& 与有创通气的区别: $!%%& 与有
创正压通气的特点比较见表 ’。由于连接方法的不
同, $!%%&的辅助通气效果不如有创通气稳定可靠,对患者的舒适性和配合性的要求比较高。因此需要
有严格的操作程序和应用经验, 才能提高疗效。
58 具有监护和紧急插管的条件: 当无创通气治
疗失败后, 有可能发展为严重的危及生命的呼吸衰
· 0 3 ’ · 中华结核和呼吸杂志 2002年3月第25卷第3期 ":/; < =->+.? @+AB/. C/A,*D.?: 2002,&EF 25,$EG3表 ! !"##$与有创正压通气的比较
类别 连接
方法 死腔 密封
紧固性
同步
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相压力
辅助通气
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镇静药
物使用
患者舒适性
和配合要求
清除
分泌物
入睡后出现
上气道阻塞!"##$ 罩或接口器 增大 较差 要求较高 较低 较低 不能 高 困难 有
有创通气 插管或切开 减小 好 要求稍低 可较高 较高 可以 低 容易 无
竭。必须准备好紧急插管的条件, 经 !"##$ 治疗后
无改善者, 应及时插管通气。
二、 掌握 !"##$的适应证和禁忌证 (图 %)
图 % 示 !"##$ 在呼吸衰竭中的临床地位。!"##$和有创通气各有相应的适应证, 在人工通气
治疗中起到相互补充的作用。!"##$主要用于呼吸
衰竭的早期和慢性呼吸衰竭, 亦可应用于辅助有创
通气的早期拔管等。
#&’() 为动脉血二氧化碳分压, #&() 为动脉血氧分压;
% ** +, - ./%00 1#&
图! !"##$在呼吸衰竭中的临床地位
%2 应用指征: 文献报道 !"##$ 应用于多种疾病
引起的呼吸衰竭 [)] , 如: 慢性阻塞性肺疾病 (’(#3)
急性发作, !型呼吸衰竭 (心源性肺水肿、 急性肺损
伤、 急性呼吸窘迫综合征) , 手术后呼吸衰竭、 神经肌
肉疾病、 辅助脱机或拔管后的呼吸衰竭加重、 哮喘、肥胖低通气综合征、 胸廓疾病引起的限制性通气功
能障碍、 睡眠呼吸暂停综合征, 呼吸康复治疗等。不
同的文献报道的 !"##$ 的应用指征差别较大, 而且
应用的方法、 通气模式、 参数、 基础疾病的种类和严
重程度, 应用的环境等因素的差别也较大。尽管有
一些参考的应用指征 [0, 4] , 但目前尚没有足够的试
验根据论证这些指征的合理性, 有待进一步深入探
讨。总的来说, !"##$ 主要应用于较轻的呼吸衰竭
的治疗, 在有禁忌证的患者中不宜使用。)/禁忌证: !"##$ 的绝对禁忌证为: (%) 心跳呼
吸停止; ()) 自主呼吸微弱、 昏迷; (0) 误吸可能性高;
(4) 合并其它器官功能衰竭 (血流动力学不稳定、 消
化道大出血5穿孔、 严重脑部疾病等) ; (6) 面部创伤5
术后5畸形; (7) 不合作 [)] 。相对禁忌证为: "气道分
泌物多5排痰障碍; #严重感染; $极度紧张; %严重
低氧血症 (#&() 8 46 ** +,) 5严重酸中毒 ( 9+ !
:2).) ; &近期上腹部手术后 (尤其是需要严格胃肠
减压者) ; ’严重肥胖; (上气道机械性阻塞。有绝
对禁忌证的患者应该忌用 !"##$。然而, 对于相对
禁忌证, 尚有待进一步探讨。在有比较好的监护条
件和经验丰富的单位 ......
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