· 手术指南·

    欧洲内镜外科协会关于胆总管结石诊断和治疗的临床应用指南

    欧洲内镜外科协会

    在最近十年 ,腹部外科的腹腔镜技术已经改变了很多腹部疾病的诊断和治疗观点。腹腔镜胆囊切除术

    已经成为治疗有症状胆囊结石的标准方式。新技术也用来治疗胆总管结石 ,其中 10%～15%的患者同时患

    有胆总管结石。

    目前出现了很多不同的方法将腹腔镜胆囊切除和胆管清除联合起来。不断涌现的书刊试图寻找一种更

    好或者理想的技术。欧洲内镜外科协会意识到讨论总结这些有争论的发展和提供一个基于目前知识水平实

    用指南的需要。

    随着诊断和治疗新技术的发展胆总管结石的处理方法在增加。当术中胆道造影和开腹胆总管手术包含

    了已经应用了几十年的技术时 , 20世纪 70年代 ERCP及内镜取石技术的引入和更近的腹腔镜胆囊切除手

    术的引入导致了对于形势的再评价。对于每一种处理方法的策略 ,大量的出版物 (从个案报道到有前瞻性

    的临床试验 )都是可以获得的 ,但是有证据支持的结论几乎没有得出。

    在胆总管结石的预测中 ,关键的地方也许不是哪种指导方法应当最好的被应用到检测胆总管结石上 ,而

    是我们应当支持一种高比率的排除性检查或者后遗症中的高比率的残留结石。对于每一种策略的结果目前

    没有被很好的领会并且经常依赖于当地的医疗和非医疗环境。

    新的影像学技术 (比如核磁共振胰胆管成像 ,MRCP)为胆总管结石的诊断提供了新的选择。进一步说,任何关于胆总管结石诊断的程序时间的争论都会产生这样的疑问:它们应该全部被诊断出来吗?

    任何关于胆总管结石最佳治疗的争论必须考虑每一种治疗方法可能带来的不是很少而是大量的并发

    症。总的来说 ,最佳的诊断和治疗策略应当依赖于当地环境和医疗队伍的经验和专业程度 ,既然现在仍然没

    有证据支持的金标准。除此之外 ,道德和社会经济的考虑对于争论具有很重要的影响。比如 ,几种技术的花

    费在世界上一些地区就是不能被接受的。

    1 胆总管结石的诊断

    在因患有症状的胆石病而做胆囊切除术的时代 ,有 8%～15%的 60岁以下的患者和 1%～60%的 60岁

    以上的患者患有胆总管结石 ,这样的患病率可在患者做其他任何辅助检查之前提示他们患胆总管结石的可

    能性。胆总管结石的患病率在所有征象的预测价值中具有决定性的影响。但不同临床大夫对胆总管结石的

    患病率以及胆总管结石这种疾病的研究也有所不同。在所有调查的参数中 ,没有一个参数在胆囊切除术前

    预测胆总管结石是完全精确的。这些有提示性作用的征象可以分为以下几类:症状和体征、 生化指标和影像

    检查。尽管急性胰腺炎以及胆囊炎与胆总管结石的高发病率有关 ,却没有确凿证据表明胰腺炎的病史对胆

    总管结石有指示作用。

    表 1列出了与胆总管结石相关的主要指标的预测价值。这些数据摘自先前的有数据分析的几个研究。

    对于每一个指标来说 ,最低的那个异常值即是阈值。在一个假想的患有症状的胆石病的群体中,胆总管结石

    的发病率约是 10%。正如表格的脚注所示 ,个体的危险因子可以乘以相应的正或负似然率计算出来。

    表 1 胆总管结石术前指标的预测价值 ......