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    抗生素中毒性肾病

    陈楠

    [中图分类号]R692 [文献标识码]A [文章编号]1001踟57(2008)08彤09躬

    [关键词】肾病；抗生素

    随着近年来抗生素的广泛应用，抗生素引起肾损

    害的发生率日益增多。不同抗生素的药理作用及致。肾

    损害的机制各不相同，临床表现多样，许多抗生素肾损

    害不易被发现而延误诊治，发展为不可逆肾衰竭。早

    期发现，及时停药并给予相应的治疗，多数患者可恢复

    正常。合理使用抗生素至关重要。抗生素所致肾损害

    与下列因素有关：(1)抗生素的直接’肾毒性作用强弱；

    (2)患者肾血流量及有效血流量是否降低；(3)患者年

    龄及肾功能状态；(4)有无合并感染；(5)有无电解质

    紊乱；(6)患者肝功能状态；(7)多种抗生素联合应用。

    常见抗生素中毒性肾损害

    1.B一内酰胺酶类抗生素

    B一内酰胺类抗生素包括青霉素类和先锋霉素类。

    青霉素类常引起过敏性间质性肾炎及其所致急性肾衰

    竭。先锋霉素类肾毒性以第一代头孢噻啶(先锋Ⅱ)

    为最大，头孢噻吩(先锋I)及头孢唑啉(先锋V)次

    之，第三代先锋霉素无明显肾毒性。

    青霉素主要通过近端肾小管分泌排出体外，即使

    在肾功能减退时亦不在体内蓄积。此类药物无直接肾

    毒性，其肾损害主要是由变态反应引起的过敏性间质

    性。肾炎及其所致急性肾衰竭。潜伏期为2天或数周，起病突然，表现为血尿、轻中度蛋白尿，无菌性脓尿，部

    分患者发展成为少尿或非少尿型急性肾衰竭。同时伴

    有全身过敏症状，如发热(感染发热消退后出现第二

    个体温高峰)、皮疹、关节痛等，可有肝功能损害。临

    床症状严重程度与药物剂量无关。外周血嗜酸性粒细

    胞增多，血IgE升高，尿沉渣涂片染色可见大量嗜酸性

    粒细胞。病理主要呈急性间质性肾炎(AIN)：间质大

    量淋巴、单核及嗜酸性细胞浸润，间质水肿(或伴有巨

    细胞肉芽肿)，肾小管上皮细胞肿胀，严重者可有坏

    死，极少数呈急性过敏性血管炎及肾小球肾炎。及时

    停药多在数周至数月内恢复，时间过长可使部分患者

    作者单位：砒5上海交通大学医学院附属瑞金医院肾脏科

    ·509·

    ·综述与讲座·

    残留永久性。肾功能损害或演变成慢性间质性肾炎。应

    用皮质激素治疗可加速其恢复过程，部分重症患者需

    透析治疗。

    头孢菌素类抗生素广泛用于各种感染性疾病的治

    疗，其肾毒性并不很严重，尤其第三、四代无明显肾毒

    性。头孢菌素经肝脏乙酰化后主要由肾脏以肾小管分

    泌方式排出体外，通过其代谢产物在细胞内蓄积，抑制

    线粒体的呼吸而导致肾小管坏死。此类药物在原有肾

    功能不全的患者用药过长过量常可致肾损害。主要表

    现为血尿、蛋白尿、管型尿和。肾功能衰竭。急性肾衰竭

    可继发于过敏性间质性肾炎和急性近端肾小管坏死，往往呈非少尿型，前者常可伴有许多全身过敏体征。

    头孢菌素肾毒性与用药剂量大小及用药时间有关。治

    疗上以预防为主。休克、脱水、已有肾功能损害、高龄

    (>60岁)、合并使用氨基糖苷类、速尿等药物等为危

    险因素，在用药过程中应警惕，及时发现，调整剂量及

    疗程。对已产生肾毒性者应及时停药，并给予相应治

    疗(AIN可加用皮质激素)，严重者可行血液透析，多

    数患者病情可逆，但如果剂量过大、时间过长、浓度过

    高，常引起不可逆的肾损害。

    2.氨基糖苷类抗生素

    氨基糖甙类抗生素为肾毒性作用最大的一类抗生

    素，包括新霉素、庆大霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、卡那霉素和链霉素等，以新霉素。肾毒性最大，其次是庆

    大霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素，链霉素最轻。此类

    抗生素过去占ATN极大比例，近年来发生率有所下

    降，国外统计占药物性ARF的24.8%。

    氨基糖苷类抗生素几乎全部以原形从肾脏滤过，部分在近端肾小管被吸收，再经肾小管分泌和排泄，在

    肾皮质中的浓度是血浆中的7倍。氨基糖苷类抗生素

    与近端肾小管上皮细胞刷状缘上带负电荷的膜受体一

    磷脂蛋白(PIP2)结合，进入细胞初级溶酶体内，使之

    变为次级溶酶体。当细胞内积聚的药物浓度达到并超

    过一阈值时 ......