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编号:11808963
下颈椎骨折脱位的处理.doc
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    下颈椎骨折脱位的处理

    周 方

    北京大学第三医院骨科 100083

    脊髓损伤的描述

    残疾:丧失日常生活能力

    截瘫:胸髓以下运动、感觉功能障碍

    四肢瘫:颈髓以下运动、感觉功能障碍

    脊髓休克:损伤平面以下感觉 , 运动与反射 ( 深浅反射 ) 全失 , 肌张力低下损。伤平面以下 出现肛门反射 , 或阴茎海绵体反射 , 或腱反射 , 是休克恢复的最早表现

    不全瘫:损伤平面以下感觉 , 运动部分丧失

    完全瘫:损伤平面以下感觉 , 运动完全丧失

    发生率

    颈椎外伤占整个脊柱外伤的 50 %以上

    所有钝性创伤的 2 %~ 6 %

    10 年近 400 例-北医三院

    十大错误

    1. 误把神经原性休克当成低血容量性休克治疗

    2. 错过早期激素治疗时机

    3. 鞍区感觉及括约肌功能未查

    4. 因做 MR 及 CT 而未能快速复位

    5.X - RAY 检查不充分,范围不够

    6. 脊髓损伤被其他脏器损伤所掩盖

    7. 漏诊其他部位的脊柱损伤

    8. 卧硬板床时间过长,翻身不及时

    9. 颅骨牵引用于颅骨骨折的病人

    10. 颅骨牵引用于牵张型损伤

    早期处理

    吸氧:面罩吸氧,浓度 40 % PaO2 100 , PaCO2 < 45

    气管插管: PaO2 / PaCO2 < 0.75

    抗休克治疗,血压> 90/60mmHg

    * 治疗错误可导致肺水肿、 ARDS!

    药物治疗 : 继发性脊髓损伤 8 ~ 72h

    1. 甲强龙:首次剂量 30mg / kg , 15 分钟

    < 3hrs,5.4mg / kg / hr × 24hrs,> 3hrs < 8hrs, 5.4mg / kg / hr × 48hrs,2.GM-1: < 72hrs, 100mg / d × 18 ~ 32d

    影像学检查

    32117 例创伤/ 740 例颈椎外伤/ 34 例漏诊/ 10 例不可逆性脊髓损害,最常见原因是 X 线 检查不充分及读片错误

    创伤病人颈椎拍片指征

    有神经损害症状及体征

    颈部疼痛

    其他部位严重外伤

    服用酒精、毒麻药品

    精神病人

    意识丧失

    影像学检查( MR)

    术前常规检查 , 可决定手术方式

    间盘或韧带损伤

    脊髓信号改变

    无骨折脱位型颈脊髓损伤

    颈胸段骨折脱位

    复位-目的

    降低手术复杂程度,稳定脊柱,防止神经损害加重,改善神经功能

    复位-时机

    脊髓完全损伤或无损伤-可以延迟复位

    不全损伤- 6 小时内复位

    最佳脊髓恢复时间-伤后 3 - 6 小时

    2 小时内复位可显著改善脊髓功能

    复位-床旁快速牵引复位

    重量 5kg + 2.5kg ×脱位节段 , 每次增加 2.5kg , 间隔半小时拍片至完全复位

    总重量一般为 20 ~ 25kg , 最多可达 65kg 或体重的 70%

    病人痛苦、恐惧

    复位时间长 , 重量大

    成功率低 23%(Rorabeck)-47%( 北医三院 )

    复位-全麻下牵引复位

    起始重量 5kg ,每次增加 2.5kg , ,间隔 5 分钟透视至完全复位

    重量 5 - 16kg

    需要麻醉、 C - arm 及神经电生理监测

    时间短、重量轻,无痛苦恐惧感

    成功率高 97 %(北医三院)

    复位后可立即施行手术

    脊柱外伤的治疗目的

    防止在检查和治疗过程中加重损伤

    迅速判断已知和潜在的脊柱损伤

    为脊髓恢复创造最佳条件

    维持脊柱力线

    减少脊柱活动度的丢失

    保持脊柱的稳定性

    创造良好的康复条件

    手术指征

    脊髓或神经根功能损害

    不稳定骨折

    不稳定评分

    前方结构损伤 2

    后方结构损伤 2

    椎体滑移≥ 3.5mm 2

    成角≥ 11 ° 2

    脊髓损伤 2

    神经根损伤 1

    椎间隙变窄 1

    * 大于 5 分 = 不稳定

    不稳定的判断

    椎体滑移≥ 3.5mm

    成角≥ 11 °

    椎体高度丢失≥ 25 %

    椎间盘损伤

    任何形式的脱位

    双侧关节突、椎板、椎弓骨折

    后方韧带结构损伤伴前方或后方骨性结构损伤

    分类-屈曲压缩型(泪滴样)骨折

    Ⅰ度:椎体前缘变钝 ......

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