总册5（儿科654-708）.doc
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参见附件(322kb)。
第二十五章 儿童保健
第一节 营养不良
【 病史采集 】
1. 入院24小时完成病历。
2. 出生史、喂养史、生长史。
3. 相关疾病史(急慢性感染、慢性代谢性疾病、长期消化功能紊乱等)，病情发生发展过程。
4. 合并症及治疗经过。
【 检 查 】
1. 入院后1小时必须完成体格检查，除常规体格检查外，应注意皮下脂肪减少部位、程度、水肿、精神状态及心肺功能。
2. 实验室检查：根据营养不良的程度，作血常规、血电解质、血糖、血清总蛋白及白蛋白等相关检查，针对原发病作相关检查及心电图、肝脏超声、X 线检查，有条件者可作血游离氨基酸、血清酶、血微量元素及各种维生素含量测定。
【 诊 断 】
1. 根据临床症状及有关实验室检查确定营养不良的类型(消瘦型、水肿型、混合型)和程度(轻、中、重)。
2. 尽力找出原发疾病。
3. 寻找可能的合并症。
【 治疗原则 】
1. 迅速纠正严重合并症：如水电解质紊乱、低血糖、严重感染等。
2. 及时处理各种原发疾病。
3. 调整饮食，合理喂养。
4. 可选用各种消化酶、蛋白同化类固醇如苯丙酸诺龙；补充各种营养素，如蛋白质、脂肪、维生素、微量元素、矿物质。
5. 病情严重、血浆蛋白过低或有严重贫血者，可输全血或血浆。
6. 病情复杂，处理困难，需请相应专科或上级医生会诊或转上级医院。
【 疗效标准 】
1. 治愈：体重增长至相应身高体重标准第三个百分位以上，各项化验检查恢复正常，各项并发症均已治愈。
2. 好转：体重增长，各项化验指标基本恢复正常，各种并发症好转。
3. 未愈：未达到上述指标者。
【 出院标准 】
凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。
( 张芳蓉 )
第二节 维生素D缺乏性手足搐搦症
【 病史采集 】
1. 入院24小时内完成病历。
2. 喂养史、疾病史。
3. 抽搐发作状态、持续时间、是否伴有喉鸣及意识障碍、有无发热等诱因。
4. 治疗经过和治疗反应。
【 检 查 】
1. 入院后15分钟必须完成体格检查，重点注意面神经征、腓反射、止血带征。
2. 实验室检查：血清钙等电解质及碱性磷酸酶。
【 诊 断 】
1. 根据发生年龄、无热、手足搐搦、喉痉挛及佝偻病体征而无其它神经系统表现，血清钙低于1.75~1.88mmol/L可诊断。
2. 本病应与其它无热惊厥的疾病如婴儿痉挛症、低血糖症、低镁惊厥、颅内出血等病鉴别。
3. 喉痉挛的患儿应与急性喉炎、先天性喉鸣鉴别。
4. 伴有发热者应注意与中枢神经系统感染鉴别。
【 治疗原则 】
首先控制惊厥或喉痉挛，然后或同时予以病因治疗。
1. 紧急处理：保持呼吸道通畅，持续抽搐者应立即选用安定或苯巴比妥等药控制惊厥，严重喉痉挛可进行气管插管。
2. 补充钙剂选用10%葡萄糖酸钙加等量10%葡萄糖液稀释后进行缓慢静脉注射或滴注，注意监测心率，如发生心动过缓，即应减慢注入速度或停止注射。
3. 及时应用维生素D制剂。
4. 病情复杂，处理困难，需请相应专科或上级医生会诊。
【 出院标准 】
临床症状消失，血钙恢复正常，病情稳定者可以出院。
( 张芳蓉 )
第三节 迟发性维生素K依赖因子缺乏症
【 病史采集 】
1. 入院 24小时内完成病历。
2. 单纯母乳喂养史、既往疾病史。
3. 病情发生、发展过程、有关诱因、并发症及治疗经过。
【 检 查 】
1. 入院后15分钟内必须完成体格检查，特别注意出血部位、程度、贫血程度和循环状态，怀疑颅内出血，应注意意识等中枢神经系统症状及体征。
2. 实验室检查：血常规、出凝血时间、凝血酶原时间检查，入院后应立即采血送检，颅内出血者根据病情可作腰穿及脑部超声和CT检查，有条件者应作凝血因子活性测定。
【 诊 断 】
1. 根椐年龄、喂养史、出血表现，结合实验室检查即可诊断。
2. 颅内出血病人应注意与颅内感染或其它原因颅内病变进行鉴别，同时应与其他出血性疾病进行鉴别。
【 治疗原则 】
1. 补充维生素k制剂。
2. 输新鲜全血。
3. 止血药物可选用止血敏、6-氨基乙酸等。
4. 处理颅内压增高、感染等并发症，有硬膜下血肿者要酌情穿剌，多次穿剌无效者再考虑手术治疗。
5. 病情复杂，处理困难，需请相应专科或上级医生会诊。
【 出院标准 】
临床症状消失，出血停止，病情稳定者可以出院。
( 张芳蓉 )
第二十六章 新生儿疾病
第一节 新生儿窒息
【 病史采集 】
1. 入院24小时内完成病历。
2. 母孕期患病史；多胎、羊水过多；胎盘、脐带异常；分娩异常及用药物均可引起胎儿和新生儿窒息。
3. 缺氧首先出现胎儿胎动增加、胎心增快，如缺氧持续，则胎心减慢、胎动减少。
【 检 查 】
1. 体格检查：娩出后在复苏的同时在1分钟内对呼吸、心率、皮肤颜色、肌张力、对刺激的反应等进行评估。
2. 血气分析。
3. 检测窒息缺氧后可引起的多脏器损害：测血糖、血钙、血钾、血钠、心肌酶谱、肾功能、摄胸部X光片、脑B超、脑CT等。
【 诊 断 】
孕期及分娩中有缺氧史，出生Apgar1分钟评4～7分为轻度窒息，0?3分为重度窒息，若生后1分钟Apgar评8?10分，而数分钟后又降到7分及以下者亦属窒息。有条件单位可做脐血PH检测以作为Apgar评分的补充。
【 治 疗 】
对宫内窘迫胎儿进行处理及监护，做好复苏的准备，由经过专业训练的专业人员进行迅速、正确、有效的复苏。
1. 立即清理呼吸道分泌物，有羊水胎粪吸入者必要时予气管插管，行气管内清理，操作在1分钟内完成，确保呼吸道通畅。
2. 建立呼吸、增加通气、保证供氧。有重度窒息需较长时间加压给氧、应用气囊面罩复苏器仍然紫绀及需气管内给药者予气管内插管，频率以40次/分为宜。
3. 建立正常循环，保证足够的心搏出量。胸外按压心脏以拇指手掌法为佳，心脏按压频率与人工呼吸频率之比为3:1。
4. 根据病情选用药物辅助复苏：肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、钠络酮、碳酸氢钠。
5. 评价、监护、保温、减少氧耗，有感染可能者用抗生素防治感染，保证营养供给。
( 文 伟 ) ......
第二十五章 儿童保健
第一节 营养不良
【 病史采集 】
1. 入院24小时完成病历。
2. 出生史、喂养史、生长史。
3. 相关疾病史(急慢性感染、慢性代谢性疾病、长期消化功能紊乱等)，病情发生发展过程。
4. 合并症及治疗经过。
【 检 查 】
1. 入院后1小时必须完成体格检查，除常规体格检查外，应注意皮下脂肪减少部位、程度、水肿、精神状态及心肺功能。
2. 实验室检查：根据营养不良的程度，作血常规、血电解质、血糖、血清总蛋白及白蛋白等相关检查，针对原发病作相关检查及心电图、肝脏超声、X 线检查，有条件者可作血游离氨基酸、血清酶、血微量元素及各种维生素含量测定。
【 诊 断 】
1. 根据临床症状及有关实验室检查确定营养不良的类型(消瘦型、水肿型、混合型)和程度(轻、中、重)。
2. 尽力找出原发疾病。
3. 寻找可能的合并症。
【 治疗原则 】
1. 迅速纠正严重合并症：如水电解质紊乱、低血糖、严重感染等。
2. 及时处理各种原发疾病。
3. 调整饮食，合理喂养。
4. 可选用各种消化酶、蛋白同化类固醇如苯丙酸诺龙；补充各种营养素，如蛋白质、脂肪、维生素、微量元素、矿物质。
5. 病情严重、血浆蛋白过低或有严重贫血者，可输全血或血浆。
6. 病情复杂，处理困难，需请相应专科或上级医生会诊或转上级医院。
【 疗效标准 】
1. 治愈：体重增长至相应身高体重标准第三个百分位以上，各项化验检查恢复正常，各项并发症均已治愈。
2. 好转：体重增长，各项化验指标基本恢复正常，各种并发症好转。
3. 未愈：未达到上述指标者。
【 出院标准 】
凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。
( 张芳蓉 )
第二节 维生素D缺乏性手足搐搦症
【 病史采集 】
1. 入院24小时内完成病历。
2. 喂养史、疾病史。
3. 抽搐发作状态、持续时间、是否伴有喉鸣及意识障碍、有无发热等诱因。
4. 治疗经过和治疗反应。
【 检 查 】
1. 入院后15分钟必须完成体格检查，重点注意面神经征、腓反射、止血带征。
2. 实验室检查：血清钙等电解质及碱性磷酸酶。
【 诊 断 】
1. 根据发生年龄、无热、手足搐搦、喉痉挛及佝偻病体征而无其它神经系统表现，血清钙低于1.75~1.88mmol/L可诊断。
2. 本病应与其它无热惊厥的疾病如婴儿痉挛症、低血糖症、低镁惊厥、颅内出血等病鉴别。
3. 喉痉挛的患儿应与急性喉炎、先天性喉鸣鉴别。
4. 伴有发热者应注意与中枢神经系统感染鉴别。
【 治疗原则 】
首先控制惊厥或喉痉挛，然后或同时予以病因治疗。
1. 紧急处理：保持呼吸道通畅，持续抽搐者应立即选用安定或苯巴比妥等药控制惊厥，严重喉痉挛可进行气管插管。
2. 补充钙剂选用10%葡萄糖酸钙加等量10%葡萄糖液稀释后进行缓慢静脉注射或滴注，注意监测心率，如发生心动过缓，即应减慢注入速度或停止注射。
3. 及时应用维生素D制剂。
4. 病情复杂，处理困难，需请相应专科或上级医生会诊。
【 出院标准 】
临床症状消失，血钙恢复正常，病情稳定者可以出院。
( 张芳蓉 )
第三节 迟发性维生素K依赖因子缺乏症
【 病史采集 】
1. 入院 24小时内完成病历。
2. 单纯母乳喂养史、既往疾病史。
3. 病情发生、发展过程、有关诱因、并发症及治疗经过。
【 检 查 】
1. 入院后15分钟内必须完成体格检查，特别注意出血部位、程度、贫血程度和循环状态，怀疑颅内出血，应注意意识等中枢神经系统症状及体征。
2. 实验室检查：血常规、出凝血时间、凝血酶原时间检查，入院后应立即采血送检，颅内出血者根据病情可作腰穿及脑部超声和CT检查，有条件者应作凝血因子活性测定。
【 诊 断 】
1. 根椐年龄、喂养史、出血表现，结合实验室检查即可诊断。
2. 颅内出血病人应注意与颅内感染或其它原因颅内病变进行鉴别，同时应与其他出血性疾病进行鉴别。
【 治疗原则 】
1. 补充维生素k制剂。
2. 输新鲜全血。
3. 止血药物可选用止血敏、6-氨基乙酸等。
4. 处理颅内压增高、感染等并发症，有硬膜下血肿者要酌情穿剌，多次穿剌无效者再考虑手术治疗。
5. 病情复杂，处理困难，需请相应专科或上级医生会诊。
【 出院标准 】
临床症状消失，出血停止，病情稳定者可以出院。
( 张芳蓉 )
第二十六章 新生儿疾病
第一节 新生儿窒息
【 病史采集 】
1. 入院24小时内完成病历。
2. 母孕期患病史；多胎、羊水过多；胎盘、脐带异常；分娩异常及用药物均可引起胎儿和新生儿窒息。
3. 缺氧首先出现胎儿胎动增加、胎心增快，如缺氧持续，则胎心减慢、胎动减少。
【 检 查 】
1. 体格检查：娩出后在复苏的同时在1分钟内对呼吸、心率、皮肤颜色、肌张力、对刺激的反应等进行评估。
2. 血气分析。
3. 检测窒息缺氧后可引起的多脏器损害：测血糖、血钙、血钾、血钠、心肌酶谱、肾功能、摄胸部X光片、脑B超、脑CT等。
【 诊 断 】
孕期及分娩中有缺氧史，出生Apgar1分钟评4～7分为轻度窒息，0?3分为重度窒息，若生后1分钟Apgar评8?10分，而数分钟后又降到7分及以下者亦属窒息。有条件单位可做脐血PH检测以作为Apgar评分的补充。
【 治 疗 】
对宫内窘迫胎儿进行处理及监护，做好复苏的准备，由经过专业训练的专业人员进行迅速、正确、有效的复苏。
1. 立即清理呼吸道分泌物，有羊水胎粪吸入者必要时予气管插管，行气管内清理，操作在1分钟内完成，确保呼吸道通畅。
2. 建立呼吸、增加通气、保证供氧。有重度窒息需较长时间加压给氧、应用气囊面罩复苏器仍然紫绀及需气管内给药者予气管内插管，频率以40次/分为宜。
3. 建立正常循环，保证足够的心搏出量。胸外按压心脏以拇指手掌法为佳，心脏按压频率与人工呼吸频率之比为3:1。
4. 根据病情选用药物辅助复苏：肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、钠络酮、碳酸氢钠。
5. 评价、监护、保温、减少氧耗，有感染可能者用抗生素防治感染，保证营养供给。
( 文 伟 ) ......
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