总册3（外科525-553）.doc
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参见附件(349kb)。
第十八章 神经外科疾病
第一节 中枢神经系统损伤
急性闭合性颅脑损伤
【 病史采集 】
1.外伤情况：确定外力作用方向及部位，受伤日期、时间及造成外伤的因素。
2.伤后意识状态：伤后昏迷及时间长短，是否逐渐加重或好转，有无再昏迷史，中间清醒期的时间，有无逆行性遗忘。
3.有无抽搐、瘫痪等神经系统症状。
4.五官有无出血，有无脑脊液漏。
5.伤后的治疗及处理。
6.既往有无高血压、癫痫、酒癖、精神病、外伤及偏头痛等病史。
7.询问病史及体检完毕后，采用通用的GCS评分标准评分(开颅者以术前状态为准)。
【 体格检查 】
1.一般检查：有无休克，生命体征变化，呼吸道是否通畅，是否有内脏、四肢及脊柱等合并伤。
2. 头部损伤情况：五官有无出血及脑脊液漏，有无开放性损伤及颅骨凹陷性骨折等。
3. 神经系统检查：意识状况，瞳孔大小，有无偏瘫、失语。若病情严重，可只做简单检查，以后再补充。
【 辅助检查 】
应视病情轻重而定。危重患者应以抢救为主，突出重点，只做必要的检查，勿因求全或不当而贻误治疗。
1. 头颅平片：确定有无颅骨骨折及其类型，有无颅内积气和异物，必要时加摄切线位片及汤氏位片。
2. 头颅CT检查：确定脑伤的病理性质、范围和程度，明确颅内血肿的部位和大小，连续CT扫描可动态地观察脑伤的发展与转归；确定副鼻窦等含气结构有无骨折、积气和积血。
3. 腰椎穿刺：疑有中枢神经系统感染或有必要鉴别是脑震荡抑或脑挫裂伤时，腰穿有重要意义。
4. 颅脑超声检查：A型超声波检查出现中线波移位和病理波有助于诊断颅内血肿和判断脑挫裂伤致脑水肿的程度，便于动态观察病情。疑有腹腔脏器损伤，应做B型超声波检查。
【 诊 断 】
1.轻型(单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折)
(1) 昏迷0～30分钟。
(2) 仅有轻度头昏、头痛等自觉症状。
(3) 神经系统和脑脊液检查无明显改变。
2.中型(轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者)
(1) 昏迷在12小时以内。
(2) 有轻度神经系统阳性体征。
(3) 体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。
3.重型(广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿)
(1) 深昏迷，昏迷在12小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷。
(2) 有明显神经系统阳性体征。
(3) 体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。
4.特重型(重型中更急更重者)
(1) 脑原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等。
(2) 已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。
5.按格拉斯哥昏迷分级(Glasgow Coma Scale, GCS) 和伤后原发性昏迷时间的长短，标示伤情的程度：
(1) 轻型：13～15分，伤后昏迷在30分钟以内。
(2) 中型：9～12分，伤后昏迷时间为30分钟至6小时。
(3) 重型：3～8分，伤后昏迷在6小时以上或伤后24小时内意识恶化，再次昏迷6小时以上者。
(4) 特重型：3～5分，重型中更急更重者。
格拉斯哥昏迷分级评分表(GCS)
自动 4
闻声后 3
睁眼(E) 刺痛后 2 应 答(V)
无 1
切题 5
不切题 4
杂乱 3 运 动(M)
单音节 2
无 1遵嘱 6
定位 5
逃避 4
屈曲 3
伸直 2
无 1
【治疗原则 】
1.严密观测生命体征及神经系统体征变化，必要时行颅内压监测，以动态了解病情演变过程，及时处理。
2.脑震荡和轻症脑挫伤应适当卧床休息，给予精神鼓励，清除思想顾虑，对症治疗，观察数日，注意继发性颅内病变。
3.维持充分营养，保持水和电解质平衡，合理应用神经营养药物。
4.防治肺部感染，保持呼吸道通畅，防止窒息。及时气管切开，改善脑乏氧，减轻脑水肿。
5.防治泌尿系统感染。防治应激性溃疡所致的消化道出血。
6.合理应用抗生素，防治二重感染。
7.降低颅内高压，应用甘露醇、白蛋白、激素、干血浆等药物。
8.施行亚低温脑保护治疗(详见重症颅脑损伤亚低温脑保护治疗)。
9.开颅手术指征：
(1) 广泛脑挫裂伤，继发性脑水肿严重，虽经脱水等治疗仍无好转，甚至出现脑疝者。
(2) 颅内血肿逐渐增大，可能导致病情加重或已症状恶化者。
(3) 颅内血肿致脑受压引起意识障碍或神经系统功能障碍者。
(4) 颅内血肿清除后，症状曾一度好转，复又恶化，出现脑疝，应行去骨瓣减压术或双侧减压术。
(5) 额底和颞极挫裂伤行大骨瓣减压术后，仍有严重局部脑膨胀者，可行额极颞极切除。
【 治疗结果 】
按伤后半年至一年病人恢复情况分级，即格拉斯哥结果分级(Glasgow Outcome Scale, GOS) ，可分五级：
Ⅰ：死亡。
Ⅱ：植物生存，长期昏迷，呈去皮质或去脑强直状态。
Ⅲ：重残，需他人照顾。
Ⅳ：中残，生活能自理。
Ⅴ：良好，成人能工作、学习。
【 疗效标准 】
1.治愈：神志清楚，生活基本自理或经过一段时间休养后有可能自理及工作，相当于GOSⅤ级。
2.好转：神志较术前好转，遗有部分神经系统损害体征(失语、肢瘫等)，或危重病人经治疗后病情稳定，脱离危险者，相当于GOSⅢ～Ⅳ级。
3.未愈：长期昏迷或植物生存状态，相当于GOSⅡ级。
【 出院标准 】
达到治愈或好转标准，或神经系统损害体征经治疗无进一步好转但病情稳定者。
( 陈耕野 李维平 )
急性开放性颅脑损伤
【 病史采集 】
1.外伤情况：确定受伤机理、暴力类型、受伤时间和部位。
2.伤后意识状态和症状：昏迷时间及转归，有无失语、偏瘫、癫痫、运动或/和感觉障碍以及大小便失禁等。
3.头面部创口情况：伤口有无流血、脑组织外溢和脑脊液外漏；口鼻腔和外耳道有无流血和脑脊液外漏；是否合并有颅神经损害表现，如失明、失嗅、失聪、眼球运动障碍和面瘫等。
4.伤后治疗及效果。
5.有无颅内继发感染征象。
6.既往有无高血压、癫痫等病史。
【 体格检查 】
1.一般检查：有无休克、呼吸道受阻和生命体征变化；有无合并胸腹部损伤及脊柱四肢骨折等合并伤。
2.创口情况：伤口部位、形态和大小；颅骨骨折类型和凹陷深度；硬脑膜和脑损伤程度 ......
第十八章 神经外科疾病
第一节 中枢神经系统损伤
急性闭合性颅脑损伤
【 病史采集 】
1.外伤情况：确定外力作用方向及部位，受伤日期、时间及造成外伤的因素。
2.伤后意识状态：伤后昏迷及时间长短，是否逐渐加重或好转，有无再昏迷史，中间清醒期的时间，有无逆行性遗忘。
3.有无抽搐、瘫痪等神经系统症状。
4.五官有无出血，有无脑脊液漏。
5.伤后的治疗及处理。
6.既往有无高血压、癫痫、酒癖、精神病、外伤及偏头痛等病史。
7.询问病史及体检完毕后，采用通用的GCS评分标准评分(开颅者以术前状态为准)。
【 体格检查 】
1.一般检查：有无休克，生命体征变化，呼吸道是否通畅，是否有内脏、四肢及脊柱等合并伤。
2. 头部损伤情况：五官有无出血及脑脊液漏，有无开放性损伤及颅骨凹陷性骨折等。
3. 神经系统检查：意识状况，瞳孔大小，有无偏瘫、失语。若病情严重，可只做简单检查，以后再补充。
【 辅助检查 】
应视病情轻重而定。危重患者应以抢救为主，突出重点，只做必要的检查，勿因求全或不当而贻误治疗。
1. 头颅平片：确定有无颅骨骨折及其类型，有无颅内积气和异物，必要时加摄切线位片及汤氏位片。
2. 头颅CT检查：确定脑伤的病理性质、范围和程度，明确颅内血肿的部位和大小，连续CT扫描可动态地观察脑伤的发展与转归；确定副鼻窦等含气结构有无骨折、积气和积血。
3. 腰椎穿刺：疑有中枢神经系统感染或有必要鉴别是脑震荡抑或脑挫裂伤时，腰穿有重要意义。
4. 颅脑超声检查：A型超声波检查出现中线波移位和病理波有助于诊断颅内血肿和判断脑挫裂伤致脑水肿的程度，便于动态观察病情。疑有腹腔脏器损伤，应做B型超声波检查。
【 诊 断 】
1.轻型(单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折)
(1) 昏迷0～30分钟。
(2) 仅有轻度头昏、头痛等自觉症状。
(3) 神经系统和脑脊液检查无明显改变。
2.中型(轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者)
(1) 昏迷在12小时以内。
(2) 有轻度神经系统阳性体征。
(3) 体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。
3.重型(广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿)
(1) 深昏迷，昏迷在12小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷。
(2) 有明显神经系统阳性体征。
(3) 体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。
4.特重型(重型中更急更重者)
(1) 脑原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等。
(2) 已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。
5.按格拉斯哥昏迷分级(Glasgow Coma Scale, GCS) 和伤后原发性昏迷时间的长短，标示伤情的程度：
(1) 轻型：13～15分，伤后昏迷在30分钟以内。
(2) 中型：9～12分，伤后昏迷时间为30分钟至6小时。
(3) 重型：3～8分，伤后昏迷在6小时以上或伤后24小时内意识恶化，再次昏迷6小时以上者。
(4) 特重型：3～5分，重型中更急更重者。
格拉斯哥昏迷分级评分表(GCS)
自动 4
闻声后 3
睁眼(E) 刺痛后 2 应 答(V)
无 1
切题 5
不切题 4
杂乱 3 运 动(M)
单音节 2
无 1遵嘱 6
定位 5
逃避 4
屈曲 3
伸直 2
无 1
【治疗原则 】
1.严密观测生命体征及神经系统体征变化，必要时行颅内压监测，以动态了解病情演变过程，及时处理。
2.脑震荡和轻症脑挫伤应适当卧床休息，给予精神鼓励，清除思想顾虑，对症治疗，观察数日，注意继发性颅内病变。
3.维持充分营养，保持水和电解质平衡，合理应用神经营养药物。
4.防治肺部感染，保持呼吸道通畅，防止窒息。及时气管切开，改善脑乏氧，减轻脑水肿。
5.防治泌尿系统感染。防治应激性溃疡所致的消化道出血。
6.合理应用抗生素，防治二重感染。
7.降低颅内高压，应用甘露醇、白蛋白、激素、干血浆等药物。
8.施行亚低温脑保护治疗(详见重症颅脑损伤亚低温脑保护治疗)。
9.开颅手术指征：
(1) 广泛脑挫裂伤，继发性脑水肿严重，虽经脱水等治疗仍无好转，甚至出现脑疝者。
(2) 颅内血肿逐渐增大，可能导致病情加重或已症状恶化者。
(3) 颅内血肿致脑受压引起意识障碍或神经系统功能障碍者。
(4) 颅内血肿清除后，症状曾一度好转，复又恶化，出现脑疝，应行去骨瓣减压术或双侧减压术。
(5) 额底和颞极挫裂伤行大骨瓣减压术后，仍有严重局部脑膨胀者，可行额极颞极切除。
【 治疗结果 】
按伤后半年至一年病人恢复情况分级，即格拉斯哥结果分级(Glasgow Outcome Scale, GOS) ，可分五级：
Ⅰ：死亡。
Ⅱ：植物生存，长期昏迷，呈去皮质或去脑强直状态。
Ⅲ：重残，需他人照顾。
Ⅳ：中残，生活能自理。
Ⅴ：良好，成人能工作、学习。
【 疗效标准 】
1.治愈：神志清楚，生活基本自理或经过一段时间休养后有可能自理及工作，相当于GOSⅤ级。
2.好转：神志较术前好转，遗有部分神经系统损害体征(失语、肢瘫等)，或危重病人经治疗后病情稳定，脱离危险者，相当于GOSⅢ～Ⅳ级。
3.未愈：长期昏迷或植物生存状态，相当于GOSⅡ级。
【 出院标准 】
达到治愈或好转标准，或神经系统损害体征经治疗无进一步好转但病情稳定者。
( 陈耕野 李维平 )
急性开放性颅脑损伤
【 病史采集 】
1.外伤情况：确定受伤机理、暴力类型、受伤时间和部位。
2.伤后意识状态和症状：昏迷时间及转归，有无失语、偏瘫、癫痫、运动或/和感觉障碍以及大小便失禁等。
3.头面部创口情况：伤口有无流血、脑组织外溢和脑脊液外漏；口鼻腔和外耳道有无流血和脑脊液外漏；是否合并有颅神经损害表现，如失明、失嗅、失聪、眼球运动障碍和面瘫等。
4.伤后治疗及效果。
5.有无颅内继发感染征象。
6.既往有无高血压、癫痫等病史。
【 体格检查 】
1.一般检查：有无休克、呼吸道受阻和生命体征变化；有无合并胸腹部损伤及脊柱四肢骨折等合并伤。
2.创口情况：伤口部位、形态和大小；颅骨骨折类型和凹陷深度；硬脑膜和脑损伤程度 ......
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